Diagnostyka różnicowa żółtaczek
Żółtaczka (icterus)
Żółte zabarwienie skóry, twardówki (najbardziej czuły wskaz
nik) i błon śluzowych
spowodowany podwyższonym poziomem bilirubiny
Widoczna, kiedy poziom blirubiny w surowicy > 50 µmol/l (N < 20 µmol)
Typy krążącej bilirubiny:
" Wolna (niezwiązana, pośrednia):
 Hemoliza, dyserytropoeza
 Upośledzony wychwyt przez hepatocyty (leki: rifampicyna)
 Upośledzona czynność UGT1 (glucuronyl transferase)
" Związana (bezpośrednia):
 Upośledzona sekrecja na poziomie hepatocyta
 przeszkoda mechaniczna
Żółtaczka jest bardziej nasilona w przypadku hyperbilirubinemii związanej.
Podział:
" przedwÄ…trobowa
"
"
"
" wÄ…trobowa
"
"
"
" cholestatyczna
"
"
"
Postępowanie:
" wywiad
" badanie przedmiotowe
" badania laboratoryjne
" badania obrazowe
Wywiad:
" Ból brzucha (ostry?, przewlekły?)
" GorÄ…czka, dreszcze (cholangitis, sepsa)
" Świąd skóry,
" apetyt,
" Zabarwienie stolca i moczu
" Czynniki ryzyka WZW,
" Leki, preparaty ziołowe
" Rodzinne występowanie żółtaczki
Badanie przedmiotowe:
" Objawy przewlekłej choroby wątroby ą zadrapania skóry
" Organomegalia
Badania laboratoryjne:
" Morfologia krwi:
- Hb
- WBC
- PLT
- MCV
- Retics
- Coombs
- Haptoglobina
Badania biochemiczne:
" Testy czynności wątroby:
- INR  antybiotyki, antykoagulanty
- albumina
- bilirubina
" Testy integralności hepatocyta:
- ALT bardziej specyficzne niż AST
- ALP może pochodzić z kości lub łożyska
- GGT może być indukowane przez leki, alkohol
" Inne testy
- mocznik
- elektrolity
- kreatynina
Badania laboratoryjne  inne:
" Skrining wirusowy
 Hep A, B, C,
 Hep D, EBV, CMV
" HH (ferrytyna, Fe, TIBC)
" alfa1AT
" Ch. Wilsona (Cu, ceruloplasmina, Cu w moczu)
" Ch. Autoimmunologiczne (Immunoglobuliny, ANA, SMA, AMA, LKM)
Badania obrazowe:
USG
Normal Ducts
Dilated Ducts
" ERCP/PTC/MRC/CT
still
suspect
suspect
intrahepatic
" therapeutic endo
extrahepatic
obstruction
" surgeon
obstruction
specific
test
liver biopsy
repeat
eg. AMA
radionucleotide
ultrasound,
scan (neonates)
CT scan
Zespół Gilberta  próba głodowa:
100
90
80
70
60
Seria 1
Seria 2
50
Seria 3
40
30
20
10
0
0 3 6
Dni
Przypadki kliniczne:
Przypadek 1:
" 42 lat
" Kobieta
" Alkohol w wywiadzie
" Skierowana ze szpitala powiatowego
" Objawy: żółtaczka i anemia
bilirubina (umol/l)
" Laboratyrjnie
 (2 tyg. przed przekazaniem): bilirubina 147 (wolna 36), Hb 74. Transfuzja 2 U,
Hb 97
 (1 tydz. przed przekazaniem): bilirubina 164 (wolna 49), Hb 69. Transfuzja 2 U,
Hb 94
 przy przyjęciu: bilirubina 180 (wolna 57), Hb 67.
Przypadek 2:
" 17 lat, mężczyzna
" gorÄ…czka
" żółtaczka
" Nawracające epizody żółtaczki u ojca
" Laboratoryjnie:
 bilirubina 80 (66  wolna)
 poza tym b/z
Przypadek 3:
" 21 lat
" Mężczyzna
" Żółtaczka
" Nawracające epizody żółtaczki u ojca
" Laboratoryjnie:
 Nieznaczna anemia
 bil 80 (66  wolna), poza tym b/z
 W badaniu przedmiotowym wyczuwalny twór w lewym podżebrzu
" Najczęstsza anemia hemolityczna (AD) w północnej Europie
" Niedobór białka strukturalnego (spektryny) błony erytrocyta
" Może manifestować się żółtaczką u pacjentów bez żadnych innych objawów
klinicznych
" leczenie: splenektomia (u pacjentów z objawami klinicznymi)
Przypadek 4:
" 17 lat
" Mężczyzna
" Żółtaczka
" Nawracające epizody żółtaczki u ojca
" Laboratoryjnie:
 bilirubina 80 (41  wolna)
 AST-71
 ALP-467
 INR, albumina  norma
Przypadek 5:
" 24 lata
" Mężczyzna
" Przed 6 miesiÄ…cami rozpoznano colitis ulcerosa
" Gorączka, bóle brzucha
" Biegunka 7 8 stolców z domieszką świeżej krwi
" Żółtaczka
" Laboratoryjnie:
 bil 96 (3  wolna)
 AST-78
 ALP-467
 INR, albumina - norma
Przypadek 6:
" 23 lata
" Mężczyzna
" Żółtaczka, bez objawów bólowych
" Wywiad rodzinny (-)
" Laboratoryjnie
 bilirubina 176 (173  zwiÄ…zana)
 ALP 385
 poza tym b/z
Przypadek 7:
" 36 lat
" Kobieta
" Żółtaczka, bez bólów
" Wywiad rodzinny (-)
" Laboratoryjnie:
 bilirubina 136 (131  zwiÄ…zana)
 ALP 290
 poza tym b/z
Przypadek 8:
" 36 lat
" Kobieta
" Niewielka żółtaczka
" Tremor
" Wywiad rodzinny (-)
" Laboratoryjnie:
 bilirubina 61 (58  wolna)
 AST-105
 ALP-176
 INR  1.6
 albumina - 28
Diagnostyka różnicowa żółtaczek:
" Dokładnie zebrany wywiad odgrywa bardzo istotną rolę
" U pacjentów z żółtaczką zawsze należy oznaczyć bilirubinę wolną i związaną
" USG jamy brzusznej jest badaniem obrazowym z wyboru
Standartenführer Stirlitz radzi:
 Najważniejsze jest dobre zakończenie rozmowy. Ludzie zawsze
zapamiętują końcówkę