Problemy alkoholowe w praktyce
lekarza rodzinnego
Bohdan T. Woronowicz
z Ośrodka Terapii Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Kierownik Ośrodka: dr med. Bohdan T. Woronowicz
ALCOHOL PROBLEMS IN A FAMILY PHYSICIANS PRACTICE
Summary
The incidence of pathology associated with alcoholism in the general population is approximately 12%, but among patients it is
much higher. In hospitals, the pathology associated with alcoholism is 42% for men and 35% for women. Approximately 20%
of patients in medical centers that do not specialize in alcoholism treatments are considered to be drinking at a level referred
to as  hazardous (risky) or  harmful (dangerous). Unfortunately, the family physicians too often ignore the drinking pro-
blems of their patients, until the drinking adversely affects their health or they become addicted.
The goal of this article is to disseminate practical knowledge on the subject of problems associated with alcoholism found in
family practices, and also to give guidelines to the family physicians in dealing with people suspected of having problems asso-
ciated with alcoholism.
The most common psychological problems and disturbances due to alcohol consumption are according to ICD-10: acute alco-
hol intoxication, harmful use, alcohol dependence syndrome, withdrawal state and delirium tremens. Very useful in limiting
alcohol consumption as well as making decision treatments is an action called short intervention, whose goal is to minimize
alcohol drinking by a person who is not addicted or to lead a person that is addicted to make a decision to start treatment. The
need for the intervention may be prescribed by the internist (family physician) based on the finding of a change of the health
status of the patient.
Since defensive mechanisms make it difficult or even impossible for an addicted person to realistically assess the or identify a
problem, the decision to start treatment is usually initiated because of the health of the patient, reactions by loved ones, pressu-
re by the employer or well done intervention. Most centers that specialize in Alcoholism treatments suggest directed actions to
improve physical and psychological health, to limit consumption of alcohol (very often total abstention), and to help in making
changes in the way they think, react etc, which will help them to acquire the ability to function without alcohol. Pharmaceuti-
cals, according to scientists and doctors, can only be a support in addiction psychotherapy to lengthen the time of abstinence.
A very popular approach to treatment of alcohol dependency in the world as well as in Poland is the so-called Minnesota
Model. This model treats alcohol dependency as a disease. This is significantly different from other disturbances or psychologi-
cal diseases, and at the same time it is primary, chronic, deadly and what is very important beyond the patient s control, since
its existence is determined by different elements (polyetiology). The crucial element of ambulatory and non-ambulatory addic-
tion psychotherapy programs is the participation of patients in AA and their loved onces in family group meetings of Al-Anon
and Alateen.
Key words:
WPROWADZENIE
na jest na studiach medycznych w sposób marginalny.
Rozpowszechnienie problemów związanych z alko- Celem artykułu jest więc przybliżenie praktycznej wiedzy
holem w populacji ogólnej wynosi ok. 12%, natomiast w na temat problemów alkoholowych spotykanych w ga-
populacji pacjentów jest ono wyższe (4). W warunkach binecie lekarskim oraz udzielenie wskazówek na temat
szpitalnych, problemy alkoholowe występują u 42% męż- postępowania z osobami, u których podejrzewa się obec-
czyzn i 35% kobiet (30). W niektórych oddziałach osoby, ność problemu alkoholowego.
których problemy zdrowotne mają związek z piciem al- Wzmianki na temat niekorzystnego wpływu alkoholu
koholu, stanowią niekiedy nawet ponad 50% hospitali- na organizm człowieka spotykamy już w starożytnych
zowanych. Problemy zdrowotne będące następstwem przekazach takich jak Biblia czy pisma Seneki (29). Sło-
wo alkoholizm ma jednak dość krótką historię, bowiem
szkodliwego picia alkoholu 3-4 razy częściej dotyczą
użyte zostało po raz pierwszy dopiero w 1849 r. przez
mężczyzn niż kobiet.
W rozmowach ze swoimi pacjentami lekarze, bez szwedzkiego psychiatrę Magnusa Hussa. Znaczący
względu na specjalność, bardzo rzadko poruszają kwe- wpływ na dzisiejsze spojrzenie na alkoholizm wywarły
stię picia alkoholu, chociaż stosunkowo często udziela- poglądy E. Jellinka. W oparciu o przeprowadzone przez
ją porad osobom pijącym w sposób szkodliwy dla zdro- siebie, w latach pięćdziesiątych, badania, opublikował
wia oraz osobom uzależnionym od alkoholu. Wynika to książkę  Koncepcja alkoholizmu jako choroby i stwier-
głównie z braku odpowiedniego przygotowania, bowiem dził, że  alkoholizm przewlekły to każde używanie napo-
problematyka alkoholizmu i innych uzależnień traktowa- jów alkoholowych, które powoduje szkodę dla osoby pi-
16
Problemy alkoholowe w praktyce lekarza rodzinnego
jącej, społeczeństwa lub obojga . Zwrócił także uwagę ganizmu (pozytywnego wzmocnienia) wg Skinnera i w
na fakt, że alkoholizm powstaje na skutek nałożenia się efekcie może doprowadzić do uzależnienia.
na siebie czynników biologicznych, psychologicznych i Czynniki duchowe  duchowość, której nie należy
społecznych. Wydzielił w alkoholizmie cztery fazy cho- mylić z religijnością, można traktować jako sferę życia,
roby, a sam alkoholizm podzielił na 5 postaci, oznacza- która wiąże się z jakością zaangażowania w sprawy, rze-
jąc je kolejnymi literami alfabetu greckiego (25). czy czy ludzi, którzy zajmują najważniejsze miejsce w
Ponieważ przez wiele lat definicje alkoholizmu nie były naszym życiu. Odzwierciedla ona kierunek zaangażowa-
oparte na jednolitych kryteriach, w latach 70., eksperci nia emocjonalnego i charakter związków z czymś lub
Światowej Organizacji Zdrowia, podjęli pracę nad ujed- kimś najważniejszym, dotyczy wartości, celu i sensu ży-
noliceniem kryteriów rozpoznawczych alkoholizmu oraz cia, decyduje o chęci życia. Zdaniem ks. prof. J. Tisch-
nad wyraz
nym odgraniczeniem go od grupy zjawisk wią- nera kluczem do duchowości jest wolność, a sama du-
żących się z używaniem alkoholu w ogóle. W roku 1978 chowość przejawia się w sztuce, w kulturze, w pewnej
odstąpiono od medycznej koncepcji choroby (ang. di- niezależności sądów, w sposobie podejścia do świata a
sease) na rzecz koncepcji, uwarunkowanego wieloczyn- także w stosunku do samego siebie. Alkoholizm jest cho-
nikowo zaburzenia (ang. disorder). Do IX Rewizji Mię- robą duchową, bowiem w miarę jej rozwoju, alkohol sta-
dzynarodowej Klasyfikacji Chorób Urazów i Przyczyn je się czymś wyjątkowo ważnym w życiu, ośrodkiem
Zgonów wprowadzono termin  zespół uzależnienia od szczególnej uwagi i obiektem relacji. Przy pomocy alko-
alkoholu , w miejsce stosowanych dotychczas określeń holu podejmowane są bowiem próby opanowania lęku
takich jak alkoholizm nałogowy czy alkoholizm przewle- egzystencjalnego, zaspokojenia potrzeby odczuwania
kły. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia zapropono- przyjaz
ni i ufności, potrzeby odczuwania znaczenia, celu,
wali jednocześnie, aby uzależnienie od alkoholu rozpa- sensu i wartości życia. Niektórym osobom alkohol po-
trywać w tych samych kategoriach co inne uzależnienia, zornie pomaga wypełnić pustkę życia. Nie zauważają
natomiast szeroko rozumiane pojęcie  alkoholizm za- natomiast, że wypiera on jednocześnie coraz więcej rze-
stąpić terminami -  problemy alkoholowe lub  stany czy wartościowych, uniemożliwia urzeczywistnienie po-
ograniczonej sprawności spowodowanej alkoholem . Te siadanych talentów i zdolności, a tym samym pogłębia
ostatnie terminy zastąpione zostały w X wersji Między- istniejącą już pustkę. Chwilowe poczucie siły, jedności,
narodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów przyjaz
ni czy wspólnoty zanika prawie natychmiast z
Zdrowotnych określeniem  picie szkodliwe (44). chwilą, kiedy alkohol przestaje działać. Pojawia się na-
Zgodnie ze współczesną wiedzą na formowanie się tomiast coraz większe osamotnienie od którego pozor-
zarówno uzależnienia od alkoholu jak i od innych sub- ną ucieczką jest kolejna porcja alkoholu (50).
stancji psychoaktywnych wpływają czynniki biologiczne Czynniki społeczne  związane są m.in. ze środowi-
(biochemiczne), psychologiczne, duchowe i społeczne. skiem rodzinnym, obyczajowością i postawami społecz-
Przyjrzyjmy się więc nieco bliżej tym czynnikom. nymi wobec picia alkoholu, dostępnością napojów alko-
Czynniki biologiczne  są one dziedziczne i dotyczą holowych (ceny, gęstość punktów sprzedaży i godziny
biologicznego podłoża warunkującego reakcję organi- ich otwarcia, zawartość alkoholu w napojach), a także z
zmu na spożycie alkoholu. W procesie tym ważną rolę obecnością różnorodnych problemów (rodzinnych, za-
odgrywa m.in. aktywność dehydrogenaz  alkoholowej i wodowych, prawnych, materialnych, zdrowotnych itp.).
aldehydowej (14).
PO CZYM POZNAĆ, ŻE PROBLEMY PACJENTA MAJ

Czynniki psychologiczne  mają ścisły związek z
ZWI
ZEK Z ALKOHOLEM?
wrodzonymi i nabytymi cechami temperamentu1 (42).
Cechy te warunkują zwiększone zapotrzebowanie orga- Pomocne w ocenie stanu pacjenta może okazać się
nizmu na stany pobudzenia czy przeżywania przyjem- zwrócenie uwagi na określone i dość charakterystyczne
ności, albo też odpowiedzialne są za skłonność do prze- fakty i zachowania, zlecenie niektórych badań laborato-
żywania stanów nieprzyjemnych (uczucia dyskomfortu). ryjnych oraz przeprowadzenie testów przesiewowych.
Niektórym osobom alkohol ułatwia osiągnięcie przyjem- W wyglądzie ogólnym powinna zwrócić uwagę
ności i zadowolenia, innym daje ulgę w cierpieniu czy obrzmiała twarz, czasami z rozszerzeniami naczyń skór-
też pozwala na uniknięcie stanów napięcia, niepokoju, nych i pajączkami, przekrwione spojówki i załzawione
lęku, poczucia małej wartości, poczucia winy, smutku itp. oczy, niejednokrotnie bardzo charakterystyczny tremor
Korzystanie  z pomocy alkoholu jest powtarzane zgod- (drżenie rąk, a niekiedy całego ciała). Jednocześnie na-
nie z zasadą utrwalania zachowań korzystnych dla or- leży być wyczulonym na sytuacje, kiedy pacjent przy-
chodzi na kolejne wizyty rozdrażniony i podenerwowa-
ny, a kiedy rozmowa schodzi na temat picia alkoholu
przyjmuje postawę obronną i bardzo niechętnie udziela
1
Temperament to ogół biologicznych i psychicznych czyn-
informacji na ten temat, starając się jednocześnie baga-
ników współtworzących osobowość, podłoże biotypologicz-
telizować lub zataić niekorzystne dla siebie fakty. Pod-
ne służące za podstawę charakteru; typowy dla danej jed-
czas takiej rozmowy dość łatwo możemy zaobserwować
nostki zespół, względnie stałych cech zachowania i proce-
sów psychicznych, uwarunkowanych głównie przez jej wła- unikanie wzroku, pojawianie się rumieńca na twarzy, od-
ściwości biologiczne a przejawiających się w różnych for- wracanie głowy, nerwowe ruchy czy zmianę rytmu od-
mach działania.
dychania.
17
Bohdan T. Woronowicz
Należy zdawać sobie sprawę z tego, że osoby, które żywania alkoholu należy wiedzieć, że utrzymuje się on
same zauważyły, że piją zbyt wiele mogą poczuć się do- w normie w przypadkach epizodów nadużywania alko-
tknięte pytaniami bardziej szczegółowymi bądz
podda- holu trwających krócej niż dwa tygodnie, natomiast u nie-
jącymi w wątpliwość ich punkt widzenia. Brak lub nie- alkoholików  dawka powodująca intoksykację nie daje
pełną świadomość istnienia problemu alkoholowego na ogól podwyższenia poziomu GGT we krwi. Spotyka-
należy traktować jako jeden z objawów choroby, a nie ne są osoby, u których picie alkoholu nie powoduje wzro-
jako wyraz złej woli pacjenta i dlatego pytania należy za- stu poziomu GGT. Poziom GGT obniża się u prawie
dawać w sposób ostrożny ale jednocześnie bardzo kon- wszystkich alkoholików już po tygodniowym okresie abs-
kretny. Należy liczyć się z tendencją pacjenta do  prze- tynencji, ale może utrzymywać się nawet przez miesiąc.
skakiwania na inny temat. U osób z uszkodzoną wątrobą poziom GGT może pod-
Bardzo często osoby z problemem alkoholowym skar- nieść się już po jednorazowym użyciu alkoholu.
żą się na osłabienie i nadmierną męczliwość oraz prze- Pomocny w identyfikowaniu osób z problemem alko-
wlekłe bóle głowy (często związane z nadciśnieniem). holowym może być także czteropytaniowy test przesie-
Równie często korzystają z pomocy lekarza z powodu wowy CAGE (8). Jest on bardzo wygodny, bowiem jego
infekcji górnych dróg oddechowych, a także nie obser- wypełnienie zajmuje tylko około 1 minuty, jednak jego
wuje się u nich wyraz
niejszej poprawy w leczeniu takich czułość jest zbyt mała do jednoznacznego postawienia
chorób jak np. nadciśnienie tętnicze czy zapalenie trzust- diagnozy uzależnienia. Dla celów diagnostycznych po-
ki. Często zgłaszają trudne do zdiagnozowania dolegli- winien on być uzupełniany badaniem fizykalnym oraz
wości takie jak np.: bóle w jamie brzusznej i klatce pier- pytaniami dotyczącymi problemów z kontrolowaniem ilo-
siowej czy też zaburzenia żołądkowo-jelitowe (utrata ape- ści czy częstotliwości picia, zjawiska tolerancji oraz ewen-
tytu, nudności, wymioty, biegunki), a u kobiet zaburze- tualnego występowania objawów abstynencyjnych po
nia miesiączkowania i bóle miednicy. Niejednokrotnie odstawieniu alkoholu. Pytania testu CAGE:
zgłaszają także inne nietypowe dolegliwości takie jak: 1. Czy zdarzały się w Pani/na życiu takie okresy, kie-
zaburzenia snu (skargi na bezsenność lub trudności z dy odczuwała Pani konieczność ograniczenia swojego
zaśnięciem), zaburzenia pamięci,  depresję lub  przy- picia?
gnębienie , myśli  S , przewlekłe bóle w jamie brzusz- 2. Czy zdarzało się, że różne osoby z Pani/na otoczenia
nej, przebyte napady drgawkowe (najczęściej są to denerwowały Panią/na uwagami na temat Pani/na picia?
drgawkowe napady abstynencyjne) czy zaburzenia czu- 3. Czy zdarzało się, że odczuwał/ Pan/ni wyrzuty su-
cia i siły mięśniowej (objawy polineuropatii alkoholowej). mienia lub wstyd z powodu swojego picia?
W badaniu fizykalnym  za obecnością problemu al- 4. Czy zdarzało się Pani/nu, że rano po przebudzeniu
koholowego może przemawiać zapach przetrawionego pierwszą rzeczą było wypicie alkoholu dla uspokojenia
(a niekiedy nawet świeżego) alkoholu, zły stan higienicz- lub  postawienia siebie na nogi ?
ny jamy ustnej, rozpulchnione dziąsła, ciepła i wilgotna Bardzo przydatny w diagnozowaniu jest również test
skóra, blizny i sińce, czasami trądzik, powiększona i bo- AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test), który
lesna na ucisk wątroba, przyspieszone tętno, zaburze- ocenia picie alkoholu i związane z tym problemy w okre-
nia rytmu serca, podwyższone ciśnienie krwi, mniej lub sie ostatnich 12 miesięcy. Test został zaprojektowany do
bardziej nasilone objawy zapalenia wielonerwowego oraz wykrywania wczesnych stadiów problemów alkoholowych,
niedożywienie (spowodowane zarówno nieprawidłową w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, na podsta-
dietą jak i zaburzeniami wchłaniania). wie wyników wielokulturowego badania przeprowadzone-
W badaniach laboratoryjnych  za istnieniem proble- go przez Światową Organizację Zdrowia (3, 43).
mu alkoholowego mogą przemawiać: podwyższone war- Światowa Organizacja Zdrowia traktuje uzależnienie
tości diastazy i transaminaz, nieprawidłowe wartości prób jako stan psychiczny i fizyczny wynikający ze współdzia-
wątrobowych, objawy łagodnej cukrzycy z cukromo- łania żywego organizmu i środka (w tym przypadku al-
czem, zaburzenia elektrolitowe (np. niski poziom pota- koholu), który charakteryzuje się występowaniem zmian
su). Bardziej specjalistyczne badania (a wśród nich tzw. w zachowaniu i innymi następstwami, w tym zawsze przy-
biologiczne markery nadmiernego spożywania alkoho- musem (nieodpartą chęcią) ciągłego lub okresowego
lu) mogą wykazać: podwyższone wartości gamma-glu- używania tego środka, aby doświadczyć psychicznych
tamylo-transferazy (GGT), cholesterolu lipoprotein wyso- efektów jego działania lub aby uniknąć objawów wyni-
kiej gęstości w surowicy krwi (HDL), transferyny C, wskaz
- kających z jego braku (złego samopoczucia, dyskom-
nika kwas alfaamino-n-masłowy/leucyna w surowicy krwi, fortu); zmiana tolerancji może ale nie musi towarzyszyć
wzrost aktywności beta-heksozoamindazy po spożyciu temu zjawisku; człowiek może uzależnić się równolegle
alkoholu, anemię makrocytarną (zmniejszenie liczby krwi- od różnych środków (48).
nek czerwonych przy jednoczesnym wzroście ich śred- Zależność psychiczna polega na potrzebie częste-
niej objętości), podwyższony poziom immunoglobulin A go lub stałego przyjmowania środka celem powtórzenia
w osoczu, obniżoną aktywność płytkowej monoamino- poprzednich przeżyć związanych z jego przyjęciem. Za-
oksydazy (MAO) u osób uzależnionych od alkoholu czy leżność fizyczna jest stanem biologicznej adaptacji wo-
też obniżone stężenie aminokwasów rozgałęzionych. bec środka, bez którego organizm nie jest w stanie pra-
Ponieważ poziom GGT jest dość czułym i bardzo często widłowo funkcjonować, natomiast zaprzestanie lub ogra-
stosowanym wskaz
nikiem w ocenie nadmiernego spo- niczenie picia pociąga za sobą występowanie zaburzeń
18
Problemy alkoholowe w praktyce lekarza rodzinnego
czynności organizmu określanych mianem zespołu od- nowych informacji, natomiast obserwowane często u
stawienia (zespołu abstynencyjnego). Tolerancja jest to osób intensywnie pijących łagodne deficyty uwagi i pa-
stan, w którym przyjmowanie tej samej ilości środka po- mięci mogą stopniowo ustępować w przypadku utrzy-
woduje coraz słabszą reakcję, a dla uzyskania tego sa- mywania abstynencji (11). Bardzo częste, a jednocze-
mego efektu konieczne jest zwiększenie ilości tego środ- śnie bagatelizowane przez lekarzy, są dolegliwości wy-
ka. nikające z alkoholowego zapalenia wielonerwowego (po-
Obowiązująca obecnie X wersja Międzynarodowej lineuropatii). Coraz więcej badań wykazuje silne powią-
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot- zanie nowotworów jamy ustnej, gardła i przełyku z piciem
nych proponuje używanie terminu  uzależnienie od sub- alkoholu (31). Już dawno zaobserwowano też, że u al-
stancji psychoaktywnych. Wyróżnia ona zaburzenia spo- koholików powszechne są problemy stomatologiczne
wodowane używaniem: alkoholu, opioidów, przetworów tzn. braki w uzębieniu oraz obecność zębów nie nadają-
konopi indyjskich (haszysz, marihuana), substancji uspo- cych się do leczenia (26).
kajających i nasennych (np. barbiturany), kokainy, sub- Do najczęściej spotykanych zaburzeń psychicznych i
stancji pobudzających (np. pochodne amfetaminy), sub- zaburzeń zachowania spowodowanych piciem alkoholu
stancji halucynogennych (np. LSD, grzyby psylocybe), należą wg ICD-10: ostre zatrucie alkoholem, picie szko-
tytoniu, lotnych rozpuszczalników (np. kleje, aceton, TRI) dliwe, uzależnienie od alkoholu, zespół abstynencyjny
oraz wielorakich substancji lub substancji innych niż już oraz majaczenie alkoholowe.
wymienione (24). Zbliżone podejście prezentuje klasyfi- Ostre zatrucie alkoholem (F10.0) jest to przemijający
kacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego  stan, który występuje po wypiciu alkoholu i przejawia się
DSM IV (12). zaburzeniami świadomości, funkcji poznawczych, spo-
strzegania, afektu lub zachowania albo innych funkcji lub
ZABURZENIA SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU
reakcji psychofizjologicznych. Rozpoznanie ostrego zatru-
Uzależnienie od alkoholu może być powiązane w róż- cia alkoholem można postawić jedynie wówczas, kiedy
ny sposób z innymi schorzeniami (34, 40) i tak: nie stwierdza się innych trwałych zaburzeń spowodowa-
 objawy uzależnienia od alkoholu oraz innego scho- nych alkoholem (27). Postępowanie polega na wyrówna-
rzenia mogą ujawnić się jednocześnie lub następować niu zaburzeń: w gospodarce wodno-elektrolitowej, wita-
po sobie zupełnie przypadkowo, minowej, wyrównaniu niedoborów pokarmowych itp. oraz
 uzależnienie od alkoholu może być przyczyną roz- towarzyszących im zaburzeń somatycznych, farmakote-
maitych chorób somatycznych i/lub psychicznych albo rapii zaburzeń psychicznych oraz na skierowaniu pacjen-
zaostrzać ich przebieg, ta do specjalistycznej placówki leczenia uzależnień (o ile
 współwystępujące choroby mogą ułatwiać rozwój podejrzewamy uzależnienie od alkoholu).
uzależnienia od alkoholu, Picie szkodliwe (F 10.1) to sposób picia, który powo-
 zarówno uzależnienie od alkoholu jak i inna ujaw- duje wspomniane już wcześniej szkody zdrowotne u oso-
niająca się u danego pacjenta choroba mogą występo- by pijącej. Szkody te mogą dotyczyć stanu somatyczne-
wać niezależnie od siebie, go (np. marskość wątroby, polineuropatia alkoholowa,
 picie alkoholu lub zespół abstynencyjny mogą wy- nadciśnienie tętnicze, zapalenie trzustki itp.) lub psychicz-
woływać objawy, które łatwo pomylić z objawami choro- nego (np. stany lękowe czy stany depresyjne wtórne do
by psychicznej. intensywnego picia alkoholu). Dla rozpoznania koniecz-
Wśród chorób somatycznych spotykanych u osób in- ne jest stwierdzenie aktualnego upośledzenia zdrowia
tensywnie pijących, szczególnie powszechne są zmiany somatycznego lub psychicznego osoby pijącej. Należy
w wątrobie. W przybliżeniu u 90% do 100% spośród tych pamiętać, że diagnozę szkodliwego picia wyklucza roz-
osób można stwierdzić mniej lub bardziej nasilone stłusz- poznanie zespołu uzależnienia od alkoholu (1, 27). Po-
czenie wątroby, u 10% do 35%  alkoholowe zapalenie stępowanie polega na postawieniu wstępnego rozpozna-
wątroby, a u 10% do 20%  alkoholową marskość wątro- nia, udzieleniu pierwszej pomocy, a następnie skierowa-
by (22). Zarówno stłuszczenie wątroby jak i alkoholowe niu pacjenta do właściwego specjalisty w zależności od
zapalenie wątroby ustępują na ogół przy zachowaniu charakteru stwierdzonych szkód.
abstynencji, natomiast alkoholowa marskość wątroby jest Uzależnienie od alkoholu (F-10.2) jest to kompleks
chorobą śmiertelną, której dalszy rozwój pozwala zaha- zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych,
mować jedynie całkowita abstynencja (37). Jednocze- w których picie alkoholu dominuje nad innymi zachowa-
śnie intensywne picie alkoholu powoduje często stany niami, które miały poprzednio dla pacjenta większą war-
zapalne trzustki, niedożywienie wynikające m.in. ze złe- tość (27). Może być ono rozpoznane w przypadku stwier-
go przyswajania pokarmów, a w miarę lat picia utrwala dzenia, że kiedykolwiek przez okres jednego miesiąca
się nadciśnienie tętnicze oraz narasta spowodowane lub przez jakiś czas w ciągu ostatniego roku, występo-
przez alkohol uszkodzenie mięśnia sercowego (17, 33, wały co najmniej trzy spośród wymienionych niżej obja-
45). Alkohol wpływa szczególnie niekorzystnie na układ wów:
nerwowy, zarówno obwodowy jak i centralny. Najpoważ- 1. silna potrzeba (tzw. głód) lub poczucie przymusu
niejszym powikłaniem wpływu alkoholu na OUN jest psy- picia alkoholu;
choza Korsakowa, charakteryzująca się m.in. niemożno- 2. trudności w kontrolowaniu zachowań związanych
ścią zapamiętywania nowych zdarzeń i przyswajania z piciem tj. upośledzenie kontroli nad powstrzymywaniem
19
Bohdan T. Woronowicz
się od picia, długością trwania picia oraz ilością wypija- lęk i pobudzenie psychoruchowe. Objawom tym towa-
nego alkoholu; rzyszą niejednokrotnie ciężkie zaburzenia somatyczne
3. występowanie, przy próbach przerwania lub ograni- (27). Postępowanie zbliżone jest do postępowania w ze-
czenia picia, stanu przejawiającego się charakterystycz- spole abstynencyjnym, ze szczególnym uwzględnieniem
nym zespołem abstynencyjnym lub piciem alkoholu, bądz
psychofarmakoterapii objawów psychozy oraz leczenia
przyjmowaniem substancji o podobnym działaniu w celu zaburzeń somatycznych.
złagodzenia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych; Należy mieć także świadomość, że znaczny procent
4. występowanie zjawiska tolerancji polegającego na osób uzależnionych od alkoholu demonstruje różnego
konieczności przyjmowania większych dawek w celu rodzaju zaburzenia afektywne, najczęściej o charakterze
uzyskania efektu powodowanego poprzednio mniejszy- depresyjnym. U znacznego odsetka osób uzależnionych
mi dawkami; od alkoholu (wg niektórych badaczy przekracza on na-
5. postępujące zaniedbywanie innych przyjemności wet 90%) występują zaburzenia nastroju, najczęściej pod
lub zainteresowań na rzecz picia; postacią depresji z towarzyszącymi zaburzeniami aktyw-
6. picie alkoholu pomimo szkód, o których wiadomo, ności i utrzymują się one przez okres wielu tygodni po
że mają niewątpliwy związek z piciem alkoholu. zaprzestaniu picia. U 30-70% osób uzależnionych od al-
Zespół abstynencyjny nazywany też zespołem od- koholu rozpoznawano ciężkie depresje o obrazie zbliżo-
stawienia (F 10. 3) to zespół objawów, które pojawiają nym do prawdziwej depresji endogennej, u ponad 15%
się w ciągu 24-36 godzin po zaprzestaniu picia, a więc obserwowano ciężkie depresje nawet po kilku latach
wówczas, kiedy w trakcie  ciągu picia, lub podczas pró- utrzymywania abstynencji.
by jego przerwania dojdzie do obniżenia poziomu alko- Między depresją a uzależnieniem od alkoholu spoty-
holu we krwi. Na spadek poziomu alkoholu we krwi or- kamy następujące powiązania:
ganizm reaguje objawami  grypowymi i przypominają-  picie alkoholu w przebiegu depresji endogennej,
cymi przeziębienie (ogólne złe samopoczucie, osłabie-  uzależnienie od alkoholu jako powikłanie depresji,
nie,  rozbicie , podwyższona ciepłota ciała, bóle mięśnio-  stany depresyjne spowodowane komplikacjami wy-
we i bóle głowy) oraz objawami ze strony: nikającymi z picia,
 układu pokarmowego (brak łaknienia, nudności,  stany depresyjne w przebiegu zespołu abstynen-
wymioty, biegunki), cyjnego.
 układu krążenia (tachykardia, zaburzenia rytmu, Obniżenie nastroju, drażliwość, spadek aktywności i
wahania ciśnienia tętniczego krwi, najczęściej wzrost ci- stany lękowe u osób uzależnionych od alkoholu mogą
śnienia z jednoczesną skłonnością do jego ortostatycz- więc wynikać z endogennych zaburzeń nastroju (uzależ-
nych spadków), nienie maskuje chorobę afektywną, tzw. zapijanie depre-
 układu wegetatywnego (wzmożona potliwość, roz- sji), być efektem farmakologicznego wpływu alkoholu na
szerzone z
renice, suchość śluzówek jamy ustnej), a tak- centralny układ nerwowy, wiązać się z objawami zespo-
że silnym drżeniem (tremor) głównie kończyn górnych i łu abstynencyjnego lub zespołu rzekomo-abstynencyj-
dolnych (niejednokrotnie całego ciała), obecnością tzw. nego (popularnego  suchego kaca ), jak również wyni-
 głodu alkoholowego czyli trudnej do odparcia chęci kać z konkretnych sytuacji i problemów życiowych (psy-
wypicia alkoholu. Dolegliwościom tym towarzyszą: nad- chologicznych, socjalnych itp.) będących konsekwencją
pobudliwość, drażliwość, niepokój i lęk, nastrój depre- nadmiernego picia alkoholu. Ponadto, depresja może
syjny lub dysforyczny oraz zaburzenia snu (bezsenność, zostać wywołana niektórymi somatycznymi następstwa-
sen przerywany, koszmarne sny itp.). Zespół abstynen- mi spożywania nadmiernych ilości alkoholu takimi jak:
cyjny może być powikłany drgawkami (tzw. drgawkowe niedobór magnezu, zaburzenia metaboliczne związane
napady abstynencyjne nazywane popularnie  padaczką np. z hipowitaminozą czy też encefalopatią wątrobową
alkoholową ). w przebiegu marskości wątroby.
W ocenie nasilenia zespołu abstynencyjnego przydat- Obniżenie nastroju, spotykane u osób uzależnionych,
na jest skala Clinical Institute Withdrawal Assessment for ma jednak najczęściej charakter sytuacyjny (reaktywny)
Alcohol (24, 40). Należy pamiętać, że wiele spośród ob- i wiąże się z przewlekłym piciem alkoholu oraz wynika-
jawów zespołu abstynencyjnego może występować w jącymi z tego powodu komplikacjami życiowymi. Stan
innych zaburzeniach psychicznych i somatycznych. Po- taki bywa niejednokrotnie traktowany przez niedoświad-
stępowanie polega na detoksykacji, farmakologicznym czonego lekarza jako przewlekająca się i oporna na le-
złagodzeniu bądz
usunięciu objawów abstynencyjnych czenie depresja endogenna (picie jest na ogół skrzętnie
oraz skierowaniu pacjenta do specjalistycznej placówki ukrywane i zdarza się, że pacjent bywa kierowany na ren-
leczenia uzależnień. tę w związku z brakiem efektów leczenia).
Majaczenie alkoholowe (F 10.4) jest powikłaniem ze- W większości przypadków objawy depresji u osób
społu abstynencyjnego  ostrą, trwającą od kilku godzin uzależnionych od alkoholu ustępują jednak w ciągu 2-4
do kilku dni, psychozą, występującą u ok. 5% uzależnio- tygodni po zaprzestaniu picia i nie wymagają leczenia.
nych. W jej przebiegu występuje klasyczna triada obja- Utrzymywanie się objawów depresyjnych przez kolejne
wów: przymglenie świadomości pochodzenia toksycz- tygodnie po zaprzestaniu picia jest bezwzględnym wska-
nego, zaburzenia spostrzegania  iluzje i omamy oraz zaniem do konsultacji psychiatrycznej i prawdopodob-
wyraz
ne drżenia (tremor). Ponadto obecny jest często nie farmakologicznego leczenia depresji.
20
Problemy alkoholowe w praktyce lekarza rodzinnego
INTERWENCJE WOBEC OSÓB Z PROBLEMEM Wyniki wielu badań sugerują, że krótka interwencja
ALKOHOLOWYM może pomóc pacjentom nieuzależnionym od alkoholu w
Ponieważ ok. 20% pacjentów leczonych w niespecja- ograniczeniu picia (18, 28, 46). Analiza 32 badań nad krót-
ką interwencją wykazała, że średnia pozytywna zmiana w
listycznych placówkach służby zdrowia pije na poziomie
grupach poddanych interwencji wynosiła około 27% (6).
określanym jako  ryzykowny lub  niebezpieczny (18,
Bardziej zdecydowanego postępowania wymagają
19) szczególnie przydatna w ograniczeniu spożywania
alkoholu, bądz
w podjęciu decyzji o leczeniu, może oka- osoby, co do których istnieje uzasadnione podejrzenie,
zać się tzw. krótka interwencja, której celem jest zmniej- że są uzależnione od alkoholu. Wprawdzie słyszy się cza-
szenie rozmiarów picia alkoholu przez osoby nieuzależ- sami powiedzenie, że  alkoholik musi sięgnąć dna , żeby
miał się od czego odbić, wypłynąć na powierzchnię i roz-
nione. Interwencje takie dotyczą najczęściej osób, które
piją alkohol w sposób szkodliwy, ale zdarza się, że obej- począć nowe życie, nie należy jednak zbyt długo czekać
mują także osoby uzależnione od alkoholu. Krótka inter- na ten moment. Czekając bowiem na tzw. dno, które u
różnych osób leży na różnej głębokości, można nie zdą-
wencja może okazać się równie skuteczna jak znacznie
żyć z udzieleniem pomocy. W latach 60. pojawiła się więc
bardziej kosztowne leczenie specjalistyczne. Ogranicza
w Instytucie Johnsona w Minneapolis (USA), idea przybli-
się ona najczęściej do kilku spotkań, z których każde trwa
od kilku minut do godziny. W przypadku osób nieuza- żenia ( podniesienia ,  podwyższenia ) wspomnianego
wcześniej  dna . Nazwano to metodą interwencji. Pro-
leżnionych celem spotkań jest doprowadzenie raczej do
cedura interwencji opisana została w wydanej kilka lat
umiarkowanego picia niż abstynencji (6, 21, 36). Treść i
przebieg krótkiej interwencji zależą od nasilenia proble- temu, przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie,
książce Vernona E. Johnsona pt.  Interwencja. Jak pomóc
mów alkoholowych danego pacjenta.
komuś, kto nie chce pomocy . Metoda ta stosowana jest
Potrzebę interweniowania określa najczęściej lekarz
podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz rodzinny) w opar- obecnie nie tylko w przypadkach, kiedy mamy do czynie-
nia z osobami uzależnionymi od alkoholu, ale także wów-
ciu o stwierdzone zmiany w stanie zdrowia. W trakcie
interwencji w gabinecie lekarskim powinna nastąpić oce- czas, kiedy w grę wchodzi uzależnienie od jakichkolwiek
na aktualnego spożycia alkoholu przez pacjenta, prze- innych substancji psychoaktywnych.
Uczestnikami interwencji, oprócz adresata oraz prowa-
kazana informacja na temat konsekwencji ryzykownego
i szkodliwego spożywania alkoholu oraz udzielona kla- dzącego interwencję profesjonalisty, powinny być osoby
rowna porada. Porada powinna zawierać także informa- znaczące dla uzależnionego, a więc np. członkowie ro-
dziny, koledzy i przełożeni z pracy, przyjaciele, sąsiedzi, a
cję o stwierdzonych u niego problemach zdrowotnych
nawet lekarz rodzinny. Interwencja polega na przedsta-
spowodowanych zarówno bezpośrednio jak i pośrednio
piciem alkoholu. Jednocześnie pacjent powinien otrzy- wieniu rzeczywistości (konkretnych zdarzeń i faktów, do-
tyczących zachowań osoby uzależnionej, a związanych z
mać materiały edukacyjno-informacyjne z zaleceniem ich
piciem czy używaniem innych substancji psychoaktyw-
przeczytania oraz uzyskać wszelkie informacje na temat
nych) w taki sposób, aby była ona możliwa do przyjęcia
dalszego postępowania (w tym ewentualnego leczenia
przez osobę, wobec której prowadzona jest interwencja.
specjalistycznego). Pacjent powinien także dowiedzieć
się, że warunkiem wyleczenia lub zahamowania postę- Powinna odbywać się w atmosferze życzliwości, miłości i
pu stwierdzonych zmian chorobowych jest znaczne ogra- troski, a zakończyć się dokonaniem konkretnych ustaleń
niczenie picia, a być może nawet całkowita abstynen- w zakresie dalszego postępowania oraz określeniem ter-
cja. Pomocnym argumentem może okazać się przeka- minu i miejsca podjęcia leczenia. Przed przystąpieniem
zanie informacji o interakcjach przepisywanych pacjen- do właściwej interwencji należy zrobić listę osób, które
mają w niej uczestniczyć, omówić z każdą z tych osób jej
towi leków z alkoholem i o związanej z tym możliwości
rolę, zebrać dane na temat zachowań pod wpływem pi-
wystąpienia dodatkowych powikłań zdrowotnych oraz o
cia czy przyjmowania innych substancji psychoaktywnych
pogarszaniu się różnych funkcji organizmu w wyniku
(każdy z uczestników powinien mieć spisany wykaz kon-
wspólnego działania alkoholu i leków.
Wyjątkowo ważne jest, aby podczas interwencji na- kretnych zdarzeń, których był świadkiem), skontaktować
ruszyć mit o niemożności udzielenia skutecznej pomo- się z placówkami terapeutycznymi (miejscami ewentual-
nego leczenia), przeprowadzić wcześniej jedno lub dwa
cy osobom pijącym alkohol w sposób szkodliwy. Należy
bardzo uważać, żeby stwierdzonych problemów zdrowot- spotkania  treningowe (próbne sesje) i omówić szcze-
nych nie omawiać w kategoriach moralnych, lecz wyłącz- gółowo scenariusz interwencji. Należy także przewidzieć
możliwość wystąpienia zachowania agresywnego, obra-
nie w kategoriach medycznych. Wskazane jest ustalenie
żenia się itp. oraz zaplanować postępowanie w takich przy-
terminu kolejnego spotkania w celu sprawdzenia czy
padkach. Osoba, wobec której jest przeprowadzana in-
pacjent realizuje zalecenia.
Jednym z czynników ułatwiających skuteczne prze- terwencja musi być w tym momencie trzez
wa.
prowadzenie interwencji jest włączenie do niej osób bli- Niestety, nie każda interwencja kończy się sukcesem.
skich pacjentowi. Należy jednak liczyć się z tym, że po- Kiedy jest już wiadomo, że nie zakończy się ona zgodą
stawa rodziny, która w trosce o swoją reputację bagate- na podjęcie leczenia należy, jeszcze przed jej zakończe-
niem, poinformować osobę uzależnioną o kolejnych kro-
lizuje problem lub zaprzecza jego istnieniu, może także
stanowić dodatkowe utrudnienie w zidentyfikowaniu pro- kach jakie zostaną podjęte, łącznie z ewentualnością
zerwania kontaktu. Osoba uzależniona powinna również
blemów alkoholowych i przeprowadzeniu interwencji.
21
Bohdan T. Woronowicz
wiedzieć jakie kroki podejmą najbliżsi w ramach troski o 23.
własne zdrowie. Należy też zaplanować kolejną interwen-
24.
cję, ale już w innych okolicznościach i z uwzględnieniem
25.
doświadczeń z interwencji nieudanej.
Badania wykazują, że przeprowadzenie krótkiej inter-
26.
wencji przynosi większe efekty niż brak interwencji (18,
28, 46, 49) a często jest tak skuteczne, jak dłuższe le-
27.
czenie (6, 13).
28.
Piśmiennictwo
1.
2. 29.
30.
3.
4. 31.
32.
5.
33.
6.
34.
7.
35.
8.
9.
36.
37.
10.
38.
39.
, 1988,
11.
40.
12.
41.
13.
42.
14.
43.
15.
16. 44.
45.
17.
46.
18.
47.
19.
48.
20. 49.
21.
50.
51.
22.
22