..........................................................................................................
miejscowość i data
Wydział Architektury i Budownictwa
Urzędu ....................................................................................
....................................................................................................
Wniosek
o wydanie pozwolenia na rozbiórkę
Dane Wnioskodawcy:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Dane Pełnomocnika:
..............................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
..............................................................................................................................................................................................................................
adres i telefon
Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r.
Nr 156, poz. 1118 z póz
niejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę:
Rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądz
robót rozbiórkowych: ....................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
Adres: ..............................................................................................................................................................................................................
Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................
Obręb: .............................................................................................................................................................................................................
Załączniki*:
1. Szkic usytuowania obiektu budowlanego.
2. Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych.
3. Opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia.
4. Pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane przepisami szczególnymi.
5. Projekt rozbiórki obiektu.
6. Zgoda właściciela obiektu.
7. Oryginał dowodu wpłaty opłaty skarbowej.
8. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
9. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).
................................................................................................
podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej
* niepotrzebne skreślić