Czas. Stomat., 2005, LVIII, 7
NAGA
E PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ
EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE
Reakcja anafilaktyczna, wstrzÄ…s anafilaktyczny
Anaphylactic reaction, anaphylactic shock
Marcin Kołacz1, Ewa Mayzner-Zawadzka1, Hubert Wanyura2, Kornel Krasny2
Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie1
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka
Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie2
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura
Streszczenie Summary
U każdego pacjenta zgłaszającego się do gabinetu Any patient receiving dental treatment may expe-
stomatologicznego może wystąpić nagła i niespodzie- rience a sudden, unexpected systemic reaction to a
wana reakcja ogólna organizmu wywołana prepara- drug or dental product used during the procedure. This
tami stomatologicznymi używanymi w trakcie zabie- type of reaction, caused by allergy, may occur even if
gu. Reakcja taka, mająca podłoże uczuleniowe może the patient is completely healthy and with no previous
wystąpić nawet u pacjentów zupełnie zdrowych, bez history of allergy. This reaction may be caused by the
wywiadu alergicznego. Przyczyną może być preparat anaesthetic or even by a material used in dental treat-
znieczulający lub nawet materiał używany do leczenia ment.
zębów. This paper presents typical symptoms, management
W pracy opisano charakterystyczne objawy, postÄ™- and basics of the treatment of anaphylaxis (which is a
powanie i podstawy terapii anafilaksji (będącej obja- symptom of allergy) and pseudoanaphylaxis (a clini-
wem alergii) oraz pseudoanafilaksji (reakcja klinicznie cal reaction identical to anaphylaxis, but which is not
identyczna z anafilaktyczną, lecz nie będąca wynikiem caused by allergy).If not treated properly, such a state
alergii). Taki stan  jeżeli nie jest właściwie leczony may in a short time lead to anaphylactic shock, which
 może w krótkim czasie doprowadzić do wystąpienia is life-threatening for the patient.
wstrząsu anafilaktycznego będącego stanem bezpo-
średniego zagrożenia życia pacjenta.
HASA
A INDEKSOWE: KEYWORDS:
gabinet stomatologiczny, nagłe przypadki, reakcja ana- dental office, emergency cases, anaphylactic reaction,
filaktyczna, wstrząs anafilaktyczny, postępowanie, le- anaphylactic shock, proceedings, treatment
czenie
Wstęp się nagłej reakcji ogólnej organizmu. Niektóre
reakcje można przewidzieć przeprowadzając
W trakcie pracy w gabinecie stomatologicz- szczegółowo i dokładnie badanie podmiotowe.
nym lekarz w każdej chwili może spodziewać Zawsze jednak, nawet jeśli wywiad jest nega-
525
M. Kołacz i in. Czas. Stomat.,
tywny, należy liczyć się z nieprzewidzianą od- biochemicznych oraz nerwowych, przekracza-
powiedzią chorego na podane leki lub stosowa- jących zdolności wyrównawcze organizmu (1).
ne preparaty stomatologiczne mającą podłoże
Mediatory powodują ostre rozszerzenie naczyń
uczuleniowe.
(zwłaszcza żył), co prowadzi do zmniejszenia
Klinicznie reakcja alergiczna objawia siÄ™
powrotu krwi żylnej do serca, spadku rzutu ser-
głównie w obrębie skóry, płuc, układu sercowo-
ca i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Wskutek
-naczyniowego, a także przewodu pokarmowe-
zwiększenia przepuszczalności naczyń może
go. Występuje najczęściej zaraz po podaniu leku
dojść do przemieszczenia osocza do przestrzeni
lub nawet w trakcie jego aplikacji. Może jednak
pozanaczyniowej (18).
wywołać objawy dopiero po opuszczeniu gabi-
Reakcje pseudoanafilaktyczne (anafilaktoidal-
netu przez pacjenta.
ne) występują w różnych mechanizmach, lecz
zawsze innych niż działanie IgE (16). Do uwal-
Cel pracy
niania histaminy i innych mediatorów anafilak-
sji dochodzi najczęściej bezpośrednio w wyniku
Celem niniejszej pracy jest zaproponowanie
reakcji pseudoalergenu z komórkami tucznymi
sposobu postępowania stomatologa w przypad-
i bazofilami. Dalszy przebieg obu reakcji i ich
ku wystÄ…pienia reakcji uczuleniowej na podane
obraz kliniczny są identyczne. Również postępo-
leki w różnym stopniu jej nasilenia. Podstawą
wanie i leczenie jest bardzo podobne (16).
do zaprezentowanego schematu jest dostępne pi-
śmiennictwo, jak również własne doświadczenia
autorów.
Objawy kliniczne reakcji anafilaktycz-
nej i pseudoanafilaktycznej
Patomechanizm
Mogą one być w różnym stopniu nasilone, w
Do powikłań uczuleniowych dochodzi w me- zależności od ilości uwolnionej histaminy oraz
chanizmie reakcji a n a fi l a k t y c z n e j lub
miejsca jej działania. Objawy wg Schua (17)
p s e u d o a n a f i l a k t y c z n e j . W reakcjach z
można podzielić na następujące stadia w zależ-
udziałem IgE (anafilaktycznej) ma miejsce naj-
ności od ich natężenia:
pierw ekspozycja na antygen, następnie wytwo-
Stadium 0  zmiana skórna ograniczona do
rzenie w komórkach plazmatycznych swoistej
miejsca kontaktu,
IgE. Kolejnym etapem jest przyłączenie się jej do
Stadium 1  reakcje ogólne: niepokój, bóle
komórek tucznych i bazofilów (14). Do powikłań
głowy, zmiany na skórze i błonach śluzowych
w mechanizmie anafilaksji może dojść dopiero w
(pokrzywka, rumień). Świąd i pieczenie wokół
efekcie następnego kontaktu antygenu z IgE.
ust, odbytu, a czasami dłoni i stóp,
Warunkiem wystÄ…pienia reakcji uczuleniowej
Stadium 2  wyraz
ne reakcje oddechowe (dusz-
w następstwie anafilaksji prowadzącej w niektó-
ność, kaszel, wydłużony wydech ze świstem) i
rych przypadkach do wstrzÄ…su anafilaktyczne-
naczyniowe (rozszerzenie naczyń krwionośnych,
go jest szybkie dostanie się alergenu do układu
spadek ciśnienia tętniczego krwi). Niekiedy rów-
krążenia i przeniknięcie z prądem krwi do ko-
nież parcie na mocz i stolec. Możliwy jest także
mórek tucznych oraz bazofilów zawierających
obrzęk Quinckego,
związane wcześniej swoiste dla danego alergenu
Stadium 3  reakcje groz
ne dla życia: wstrząs,
immunoglobuliny klasy E. W następstwie szyb-
znaczna duszność i zaburzenia świadomości,
kiego uwolnienia histaminy i innych mediato-
Stadium 4  zatrzymanie czynności układu
rów z komórek tucznych dochodzi do burzliwej
reakcji anafilaktycznej i poważnych zaburzeń krążenia (17).
526
2005, LVIII, 7 Reakcja anafilaktyczna
Rozpoznanie różnicowe nia przytomności, aż do jej utraty (11, 13),
" hipoglikemia; cukrzyca w wywiadzie, nie-
" astma oskrzelowa  oznaki upośledzenia pokój, agresywność, zaburzenia widzenia i
oddechu: duszność, praca dodatkowych mowy, drżenie, zimny pot, bladość skóry,
mięśni oddechowych (mm. międzyżebro- tachykardia, napad drgawek, rozszerzenie
we, mm. skośne i prosty brzucha, stabi- z
renic, utrata przytomności (10),
lizacja obręczy barkowej poprzez podpar- " padaczka; napady padaczki w wywiadzie,
cie kończyn górnych z pochyleniem tuło- objawy napadów częściowych (labilność
wia do przodu), suchy kaszel, wydłużony nastrojów, d
ja vu, automatyzmy ruchowe,
wydech ze świstem. Oznaki sercowo-krą- halucynacje czuciowe, omamy, bladość,
żeniowe: sinica, poty, przyspieszenie akcji zaczerwienienie skóry, pocenie, drętwienie
serca. Oznaki neuro-psychotyczne: niepo- kończyn, błyski świetlne). Objawy mogą się
kój, lęk. Zaburzenia psychiczne, znacznie uogólnić (uogólniony napad częściowy) lub
nasilony wysiłek oddechowy i skrajne zmę- może wystąpić pierwotny duży napad pa-
czenie wskazują na zagrażające zatrzymanie daczki (12),
oddechu (7), " zadławienie; początek objawów jest nagły,
" zawał mięśnia serca powikłany wstrząsem poszkodowany, który doznał przypadkowe-
kardiogennym; cechy charakterystyczne go zadławienia często chwyta się za gardło.
to: ból w klatce piersiowej, znaczny spadek Przy częściowej niedrożności dróg odde-
ciśnienia krwi (do nieoznaczalnego włącz- chowych poszkodowany jest w stanie du-
nie), połączony najczęściej ze znaczną ta- żego stresu, 72% pacjentów kaszle. Mogą
chykardią lub bradykardią (w zależności od wystąpić trudności z nabraniem powietrza
umiejscowienia strefy zawałowej), często z  wykonaniem wdechu (25%), świst wde-
towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca, chowy (stridor) w 53%. Przy całkowitej nie-
cechy upośledzonego przepływu krwi przez drożności dróg oddechowych poszkodowa-
powłoki ciała  bladość skóry (lub wręcz si- ny nie jest w stanie mówić, kasłać i oddy-
nica) u pacjentów z wcześniejszymi objawa- chać. Jeżeli drogi oddechowe nie zostaną
mi zaostrzenia choroby niedokrwiennej ser- udrożnione, przedłużająca się asfiksja pro-
ca lub / i zastoinowej niewydolności serca wadzi do utraty przytomności i zatrzymania
(4, 5, 17), krążenia (6),
" przedawkowanie leku miejscowo znieczu- " hiperwentylacja; omdlenie w wyniku hi-
lającego; objawy ze strony ośrodkowego perwentylacji jest najczęściej spowodowane
układu nerwowego: drętwienie warg i języ- lękiem (histerycznym). Dotyczy ludzi mło-
ka, zawroty głowy, szum w uszach, zabu- dych, ogólnie zdrowych. Zwykle jest po-
rzenia widzenia, zaburzenia mowy, kurcze przedzone uczuciem mrowienia i drętwienia
mięśniowe, utrata przytomności, uogólnio- warg, rąk i nóg, uczuciem kołatania serca,
ne drgawki, śpiączka, bezdech, a także de- znacznym niepokojem, a nawet bólami opi-
presja krążenia (9, 16), sywanymi przez pacjenta jako zamostkowe
" omdlenie; objawy prodromalne: histeria, hi- lub drgawkami (8).
perwentylacja, nudności, uczucie gorąca, za-
wroty głowy. Podmiotowe: ciemność przed
Postępowanie
oczami. Przedmiotowe: wymioty, rozsze-
rzenie z
renic (symetryczne), bladość skó- W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej
ry, zlewne poty, spadek ciśnienia tętniczego czy pseudoalergicznej rodzaj podjętego postępo-
krwi, bradykardia lub tachykardia, zaburze- wania i leczenia zależy od dwóch czynników:
527
M. Kołacz i in. Czas. Stomat.,
" nasilenia objawów, Należy jak najszybciej zastosować preparaty
" możliwoÅ›ci terapeutycznych. wziewne  ²2 agoniÅ›ci (np. Salbutamol poda-
wany metodÄ… wziewnÄ…), preparaty przeciwcho-
Podstawowym postępowaniem jest przerwanie linergiczne (np. Bromek ipratropium-Atrovent),
styczności z alergenem! glikokortykosteroidy wziewne, Kromoglikan.
Zawsze wskazana tlenoterapia (przez ma-
Stadium 0 skę z szybkością 6 l/min. lub  okulary , czyli
Jest to jedyny stan wśród wszystkich odpowie- wąsy tlenowe  3 l/min.). Kortykosteroidy (np.
dzi anafilaktycznych i pseudoanafilaktycznych, Hydrocortyzon 300- 500 mg) i preparaty prze-
w którym pacjent nie musi być obserwowany w ciwhistaminowe (np. Clemastin 2 mg) domię-
warunkach szpitalnych. Mimo to chorego nale- śniowo. Adrenalina podskórnie podobnie jak w
ży pozostawić dłużej w gabinecie w celu wyklu- stadium 2.
czenia uogólniania się reakcji. Postępowanie far- Jeżeli dominują objawy niewydolności krą-
makologiczne nie jest konieczne. Można zlecić żenia (wstrząs):
leki przeciwhistaminowe (np. clemastin) doust- Tlenoterapia. Ułożenie pacjenta w pozycji
nie lub miejscowo, ewentualnie steroidy miej- półsiedzącej, leżącej lub nawet Trendelenburga
scowo. Leczenie trwa do momentu ustąpienia (nogi ułożone powyżej poziomu głowy). Częsta
objawów, najczęściej kilka dni. Pacjenta należy kontrola ciśnienia krwi, tętna na tętnicach szyj-
poinformować o podejrzeniu alergii na konkret- nych, objawów życiowych. Jeżeli brak wydolne-
ny preparat i skierować do alergologa celem dal- go oddechu (nieregularny, nieefektywne ruchy
szego rozpoznania i ewentualnego leczenia. oddechowe, pojedyncze oddechy), należy udroż-
Stadium 1 nić drogi oddechowe (usunąć z jamy ustnej ciała
Wskazana obserwacja, pacjent po przedłużo- obce, tj. protezy zębowe, gaziki). Może zaistnieć
nym pobycie w gabinecie powinien otrzymać konieczność sztucznej wentylacji.
skierowanie do szpitala. Postępowanie farmako- Adrenalina domięśniowo (14)  0,1% roztwór
logiczne podobne jak w przypadku reakcji miej- (1 mg w 10 ml 0,9% NaCl) 0,5  1ml co 15 mi-
scowej. Dodatkowo wskazane włączenie środ- nut. W lżejszych przypadkach efedryna 25 mg
ków działających miejscowo w przypadku stanu i.m. (14);
zapalnego spojówek czy wysięku z nosa. Stadium 4
Stadium 2 Jest to stan, w którym na skutek reakcji ana-
Konieczna natychmiastowa obserwacja i le- filaktycznej doszło do zatrzymania oddechu i
czenie w warunkach szpitalnych (transport karet- krążenia. Absolutną koniecznością jest szybka 
ką pogotowia). W każdym przypadku duszności trwająca nie dłużej niż 10 sekund ocena, czy pa-
podać tlen (przez maskę z szybkością 6 l/ min. cjent reaguje na głos i delikatne potrząsanie, czy
lub  okulary , czyli wąsy tlenowe  3l/ min.). ma drożne górne drogi oddechowe, czy oddycha
Jeżeli duszność narasta, należy postępować jak normalnie, czy występują objawy zachowanego
w stadium 4 z dominującymi objawami duszno- krążenia. Zadzwonić po pogotowie i w razie ko-
ści (patrz niżej). nieczności natychmiast zastosować podstawowe
Podać adrenalinę podskórnie 0,1% roztwór (1 czynności reanimacyjne (2, 3).
mg adrenaliny rozpuścić w 10 ml 0,9% NaCl).
Podawać 0,3-0,5 ml co 15 minut (16) lub podję-
Podsumowanie
zykowo (15).
Stadium 3 Reakcja uczuleniowa i jej ewentualne następ-
Jeżeli dominują ciężkie objawy duszności stwo  wstrząs anafilaktyczny jest jedną z naj-
(skurcz oskrzeli): groz
niejszych nagłych reakcji ogólnych organi-
528
2005, LVIII, 7 Reakcja anafilaktyczna
nej serca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 10, 684-687.
zmu, jakie mogą wystąpić podczas pracy stoma-
 6. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H.,
tologa. PrzeprowadzajÄ…c badanie podmiotowe
Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatolo-
powinno się bardzo dokładnie wypytać pacjen-
gicznej  niedrożność górnych dróg oddechowych
ta o wszelkie reakcja uczuleniowe, jakie mia-
u dorosłych i dzieci. Zadławienie. Czas. Stomat.,
ły miejsce w przeszłości. Dowiedzieć się, jakie
2004, LVII, 11, 746-752.  7. Kołacz M., Mayzner-
alergeny w przeszłości spowodowały wystąpie-
Zawadzka E, Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przy-
nie reakcji uczuleniowej oraz jak bardzo nasiliły padki w praktyce stomatologicznej. Ostra niewy-
dolność oddechowa  astma oskrzelowa. Czas.
siÄ™ objawy.
Stomat., 2004, LVII, 12, 829-332.  8. Krasny K.,
Powyżej przedstawiono podstawowe czynno-
Wanyura H., Mayzner-Zawadzka E,. Kołacz M.:
ści, które powinien znać i umieć przeprowadzić
Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej.
każdy lekarz dentysta, w razie wystąpienia re-
Hiperwentylacja. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 1, 66-
akcji uczuleniowej. Przy rozpoznaniu jej sta-
-70.  9. Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka
dium zerowego, należy zwrócić uwagę choremu
E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stoma-
na czynnik alergizujÄ…cy, tak aby pacjent zawsze tologicznej. Reakcja na preparaty znieczulenia miej-
scowego. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2, 129-134. 
świadomie zgłaszał to lekarzowi przy kolejnym
10. Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka E.,
badaniu. Jeśli wystąpi reakcja alergiczna pierw-
Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatolo-
szego stadium, z całą pewnością nie należy wy-
gicznej. Hipoglikemia. Czas. Stomat., 2005, LVIII,
puszczać pacjenta z gabinetu samego nawet po
3, 211-115.
całkowitym ustąpieniu objawów klinicznych. Po
rozpoznaniu reakcji alergicznej drugiego stop- 11. Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka
E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce sto-
nia, zawsze należy wezwać karetkę pogotowia.
matologicznej. Omdlenie. Czas. Stomat., 2005,
Warto pamiętać, że alergeny mogą spowodować
LVIII, 4, 247-284.  12. Krasny K., Wanyura H.,
także reakcję póz
nÄ….
Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przy-
padki w praktyce stomatologicznej. Napady pa-
daczkowe. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 5, 370-
Piśmiennictwo
-375.  13. Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzo-
1. Brzozowski R.: Vademecum diagnostyki i te-
wa podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa
rapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
1999.  14. Kryst L., Mayzner-Zawadzka E.:
1993.  2. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E.,
Znieczulenie w praktyce stomatologicznej.
Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w prak-
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
tyce stomatologicznej. Podstawowe czynności w
 15. Maeglin B.: Kompendium nagłych przypad-
resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych.
ków w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo
Czas. Stomat., 2004, LVII, 7, 475-482.  3. Kołacz
Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.  16. Plantz
M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny
H.S.: Medycyna ratunkowa. Wydanie I polskie
K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej.
pod redakcjÄ… Juliusza Jakubaszki, Urban i Partner,
Podstawowe czynności w resuscytacji krążeniowo-
Wrocław 2000.  17. Schua S.: Postępowanie w
-oddechowej u dzieci. Czas. Stomat., 2004, LVII,
nagłych przypadkach. Urban i Partner, Wrocław
8, 544-547.  4. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E,
1998.  18. Schuster H., Pop T., Weilemann L.:
Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w prakty-
Kompendium intensywnej opieki medycznej Å‚Ä…cz-
ce stomatologicznej. Choroba niedokrwienna serca.
nie z zatruciami. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Czas. Stomat., 2004, LVII, 9, 617-620.  5. Kołacz
Warszawa 1994.
M., Mayzner-Zawadzka E, Wanyura H., Krasny
K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicz- Otrzymano: dnia 26.XI.2003 r.
nej. Najczęstsze powikłania choroby niedokrwien- Adres autorów: 02  005 Warszawa, ul. Lindleya 4.
529