& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Imię i nazwisko data, miejscowość
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
Adres
& & & & & & & & & & & & & & & &
PESEL
& & & & & & & & & & & & & & & &
numer sprawy
Wniosek o rozłożenie długu na raty
Zwracam się z prośbą o rozłożenie mojego zadłużenia wynikającego z umowy nr & & & & & & & & & .
zawartej z & & & & & & & & & .....................dnia & & & & & & & na dogodne raty.
Zobowiązuję się uregulować zadłużenie w *:
[ ] 1. miesięcznych ratach w kwocie & & & & & PLN, począwszy od & & & & & & & & & .,
aż do całkowitej spłaty zadłużenia.
[ ] 2. & & & & & ratach miesięcznych, począwszy od& & & & & & & .., aż do całkowitej spłaty
(podać ilość rat)
zadłużenia.
Uzasadnienie wniosku o rozłożenie na raty:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..............
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające moją aktualną sytuację oraz, w związku z zawartymi
w nich informacjami, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych wrażliwych, co poświadczone jest w
dołączonej zgodzie na przetwarzanie danych wrażliwych.
Proszę o ustosunkowanie się do niniejszego wniosku oraz o przesłanie pisemnej ugody.
& & & & & & & & & & & & & & & & .
Podpis
* opcja do wyboru, zaznaczyć właściwe