P R A C A P R Z E G L 
D O W A
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne
Ocena ryzyka i leczenie osób
zagrożonych samobójstwem.
Krótkie wytyczne postępowania
Assessing and treating suicidal behaviors. A quick references guide
Tłumaczenie: Anita Młodożeniec
Komitet: John S. McIntyre, M.D., Chair Sara C. Charles, M.D., Vice-Chair, Kenneth Altshuler, M.D., Ian Cook,
M.D., C. Deborah Cross, M.D., Lisa Mellman, M.D., Louis Alan Moench, M.D., Grayson Norquist, M.D., Stuart W.,
Twemlow, M.D., Sherwyn Woods, M.D., Ph.D., Joel Yager, M.D., Area and Component Liaisons, Ellen R. Fisch-
Adres do korespondencji:
dr Anita Młodożeniec
bein, M.D. (Area I), James Nininger, M.D. (Area II), Roger Peele, M.D. (Area III), Daniel J. Anzia, M.D. (Area IV), R.
III Klinika Psychiatryczna
Scott Benson, M.D. (Area V), Lawrence Lurie, M.D. (Area VI), R. Dale Walker, M.D. (Area VII), Kathleen Askland,
Instytut Psychiatrii i Neurologii,
M.D. (Fellow), Sheila Hafter Gray, M.D. (Liaison), Rupang Pandya, M.D. (Fellow), Konasale Prasad, M.D. (Fel-
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
e-mail: [e-mail]
low), Medical Editor, Quick Reference Guides, Michael B. First, M.D. Staff Robert Kunkle, M.A., Senior Program
Manager, Claudia Hart, Director, Department of Quality Improvement and Psychiatric Services, Laura J. Focht-
mann, M.D., Medical Editor, Practice Guidelines Darrel Regier, M.D., M.P.H., Director, Division of Research
Poniższy tekst powstał na bazie publikacji  Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Pa-
tients With Suicidal Behaviors wydanej w listopadzie 2003 roku. Wytyczne zawierające istotne wnioski
z literatury dostępnej do czasu powstania poniższego opracowania można znalez
ć na stronie Amerykań-
skiego Towarzystwa Psychiatrycznego: www.psych.org.
 Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania są streszcze-
niem kompendium  Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors
opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Zostało ono po raz pierwszy opubliko-
wane w listopadzie 2003 roku w  The American Journal of Psychiatry . Krótkie wytyczne postępowania nie
stanowią samodzielnego opracowania i powinny być stosowane w połączeniu z informacjami zawartymi
w  Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors . Psychiatrzy,
którzy chcą stosować przedstawione tutaj zalecenia, powinni się również zapoznać z pełnym tekstem  Practice
guideline , na bazie którego powstało poniższe opracowanie. Może to pomóc w zrozumieniu przedstawio-
nych rekomendacji lub w zapoznaniu się z danymi potwierdzającymi wybór postępowania. Krótkie wytycz-
ne prezentują jedynie algorytm oceny ryzyka i leczenia osób z zachowaniami samobójczymi.
Kompendium  Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors oraz
 Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania nie stanowią
ścisłego standardu medycznego. Postępowanie w każdym indywidualnym przypadku powinno być oparte
na wszystkich dostępnych danych klinicznych i uwzględniać zarówno osiągnięcia nauki i technologii me-
dycznej, jak również praktyczne doświadczenie. Poniższe wytyczne powinny być traktowane wyłącznie jako
wskazówki. Sztywne ich przestrzeganie nie gwarantuje satysfakcjonujących wyników w każdym przypadku.
Nie zawierają one przykładów wszystkich możliwych procedur medycznych i nie wykluczają zastosowania
Suicydologia, tom 3, nr 1, 40 48
innych akceptowanych metod postępowania. Ostateczny wybór procedur i planu terapii powinien się opie-
Copyright � 2007 Polskie
rać na danych klinicznych pacjenta i na dostępnych metodach diagnostycznych i terapeutycznych.
Towarzystwo Suicydologiczne
Powstanie kompendium  Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal
ISSN 1895 3786
www.suicydologia.viamedica.pl behaviors nie było sponsorowane przez żadną komercyjną organizację.
40
Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem
Spis treści
A. Ocena ryzyka zachowań samobójczych u pacjenta
1. Etapy badania psychiatrycznego
2. Wywiad medyczny dotyczący samobójczych myśli, planów i zachowań
3. Postawienie wieloosiowej diagnozy
4. Oszacowanie ryzyka samobójstwa
B. Ocena psychiatryczna
1. Nawiązanie i podtrzymanie współpracy terapeutycznej z pacjentem
2. Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa
3. Ustalenie miejsca leczenia pacjenta
4. Ustalenie planu leczenia
5. Koordynacja opieki nad pacjentem i współpraca z innymi lekarzami
6. Monitorowanie wdrażania planu leczenia
7. Edukacja rodziny i innych bliskich pacjenta
8. Ponowna ocena bezpieczeństwa pacjenta i zagrożenia samobójstwem
9. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta i wyników leczenia
10. Konsultacje
C. Specyficzne metody terapeutyczne
1. Farmakoterapia
2. Psychoterapia
D. Prowadzenie dokumentacji i postępowanie po stwierdzeniu ryzyka samobójstwa
1. Ogólne zagadnienia
2. Kontrakt  niesamobójczy z pacjentem
3. Powiadomienie bliskich osób
4. Postępowanie po śmierci samobójczej pacjenta
5. Interwencja kryzysowa dla rodziny i przyjaciół zmarłego
A. Ocena ryzyka zachowań samobójczych
Tabela 1. Okoliczności, w których wskazana jest ocena
u pacjenta
zagrożenia samobójstwem
Izba Przyjęć, Oddział lub Ośrodek Interwencji Kryzysowej
W tabeli 1 przedstawiono sytuacje, w których należy
przeprowadzić ocenę zachowań samobójczych.
Przy przyjęciu na leczenie (hospitalizacja, leczenie ambulatoryjne)
Zmiana rodzaju obserwacji na oddziale, zmiana miejsca lecze-
1. Etapy badania psychiatrycznego
nia zaprzestanie ścisłej obserwacji, wypis itp.)
Nagła zmiana obrazu klinicznego (pogorszenie lub bardzo nagła
Identyfikacja objawów i zaburzeń psychicznych:
poprawa)
" określenie, czy występują objawy świadczące o za-
Brak poprawy lub stopniowe pogorszenie pomimo terapii
burzeniach psychicznych;
" identyfikacja objawów, które mogą wpływać na ry- Wystąpienie znaczących stresorów (rozwód, straty finansowe,
problemy prawne, upokorzenie, poniżenie lub znęcanie się)
zyko samobójstwa: agresja, przemoc, impulsywność,
poczucie braku nadziei, pobudzenie, objawy lęko- Rozpoznanie choroby somatycznej (zwłaszcza gdy istnieje zagroże-
we, anhedonia, bezsenność, ataki paniki. nie życia, silne objawy bólowe, ograniczenie sprawności ruchowej)
Ocena wcześniejszych zachowań samobójczych
z uwzględnieniem intencji śmierci:
" określenie, czy pacjent przyjął alkohol lub nar-
" określenie dla każdej próby samobójczej czynni-
kotyki przed próbą samobójczą;
ków wyzwalających, czasu wystąpienia, intencji
" określenie interpersonalnych uwarunkowań
śmierci, konsekwencji próby i jej stopnia śmier-
aktu autoagresji w celu zrozumienia zdarzeń,
telności;
41
SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
które zakończyły się próbą samobójczą (np. osób, Ocena obecności myśli i skłonności samobójczych:
które były obecne, gdy doszło do zdarzenia, lub któ- " ocena pragnienia śmierci za pomocą pytań typu:
 Czy ostatnio myślał(-a) Pan/Pani o tym, że nie war-
rym pacjent komunikował zamiary samobójcze);
to żyć? lub  Czy pojawiło się takie pragnienie, aby
" przekonania pacjenta dotyczące aktu autoagresji
zasnąć i nigdy się nie obudzić? ;
(np. świadomość potencjalnej śmiertelności, ambi-
" określenie charakteru, częstości i zakresu myśli sa-
walencja w stosunku do życia i śmierci, wyobrażenia
mobójczych oraz ich ocena w kontekście interper-
dotyczące śmierci, stopień zaplanowania próby oraz
sonalnym, sytuacyjnym i objawowym;
reakcje pacjenta po próbie).
" wywiad z rodziną i bliskimi pacjenta i określenie, czy
Zapoznanie się z wcześniejszymi historiami choroby
zaobserwowali niepokojące zachowania (np. zakup
i ocena współpracy w leczeniu:
broni) lub czy pacjent podzielił się z nimi myślami,
" wywiad dotyczący wcześniejszego leczenia psychiatrycz-
które mogły sugerować intencje samobójcze;
nego (np. wcześniejsze poprzednie i obecne diagnozy
" powtórna ocena ryzyka samobójstwa u pacjentów,
psychiatryczne, hospitalizacje i inne formy leczenia,
którzy byli w momencie badania pod wpływem sub-
występowanie myśli i skłonności samobójczych);
stancji psychoaktywnych lub alkoholu.
" wywiad dotyczący stanu somatycznego (np. identy-
Ocena planu popełnienia samobójstwa:
fikacja prób samobójczych, które wymagały inter-
" Czy pacjent ma plan popełnienia samobójstwa, oce-
wencji medycznych, wcześniejsze i obecne diagnozy
na szczegółów pozwalających ustalić, czy podjął on
stanu somatycznego);
kroki, aby się do niego przygotować?
" ocena wcześniejszej i obecnej współpracy z pacjen-
" Jaka jest opinia pacjenta na temat śmiertelności
tem w terapii.
związanej z wybraną metodą?
" Określenie sytuacji, w której pacjent może rozwa-
Wywiad dotyczący zachowań samobójczych,
żać dokonanie samobójstwa (rozwód, uwięzienie,
dysfunkcjonalnych i chorób psychicznych w rodzinie:
utrata mieszkania), ocena prawdopodobieństwa
" ocena występowania w rodzinie: samobójstwa do-
podjęcia takich działań w najbliższej przyszłości;
konanego, prób samobójczych, hospitalizacji psy-
" Ocena, czy pacjent ma dostęp do broni palnej
chiatrycznych, chorób psychicznych, w tym uzależ-
w domu lub pracy. Jeżeli taki dostęp istnieje, należy
nienia od alkoholu i substancji psychoaktywnych;
ustalić z pacjentem lub z jego bliskimi konieczność
" ocena okoliczności samobójstwa członka rodziny
zabezpieczenia lub usunięcia broni palnej i innej.
w pierwszej linii, na ile pacjent został zaangażowany
w wydarzenia, wiek osoby, która popełniła samobój- Ocena zagrożenia samobójstwem
stwo, i wiek pacjenta; z uwzględnieniem intencji śmierci i stopnia
" ocena dzieciństwa pacjenta i obecnego funkcjono- śmiertelności związanej z wybraną metodą:
" Jakie są powody rozważania czynu samobójczego,
wania rodziny, w tym historie rodzinnych konfliktów
i separacji, konflikty rodziców z prawem, uzależnie- jak silne jest pragnienie śmierci, czy pacjent plano-
nia od substancji psychoaktywnych, przemoc domo- wał samobójstwo i jakie podjął działania, jakie jest
prawdopodobieństwo śmierci?
wa oraz wykorzystywanie psychiczne i/lub seksualne.
Uwzględnienie w ocenie tego, że skale do oceny ry-
Obecna sytuacja psychosocjalna i natura kryzysu:
zyka samobójstwa mają małą wartość predykcyjną
" ocena występowania ostrych lub przewlekłych stre-
i nie dostarczają wiarygodnej oceny zagrożenia sa-
sorów psychosocjalnych, które mogły przyczynić się
mobójstwem.
do ryzyka samobójstwa (problemy finansowe, praw-
Mimo to skale te mogą być użytecznym narzędziem do
ne, konflikty interpersonalne, straty, stresory zwią-
przeprowadzenia wywiadu lub mogą pomóc w otwar-
zane z orientacją seksualną, problemy mieszkanio-
ciu, rozpoczęciu rozmowy z pacjentem.
we, utrata pracy, niepowodzenia szkolne);
" ocena indywidualnej podatności i mocnych cech pa-
3. Postawienie wieloosiowej diagnozy
cjenta;
" ocena umiejętności radzenia sobie, cech osobowo-
Elementy wieloosiowej diagnozy:
ści, stylu myślenia, psychologicznych i rozwojowych
" wynotowanie obecnych i przeszłych zaburzeń osi I
potrzeb, które mogą wpływać na ryzyko samobój-
i II, również tych, które są obecnie w fazie remisji;
stwa i na plan terapii.
" identyfikacja chorób somatycznych (oś III), które
mogą się wiązać z ryzykiem samobójstwa;
2. Wywiad medyczny dotyczący samobójczych
" ocena ostrych i przewlekłych stresorów psychosocjal-
myśli, planów i zachowań samobójczych
nych (oś IV). Indywidualne znaczenie danych wyda-
rzeń życiowych;
W tabeli 2 przedstawiono przykładowe pytania pomoc-
" stan pacjenta i obecny poziom funkcjonowania (oś V).
ne przy przeprowadzaniu wywiadu.
42
Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem
Tabela 2. Pytania, które mogą być pomocne przy przeprowadzaniu wywiadu dotyczącego myśli i skłonności samobójczych
Rozpoczęcie wywiadu pytaniami o sens życia:
Czy kiedykolwiek myślał(-a) Pan/Pani, że nie warto żyć?
Czy kiedykolwiek myślał(-a) Pan/Pani, żeby zasnąć i się nie obudzić?
Kontynuacja poprzez szczegółowe pytania dotyczące myśli o śmierci, samouszkodzeniach, samobójstwie:
Czy myślał(-a) Pan/Pani ostatnio o śmierci?
Czy kiedykolwiek myśli były tak nasilone, że chciał(-a) Pan/Pani siebie zranić?
Jeżeli stwierdza się myśli samobójcze lub dotyczące samouszkodzeń:
Jak często pojawiają się myśli o samobójstwie? (częstość, uporczywość myśli, poczucie kontroli, postawa wobec tych myśli)
Na ile prawdopodobne jest to, że podejmie Pan/Pani takie działania w przyszłości?
Co byłoby, gdyby odebrał(-a) Pan/Pani sobie teraz życie? (ucieczka, pogodzenie się z bliskimi, reinkarnacja, reakcja otoczenia)
Czy myślał Pan/Pani o tym, jak popełnić samobójstwo? (jeżeli tak, to jakie miał(-a) Pan/Pani plany, czy poczynił(-a) Pan/Pani przy-
gotowania?)
Zadawanie pytań dotyczących podjętego aktu osobom po próbach samobójczych lub w przypadku zapobieżenia próbie.
Mogą to być pytania ogólne lub odnoszące się do użytej metody:
Czy mógłby(mogłaby) Pan/Pani opisać, co się stało? (np. okoliczności podjęcia próby samobójczej, powody podjęcia czynu, intoksyka-
cja alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi w momencie czynu, metoda, intencja śmierci, stopień śmiertelności próby)
Jakie były wyobrażenia pacjenta o tym, co się stanie po dokonaniu próby samobójczej? (zaśnie, umrze, odniesie obrażenia, spo-
woduje określoną reakcję u danej osoby)
Czy pacjent otrzymał pomoc medyczną? (ogólnolekarską lub psychiatryczną, na ostrym dyżurze, ambulatoryjnie, czy był hospi-
talizowany)
Pytanie osób z nawracającymi myślami samobójczymi lub po wielokrotnych próbach:
Jak często dochodziło do samouszkodzeń?
Ile razy próbował(-a) Pan/Pani popełnić samobójstwo?
Kiedy zdarzyło się to ostatni raz?
Proszę opisać, jak się Pan/Pani czuł(-a) wtedy, kiedy najbardziej chciał(-a) Pan/Pani odebrać sobie życie?
Pytanie o urojenia i halucynacje osób z objawami psychotycznymi:
Czy kiedykolwiek zrobił(-a) Pan/Pani to, co nakazywały głosy? (Co sprawia, że Pan/Pani ich słucha? Co sprawia, że trudno im się oprzeć?)
Czy kiedykolwiek zdarzyło się, że głosy nakazywały Panu/Pani zrobić sobie krzywdę lub się zabić? (Jak często? Co się wtedy wy-
darzyło?)
Czy są jakieś rzeczy, z powodu których czuje się Pan/Pani winny(-a) lub o które Pan/Pani się oskarża?
Ocena, czy istnieje prawdopodobieństwo samobójstwa połączonego z agresją wobec innych lub zabójstwem:
Czy są jakieś osoby odpowiedzialne za to, w jakiej znajduje się Pan/Pani sytuacji (np. urojenia prześladowcze)? Czy myślał(-a)
Pan/Pani kiedykolwiek, aby podjąć wobec nich jakieś działania?
Czy są osoby, które chciałyby umrzeć z Panem/Panią?
Jak Pan/Pani myśli: czy są osoby, które nie będą mogły dalej żyć bez Pana/Pani?
Przykłady przeprowadzania wywiadu pochodzą z tabeli 3 zawartej w APA  Practice guideline for the assessment and treatment of patient with su-
icidal behaviors . Znajdują się tam również dodatkowe, nieuwzględnione w powyższym opracowaniu pytania.
4. Oszacowanie ryzyka samobójstwa
B. Ocena psychiatryczna
Identyfikacja czynników, które mogą zwiększać lub
1. Nawiązanie i podtrzymanie współpracy tera-
zmniejszać ryzyko samobójstwa:
peutycznej z pacjentem:
" obecność zaburzeń psychicznych jako najistotniej-
szy czynnik ryzyka samobójstwa;
" kontakt terapeutyczny między lekarzem a pacjen-
" choroby somatyczne, które mogą się wiązać z większym
tem może być podstawą do rozmowy o myślach i za-
prawdopodobieństwem odebrania sobie życia. W tabeli 3
chowaniach samobójczych;
zaprezentowano czynniki ogólnomedyczne zwiększające
" wzięcie odpowiedzialności za opiekę nad pacjentem
ryzyko samobójstwa, a w tabeli 4  czynniki protekcyjne;
" prawie wszystkie zaburzenia psychiczne mogą się wią- nie oznacza wzięcia odpowiedzialności za jego
życie.
zać ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa (tab. 5).
43
SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
Tabela 3. Czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa
Myśli i zachowania samobójcze: Czynniki genetyczne i rodzinne:
" ideacje samobójcze (obecnie lub w przeszłości) " zachowania samobójcze w rodzinie (szczególnie wśród
" plany samobójcze (obecnie lub w przeszłości)
krewnych w pierwszej linii)
" próby samobójcze (włączając sytuacje zapobieżenia próbie
" zaburzenia psychiczne w rodzinie, włączając uzależnienie
samobójczej)
od alkoholu i substancji psychoaktywnych
" stopień śmiertelności związanej z wybraną metodą
Czynniki psychologiczne:
" intencja śmierci
Zaburzenia psychiczne: " poczucie braku nadziei
" ból psychiczny (b)
" epizody dużej depresji
" nasilone lub ciągłe objawy lękowe
" choroba afektywna dwubiegunowa (szczególnie w okresie
" ataki paniki
epizodu depresyjnego lub mieszanego)
" wstyd lub poniżenie (a)
" schizofrenia
" niepokój psychiczny (a)
" anoreksja
" obniżona samoocena (a)
" uzależnienie od alkoholu
" uzależnienie od substancji psychoaktywnych " czynniki behawioralne
" zaburzenia osobowości grupy B (szczególnie osobowość
" impulsywność
typu borderline)
" agresja, przemoc wobec innych
" współwystępowanie zaburzeń z osi I i/lub II
" pobudzenie
Choroby somatyczne:
Czynniki poznawcze:
" choroby układu nerwowego (padaczka, stwardnienie
" brak poczucia sprawczości (b)
rozsiane, choroba Huntingtona, urazy mózgu i rdzenia
" zawężenie widzenia (widzenie tunelowe)
kręgowego)
" myślenie dwubiegunowe (czarno-białe)
" złośliwe nowotwory
Czynniki demograficzne:
" HIV/AIDS
" choroba wrzodowa
" płeć męska (c)
" przewlekłe obturacyjne choroby płuc (szczególnie
" wdowieństwo, rozwód lub stan wolny, szczególnie dla mężczyzn
u mężczyzn)
" wiek podeszły (kategoria wiekowa powiązana z proporcjonalnie
" niewydolność nerek leczona hemodializą
najwyższym ryzykiem samobójstwa)
" zespoły bólowe
" nastoletni i młodzi dorośli (największa liczba samobójstw
" toczeń rumieniowaty
w tej grupie)
" choroby upośledzające funkcjonowanie
" rasa biała
Czynniki psychosocjalne:
" homoseksualiści, lesbijki lub orientacja biseksualna (b)
" brak wsparcia społecznego (włączając samotne mieszkanie)
Dodatkowe czynniki:
" bezrobocie
" dostęp do broni
" obniżenie statusu socjoekonomicznego
" intoksykacja środkami psychoaktywnymi (bez diagnozy
" słabe więzi z rodziną
uzależnienia)
" przemoc domowa
" niestabilna lub słaba więz
terapeutyczna (a)
" niedawne stresujące wydarzenia życiowe
(a)  czynniki wiązane ze zwiększonym współczynnikiem samobójstw
Traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie:
na podstawie klinicznych doświadczeń, ale nie ma danych empirycznych
(b)  czynniki wiązane ze zwiększonym ryzykiem prób samobójczych,
" wykorzystywanie seksualne
ale nie ma danych
" znęcanie się fizyczne
(c)  płeć żeńska w porównaniu z męską wiąże się z większym ryzy-
kiem prób samobójczych
Tabela 4. Czynniki protekcyjne samobójstwa
Dobre umiejętności radzenia sobie (b)
Posiadanie dzieci (a)
Umiejętność rozwiązywania problemów (b)
Poczucie odpowiedzialności za rodzinę (b)
Wsparcie społeczne
Ciąża
Pozytywna relacja terapeutyczna (b)
Religijność
(a)  z wyjątkiem przypadków depresji lub psychozy poporodowej
Satysfakcja z życia
(b)  dowody na działanie protekcyjne opierają się na doświadczeniu
Zdolność realnej oceny sytuacji (b)
klinicznym, a nie na badaniach naukowych
44
Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem
Tabela 5. Ryzyko samobójstwa u osób z próbami samobójczymi w wywiadzie i z zaburzeniami psychicznymi (a)
Czynniki Liczba badań Standaryzowany Współczynnik Szacowany
współczynnik samobójstw współczynnik
śmiertelności w ciągu roku (%) samobójstw
(SMR, standardized w ciągu życia (%)
mortality ratio) (b)
Wcześniejsze próby samobójcze 9 38,4 0,549 27,5
Zaburzenia odżywiania 15 23,1
Epizody dużej depresji 23 20,4 0,292 14,6
Uzależnienie mieszane 4 19,2 0,275 14,7
Choroba afektywna dwubiegunowa 15 15,0 0,310 15,5
Uzależnienie od opiatów 10 14
Dystymia 9 12,1 0,173 8,6
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne 3 11,5 0,143 8,2
Zaburzenia lękowe o typie paniki 9 10 0,16 7,2
Schizofrenia 38 8,45 0,121 6,0
Zaburzenia osobowości 5 7,08 0,101 5,1
Uzależnienie od alkoholu 35 5,86 0,084 4,2
Zaburzenia psychiczne u dzieci 11 4,73
Uzależnienie od kanabinoli 1 3,85
Nerwice 8 3,72
Upośledzenie umysłowe 5 0,88
(a)  metaanaliza 249 doniesień opublikowanych w latach 1966 1993 (Harris E.C., Barraclough B  Suicide a an outcome for mental disorders:
a meta-analysis. British Journal of Psychiatry 1997; 170: 205 228)
(b)  SMR jest wskaz
nikiem określającym obserwowaną śmiertelność w porównaniu z oczekiwaną. Szacuje prawdopodobieństwo samobójstwa
dokonanego przy występowaniu danego czynnika ryzyka. Dla populacji ogólnej przyjmuje się, że wartość SMR wynosi 1,0, roczny współczynnik
samobójstw  0,014%, a współczynnik samobójstw w ciągu życia  0,72%
:
4. Ustalenie planu leczenia:
:
:
:
2. Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa:
" rozważenie potencjalnych korzyści i działań niepo-
" w przypadku pacjentów hospitalizowanych na-
żądanych każdej opcji terapii z uwzględnieniem pre-
leży rozważyć zastosowanie ścisłej obserwacji do
ferencji pacjenta;
czasu całościowej oceny ryzyka samobójstwa lub
" terapia uzależnienia od substancji psychoaktywnych;
w przypadku uzasadnionego ryzyka samobój-
" we wstępnej fazie leczenia częstsza ocena stanu psy-
stwa;
chicznego mająca na celu wsparcie pacjenta i szyb-
" usunięcie potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów
kie wdrożenie terapii;
z pokoju pacjenta i zabezpieczenie jego prywatnych
" omówienie z pacjentem leczonym ambulatoryjnie za-
rzeczy;
sad postępowania w przypadku pogorszenia stanu
" rozważenie zrewidowania pacjenta w celu zabez-
psychicznego, które może się pojawiać pomiędzy wy-
pieczenia potencjalnie niebezpiecznych przedmio-
znaczonymi wizytami.
tów.
3. Ustalenie miejsca leczenia pacjenta:
5. Koordynacja opieki nad pacjentem
i współpraca z innymi lekarzami:
" przeprowadzenie terapii w miejscu, które jest najmniej
ograniczające dla pacjenta, ale jednocześnie wystarcza-
" ustalenie przejrzystych zadań poszczególnych człon-
jąco bezpieczne i umożliwiające skuteczne leczenie;
ków zespołu, regularna wymiana informacji oraz
" wybór miejsca leczenia w zależności od oszacowanego ry-
przygotowanie planu na wypadek sytuacji kryzysowych;
zyka samobójstwa i ewentualnego zagrożenia innych osób;
" kontakt z innymi opiekunami, lekarzami ogólnymi,
" w zależności od zmian w trakcie leczenia zagrożenia
pracownikami opieki psychiatrycznej. Zaplanowanie postę-
samobójstwem należy ponownie rozważyć optymal-
powania na wypadek zmiany stanu psychicznego pacjenta.
ne miejsce dla pacjenta (tab. 6).
45
SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
Tabela 6. Wybór formy leczenia osób zagrożonych zachowaniami samobójczymi
Wskazana jest Hospitalizacja Konsultacja Leczenie
hospitalizacja może być w ramach w trybie
konieczna ostrego dyżuru ambulatoryjnym
z zaleceniem wizyty może być
kontrolnej bardziej korzystne
niż hospitalizacja
Pacjent jest po próbie samobójczej
lub jej zapobieżono... Tak
i stwierdza się objawy psychotyczne Tak
i wybrana metoda była gwałtowna,
o dużym stopniu śmiertelności, planowana Tak
i jeżeli pacjent przedsięwziął środki,
aby zmniejszyć szanse uratowania Tak
i jeżeli nadal obecna jest intencja śmierci
i skłonności samobójcze Tak
i jeżeli po próbie samobójczej wzrósł poziom
stresu u pacjenta lub żałuje on, że został uratowany Tak
i jeżeli pacjent jest płci męskiej i w wieku
powyżej 45 lat, zwłaszcza gdy jest to pierwszy
epizod zaburzeń psychicznych lub myśli samobójczych Tak
i jeżeli pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia
społecznego, włączając brak stabilnej sytuacji życiowej Tak
i obecne są zachowania impulsywne, znaczne
pobudzenie, słaba ocena sytuacji lub pacjent
odmawia pomocy medycznej Tak
i jeżeli stan psychiczny pacjenta zmienił się
z powodu zaburzeń metabolicznych, zatrucia
lub infekcji, co wymaga dalszej diagnostyki i leczenia Tak
Nie było próby samobójczej, ale obecne
są skłonności samobójcze... Tak
i jeżeli pacjent ma plan popełnienia samobójstwa
o dużym stopniu śmiertelności Tak
i jeżeli wykazuje znacznie nasilone
skłonności samobójcze Tak
i obecne są objawy psychotyczne Tak
i obecne są zaburzenia psychiczne Tak
i jeżeli miała miejsce próba samobójcza w przeszłości,
zwłaszcza o znacznym stopniu śmiertelności Tak
i jeżeli prawdopodobny jest wpływ stanu somatycznego
na stan psychiczny (np. ostre choroby neurologiczne,
nowotwory, infekcje) Tak
i możliwy jest brak współpracy podczas
leczenia ambulatoryjnego Tak
i istnieje potrzeba nadzoru medycznego
po wprowadzeniu farmakoterapii lub po elektowstrząsach Tak
i jeżeli istnieje potrzeba wykwalifikowanej opieki,
badań klinicznych oraz poszerzonej diagnostyki,
która wymaga warunków szpitalnych Tak
i pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia społecznego,
w tym ma również niestabilną sytuację życiową Tak
cd. Ć
46
Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem
Tabela 6. Wybór formy leczenia osób zagrożonych zachowaniami samobójczymi (cd.)
Wskazana jest Hospitalizacja Konsultacja Leczenie
hospitalizacja może być w ramach w trybie
konieczna ostrego dyżuru ambulatoryjnym
z zaleceniem wizyty może być
kontrolnej bardziej korzystne
niż hospitalizacja
i nie ma możliwości nawiązania stałej współpracy
z pacjentem oraz wizyt kontrolnych Tak
ale ryzyko samobójstwa było wyzwolone przez czynniki
sytuacyjne (np. niezdany egzamin, konflikty w związku),
szczególnie jeżeli ocena sytuacji przez pacjenta zmieniła się
po przyjęciu na oddział Tak
ale wybrana przez pacjenta metoda wiąże się z małym stopniem
śmiertelności, również intencja śmierci jest mała Tak
ale pacjent ma stabilną sytuację życiową
i wsparcie społeczne Tak
ale jest możliwa dobra współpraca z pacjentem
i wizyty kontrolne, jeżeli pacjent podjął leczenie Tak
ale nie było wcześniejszych prób samobójczych i pacjent
ma wsparcie społeczne oraz stabilną sytuację życiową,
a także możliwe jest zapewnienie psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej Tak
Jeżeli nie było próby samobójczej,
a pacjent nie zgłasza myśli i skłonności samobójczych... Tak
ale wnioski z badania psychiatrycznego
i wywiad obiektywny wskazują na wysokie
ryzyko samobójstwa i nagły jego wzrost
w ostatnim czasie Tak
6. Monitorowanie wdrażania planu leczenia: " wzrost ryzyka samobójstwa może się pojawić, gdy
objawy depresyjne się zmniejszają, ale nie osiągnię-
to jeszcze pełnej remisji.
" nawiązanie więzi terapeutycznej z pacjentem;
" stworzenie atmosfery, w której pacjent może bezpiecz-
10. Konsultacje:
nie omówić pozytywne i negatywne aspekty leczenia.
" konsultacja może być pomocna w monitorowaniu
7. Edukacja rodziny i innych bliskich pacjenta
i ocenie przeciwprzeniesienia;
" konsultacja może być istotna dla potwierdzenia wy-
8. Ponowna ocena bezpieczeństwa pacjenta
branego planu terapii lub dla rozważenia innego po-
i zagrożenia samobójstwem:
dejścia terapeutycznego.
" powtarzanie oceny ryzyka samobójstwa ze względu
C. Specyficzne metody terapeutyczne
na zmiany w czasie (w tabeli 1 przedstawiono oko-
liczności, w których należy dokonać oceny);
:
1. Farmakoterapia:
:
:
:
" przeprowadzenie powtórnej oceny, jeżeli pacjent
w momencie badania był pod wpływem alkoholu lub
" silne powiązanie zaburzeń depresyjnych z ryzykiem
substancji psychoaktywnych.
samobójstwa wskazuje na zasadność leczenia prze-
ciwdepresyjnego;
9. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta
" długotrwałe leczenie podtrzymujące solami litu
i wyników leczenia:
w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej lub
nawracających epizodów depresyjnych wiąże się z re-
" monitorowanie jest szczególne istotne w pierwszej fa-
dukcją ryzyka samobójstwa i prób samobójczych;
zie, kiedy zastosowane leczenie i oddziaływania tera-
" nie potwierdzono, że inne stabilizatory nastroju wpły-
peutyczne nie wywierają jeszcze pozytywnego wpływu;
wają na redukcję ryzyka zachowań samobójczych;
47
SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
" raportowano zmniejszenie liczby samobójstw i prób " kontraktu nie zaleca się w warunkach ostrego dyżu-
samobójczych wśród chorych na schizofrenię leczo- ru, pacjentów nowo przyjętych lub nieznanych, pobu-
nych klozapiną. Inne neuroleptyki pierwszej i dru- dzonych, z objawami psychotycznymi, impulsywnych,
giej generacji mogą również zmniejszać ryzyko sa-
będących pod wpływem substancji psychoaktywnych.
mobójstwa, zwłaszcza u pacjentów pobudzonych;
Krytyczne punkty:
" ponieważ objawy lękowe są istotnym i modyfikowalnym
" pierwsza ocena psychiatryczna lub przy przyjęciu;
czynnikiem ryzyka samobójstwa, zastosowanie leków
" pojawienie się myśli i zachowań samobójczych;
przeciwlękowych może je zmniejszać. Jednak benzodia-
" istotne zmiany w obrazie klinicznym;
zepiny mogą czasami odhamować zachowania agresyw-
" dla osób hospitalizowanych przed zmianą rodzaju
ne, zagrażające i wzmagać impulsywność, zwłaszcza
u pacjentów z zaburzeniami osobowości typu borderline; obserwacji, treningiem domowym, wypisem.
" elektrowstrząsy mogą redukować skłonności samo- Monitorowanie przeniesienia i przeciwprzeniesienia
bójcze, zwłaszcza krótkoterminowo.
w celu optymalizacji oceny klinicznej
W przypadkach wątpliwych rozważenie konsultacji
2. Psychoterapia
Ostrożne zakończenie procesu terapeutycznego
(z odpowiednim wpisem do dokumentacji)
Klinicyści zgadzają się, że korzystna jest interwencja kry-
Broń:
zysowa i specyficzne podejście psychoterapeutyczne.
" jeżeli pacjent posiada broń, należy odnotować w do-
kumentacji przekazanie instrukcji dla pacjenta i bliskich;
" w innym przypadku należy odnotować, że pacjent
D. Prowadzenie dokumentacji i postępowanie
nie posiada broni.
po stwierdzeniu ryzyka samobójstwa
Planowanie pokrycia kosztów ubezpieczenia
1. Ogólne zagadnienia
3. Powiadomienie bliskich osób
Istotne jest to, żeby ocena ryzyka samobójstwa została
odnotowana w dokumentacji medycznej (patrz tab. 7).
Jeżeli pacjent stanowi zagrożenie dla siebie lub innych
(lub istnieje duże prawdopodobieństwo tej sytuacji)
2. Kontrakt  niesamobójczy z pacjentem:
i nie zgadza się na interwencję zmniejszającą takie ryzy-
ko, to psychiatra ma podstawy do złamania zasady po-
" poleganie na kontrakcie może fałszywie osłabiać ufności w wymiarze pozwalającym na zapewnienie bez-
czujność lekarzy;
pieczeństwa pacjentowi i innym osobom.
" niechęć pacjenta do zobowiązania się należy ocenić
w kontekście relacji terapeutycznej i ryzyka samo-
4. Postępowanie po śmierci samobójczej pacjenta:
bójstwa;
" jeżeli pacjent zginie w wyniku samobójstwa, należy
się upewnić, że jego dokumentacja medyczna jest
Tabela 7. Ogólne zasady ograniczenia ryzyka samobój-
kompletna;
stwa i prowadzenia dokumentacji medycznej
" wskazana jest rozmowa z członkami rodziny, która może
pomóc złagodzić ból po stracie. Wskazane jest ułatwie-
Dobra współpraca, komunikacja i relacja pomiędzy le-
nie członkom rodziny uzyskania pomocy i wsparcia;
karzem i pacjentem
" w rozmowach z rodziną nie można ujawniać pouf-
nych informacji o pacjencie i nie wolno składać sa-
Staranna dokumentacja powinna zawierać:
mouniewinniających i samooskarżających deklaracji.
Ocenę ryzyka
Notatki z przeprowadzonego procesu decyzyjnego
5. Interwencja kryzysowa dla rodziny
i przyjaciół zmarłego:
Wzmianki o zmianie leczenia
Konsultacje
" należy zasugerować pomoc członkom rodziny i przyjacio-
Rozmowy telefoniczne z pacjentem i jego rodziną
łom, aby zapobiec pogorszeniu się ich stanu psychicznego;
Karty informacyjne dotyczące poprzedniego leczenia, zwłaszcza
" trzeba rozważyć skierowanie członków rodziny i przy-
zastosowane leczenie podczas poprzedniej próby samobójczej
jaciół zmarłego do odpowiednich grup wsparcia.
48