.......................................................................................................... miejscowość i data Wydział .................................................................................. Urzędu .................................................................................... .................................................................................................... Wniosek o wydanie zezwolenia na usuwanie drzew i krzewów Dane Wnioskodawcy: .............................................................................................................................................................................................................................. imię i nazwisko lub nazwa instytucji .............................................................................................................................................................................................................................. adres i telefon Dane Pełnomocnika: .............................................................................................................................................................................................................................. imię i nazwisko lub nazwa instytucji .............................................................................................................................................................................................................................. adres i telefon Wnoszę o wydanie zezwolenia na wycięcie/przesadzenie drzew/krzewów rosnących na terenie nieruchomości: Miejscowość i ulica: .................................................................................................................................................................................. Numer działki (działek): ......................................................................................................................................................................... Obręb: ............................................................................................................................................................................................................. Gatunek drzewa/krzewu: ...................................................................................................................................................................... Obwód pnia drzewa na wys. 1,3 m lub powierzchnia, z której będą usunięte krzewy: ............................................. Uzasadnienie wniosku i proponowane sposoby zachowania roślinności: ...................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................. Przeznaczenie terenu: ............................................................................................................................................................................. Zakładany termin usunięcia drzew/krzewów: ............................................................................................................................ Załączniki: 1. Mapa lub szkic określający usytuowanie drzew/krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz innych obiektów. 2. W przypadku usuwania zieleni w związku z planowaną inwestycją budowlaną kopia decyzji o warunkach zabudowy lub projekt zagospodarowania nieruchomości. 3. Tytuł prawny do władania nieruchomością. 4. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 5. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). ................................................................................................ podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej