NBeh. W 07 A
23.11.2010
BÓL i ŚMIERĆ.
Dr Agata Przyborska
1
BÓL
2
Ból
" Definicja: nieprzyjemne doznanie czuciowe lub doświadczenie
emocjonalne
" Percepcja bólu  zale\
ności osobnicze
" Aktywacja receptorów bólowych nie zawsze prowadzi do czucia
bólu (np. przeciwbólowe działanie morfiny)
" Ból mo\
e być odczuwany BEZ aktywacji nocyceptorów (np.
bóle fantomowe, bóle wzgórzowe)
" Ból jest mechanizmem obronnym przed uszkodzeniem tkanek
(wrodzona lub nabyta niewra\
liwość na ból mo\
e doprowadzić do
trwałego uszkodzenia tkanek (np. neuropatia cukrzycowa,
neurosyfilis)
" Odruchy wywoływane przez ból (np. odruch zgięcia (cofania))
mo\
e być zahamowany w niektórych sytuacjach,
3
Klasyfikacja bólu
" Ból receptorowy - nocyceptywny - powstaje w wyniku
dra\
nienia receptorów nerwów czuciowych np. przez
mediatory zapalne.
" Ból niereceptorowy - neuropatyczny - powstaje w wyniku
ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego.
" Ból ostry i ból przewlekły
4
Nocyceptory:
" To wolne zakończenia nerwowe, szybkie, zmielinizowane włókna
A-delta.
mechanoreceptory  pobudzane przez bodz
ce mechaniczne (ucisk, ukłucie)
termoreceptory  pobudzane przez  uszkadzajÄ…cÄ… temperaturÄ™: powy\
ej
45°C, poni\
ej 5°C
" Nocyceptory polimodalne  pobudzane przez wiele  uszkadzajÄ…cych
czynników (temperatura, substancje chemiczne, toksyny)
wolny, tępy, piekący ból,
występuje po ustąpieniu czynnika bólowego,
słabo zlokalizowany
przewodzony przez wolne, niezmielinizowane włókna typu C.
5
Red chot chili peppers
" Na zakończeniach czuciowych włókien bólowych - transmembranowy
receptor Wanilinoidowy VR1. Jest to receptor jonotropowy  kanał
jonowy dla sodu i potasu.
" Z receptorem tym Å‚Ä…czy siÄ™ KAPSACYINA  alkaloid z grupy
wanilinoidów, uzyskiwany z pochodzącej z Peru papryki rocznej, znanej
jako chili.
" Uczucie palenia i bólu związane ze spo\
ywaniem kapsaicyny wynika z jej
bezpośredniej interakcji z receptorami VR typu 1
" Kapsacyina:
pobudza wydzielanie endorfin w mózgu
toksyczna w du\
ych dawkach (pora\
eni eukładu oddechowego
jest składnikiem gazu pieprzowego (do 15%)  w tej dawce nie wywołuje
bólu, ale uczucie silnego pieczenia i dezorientacją
stosowana jako lek przeciwbólowy i rozgrzewający
inne kapsacyinoidy (o słąbszym działaniu) występują w pieprzu czarnym,
kurkumie i innych przyprawach
6
Klasyfikacja neuronów czuciowych
7
Pobudzenie nocyceptorów
1. Silny, krótkotrwaÅ‚y ból (szybki)  A´  faza
szybka.
2. Piekący, długotrwały ból (wolny)  C  faza
wolna.
róg tylny
rdzenia kręgowego
8
Zwiększanie wra\
liwości bólowej 
sensytyzacja bólowa
Ból  zapalny , pobudzanie nocyceptorów przez substancje
uwalniane podczas procesu zapalnego z uszkodzonej tkanki i przez
9
CYTOKINY - związki uwalniane ze zaktywowanych leukocytów
Mechanizm obwodowej sensytyzacji bólowej
10
Mechanizm obwodowej sensytyzacji bólowej
" W wyniku sensytyzacji zwiększa się liczba aktywowanych
receptorów i obni\
ą ich próg aktywacji
11
Transmisja bólu
" Wra\
enie bólu powstaje gdy  odpowiada warstwa I i V
" Je\
eli nuerony z warstwy I nie są aktywowane  ból
oceniany jest jako  nieszkodliwy
" Czyli: warstwa V informacja o bodz
cu, warstwa I  czy
bodziec jest szkodliwy, czy nie
12
Transmisja bólu
" Włókna A-delta and C - uwalniają glutaminiany i peptydy
jako tzw. ko-transmittery
" Substancja P  kotransmitter - zwiększa i przedłu\
a
działanie glutaminianu
" Glutaminian  działanie w obrębie synapsy,
subst.P mo\
e pobudzać
sÄ…siednie populacje
neuronów  sensytyzacja
bólowa.
" Nie ma wychwytu
zwrotnego dla subst. P
 stÄ…d te\

dłu\
sze jej działanie.
" Powtarzany bodziec  wra\
enie większego bólu,
pomimo braku zmiany intensywności bodz
ca
13
BÓL
NOCYCEPTYWNY
BÓL ZAPALNY
BÓL
NEUROPATYCZNY
BÓL
CZYNNOÅšCIOWY
14
BÓL
NOCYCEPTYWNY
Zewnętrzne bodz
ce percepcja bólu,
uszkadzajÄ…ce: odruchy autonomiczne,
odruch cofania
(zgięcia)
zimno,
ciepło,
cz.mechaniczne,
cz.chemiczne
Stan zapalny:
leukocyty,
ból  samoistny ,
nadwra\
liwość bólowa
komórki tuczne
uszkodzenie
tkanki
BÓL
ZAPALNY
15
BÓL
NEUROPATYCZNY
ból  samoistny ,
nadwra\
liwość bólowa
uszkodzenie nerwu
obwodowego
uszkodzenie mózgu
(np.udar mózgu)
uszkodzenie rdzenia
kręgowego
ból  samoistny ,
nadwra\
liwość bólowa
bez uszkodzenia
tkanek i nerwów
obwodowych
zaburzona transmisja
i percepcja
BÓL
CZYNNOÅšCIOWY
16
Ból neuropatyczny
" Uszkodzenie nerwu obwodowego  większy ubytek włokien C
aksony włókien A generują nowe połączenia do neuronów
drugorzędowych pobudzanych uprzednio przez włókna C  bodziec
neutralny jest odbierany jako bólowy - zjawisko ALLODYNII 
zwiększonej wra\
liwości na ból
" Podobna reorganizacja w bólach fantomowych
A-beta
uszkodzony neuron
włókna C
17
Bóle fantomowe
" reorganizacja na poziomie rdzenia kregowego
" reorganizacja w obszarze kory czuciowej  obszary kory
zaopatrywane z  brakujących obszarów czuciowych
otrzymuja afferenty z innych obszarów
18
Ból odniesiony
Do wzgórza
19
Ból odniesiony  ból narządów wewn.
odbierany z powierzchni ciała
20
Ból z narządów wewnętrznych
" Narządy wewnętrzne są względnie niewra\
liwe na bodz
ce
mechaniczne (cięcie, rozdarcie, zmia\
d\
enie, oparzenia)
" Bodz
ce uszkadzające wywołują ból poprzez:
Nagłe rozciąganie lub wzrost ciśnienia
Silny i długotrwały skurcz mięśni gładkich
Zmiany rozrostowe
Zmiany nowotworowe
Stany zapalne, obrzęk tkanek
Niedotlenienie
21
Modulacja czucia bólu na poziomie rdzenia kręg. (1)
" Na poziomie rdzenia kręgowego, w rogach tylnych  tzw.
 rdzeniowa bramka bólowa
" Na poziomie wzgórza  bramka wzgórzowa
22
Modulacja czucia bólu na poziomie rdzenia kręg. (2)
23
Modulacja czucia bólu na poziomie rdzenia kręg. (3)
24
25
Przewodzenie bólu
Przewodzenie bólu
Ból (pobudzenie nocyceptorów) przewodzone jest trzema
drogami:
1. Droga rdzeniowo-wzgórzowa  największa, kończy się w
części brzuszno-tylno-bocznej wzgórza (VPL),
odpowiada za świadome czucie bólu  lokalizacja
intensywność
2. Droga rdzeniowo-siatkowata  poprzez jÄ…dro
warstwowe wzgórza wzbudza odpowiedz
na ból
3. Droga rdzeniowo-śródmózgowiowa  kończy się na
strukturach śródmózgowia (układ limbiczny, wyspa,
kora zakrętu obręczy)  odpowiada za modulację czucia
bólu, zstępujące układy przeciwbólowe.
26
Bólowa droga rdzeniowo-wzgórzowa
Bólowa droga rdzeniowo-wzgórzowa
kora mózgowa
wzgórze
rdzeń przedł.
istota
segment
receptor
galaretowata
rdzenia kręg.
bólowy skóry
zwój kręgowy
droga
włókna
rdzeniowo-
czuciowe A i C
róg tylny
wzgórzowa
27
Drogi rdzeniowo-
wzgórzowe,
rdzeniowo-siatkowate
i rdzeniowo-
śródmózgowiowe
28
29
Percepcja bólu
" Droga rdzeniowo-wzgórzowa
boczna
" Wzgórze
" Projekcje do kory zakrętu
obręczy (ACC, Anterior
cingulate cortex)
" Projekcje do rdzenia
przedłu\
onego  tu: ośrodki
kontroli reakcji
wegetatywnych
(autonomicznych)
30
31
Percepcja bólu:
" We właściwych okolicach pierwszorzędowej kory czuciowej,
" Emocjonalna komponenta bólu: kora zakrętu obręczy Anterior
Cingulate Cortex (ACC).
" Pacjenci z uszkodzeniem ACC są w stanie właściwie ocenić
intensywność bólu, ale nie sprawia on im przykrości.
" Empatia, współ-odczuwanie bólu zmienia aktywność ACC, i pozostaje
bez wpływu na korę czuciową
32
Modulacja czucia bólu
" Percepcja bólu ulega modulacji pod wpływem wielu
czynników:
behawioralne: stres, seks
poznawcze: hipnoza, trans
normy społeczne
leki (narkotyki)
" Ból NIE jest czystym wra\
eniem zmysłowym
33
ENDOGENNE UKA
. ANTYNOCYCEPTYWNE
" W komórkach rogów tylnych rdzenia i całym układzie
rdzeniowo - wzgórzowym dochodzi do modulowania
(hamowania i torowania) przewodzonych bodz
ców.
" Rezultatem tego jest :
zahamowanie uwalniania neuroprzekaz
ników z ośrodkowych
zakończeń neuronów czuciowych
modulowanie aktywności na poziomie rogów tylnych rdzenia.
" W procesie tym biorą udział :
tzw. zstępujący układ anty-nocyceptywny
endogenne systemy opioidowe  neurony wydzielajÄ…ce
endorfiny i enkefaliny pobudzajÄ…ce receptory opioidowe
34
Modulacja
transmisji bólu
" bramka rdzeniowa
" zstępujący układ anty-
nocyceptywny
35
ZST
PUJ
CY UKA
AD ANTY-NOCYCEPTYWNY
" W jego skład wchodzą:
substancja szara okołokomorowa w podwzgórzu
substancja szara okołowodociągowa w śródmózgowiu (PAG)
boczne i grzbietowo-boczne segmenty mostu zawierajÄ…ce neurony
adrenergiczne
brzuszno-dogłowowa część rdzenia przedłu\
onego, zawierajÄ…ca
neurony serotoninergiczne, poło\
one zwłaszcza w jądrze wielkim
szwu
" Układ ten moduluje aktywność neuronów rdzenia
kręgowego (głównie warstw I, II i V):
bezpośrednio
lub za pomocą endogennych ukł. opioidowych - neurony
wydzielajÄ…ce ednorfiny i enkefaliny.
36
PERCEPCJA
TRANSMISJA
neuron drogi
korowo-
wzgórzowej
rec.
opioidowe
MODULACJA
hamowanie
transmisji bólu
przez drogi
zstępujące z pnia
mózgu
rec.
opioidowe
TRANSDUKCJA
nocyceptor
37
38
Zstępujący
układ anty-
nocyceptywny
39
Modulacja czucia bólu w OUN
" Czynniki psychiczne wpływają na próg odczuwania bólu
 modulują wpływy układów zstępujących
" W stresie zwiÄ…zki opiatowe (enkefaliny i endorfiny)
hamują czucie bólu,
" Morfina aktywuje receptory OPIATOWE
" Ośrodkowe działanie endorfin:
efekt placebo,
oczekiwanie na ból
" Odwrócenie uwagi  zmniejszenie czucia bólu
" Obrazy o  pozytywnej treści (ale nie negatywne lub
obojętne) mogą obni\
yć próg czucia bólu.
40
Endorfiny
" Endorfina  wewnętrzna morfina, powoduje zniesienie bólu, uczucie
przyjemności (np. podczas seksu) i dobrego nastroju.
" Receptory endorfiny typu mu działają presynaptycznie i hamują
wydzielanie neurotransmitera. W ten sposób hamują wydzielanie
GABA do szlaków dopaminergicznych i powodują wydzielanie
dopaminy.
" Endorfiny mogą być odpowiedzialne za: działanie akupunktury i efekt
Placebo
Neurony zawierajÄ…ce endorfiny
znajdują się wyłącznie w
podwzgórzu.
Papryczki chilli zawieraja kapsaicynÄ™
powodujÄ…cÄ… wytwarzanie endorfin.
41
Enkefaliny
" Enkefaliny (odkryte rezem z endorfinami w roku 1975) sÄ…
krótszym ni\
endorfiny łańcuchem peptydowym i
występują równie\
poza centralnym układem nerowym.
Zasadnicza rola polega na regulacji wra\
eń bólu.
Neurony zawierajÄ…ce enkefaliny sÄ… rozproszone i sÄ…
najczęściej interneuronami. W ten sposób modulują
procesy lokalnych obwodach (np. sygnały bólu w rogu
grzbietowym rdzenia kręgowego.
42
43
Zaburzenia świadomości
" Uszkodzenia układu siatkowatego prowadzą do zaburzeń
świadomości
śpiączka
stan wegetatywny
stan minimalnej świadomości
44
Reakcja na Odruchy Cykl sen-
STAN Zapis EEG
bodziec pnia mózgu czuwanie
Smierć
nie nie nie płaski
mózgu
nie nie
Spiączka/ Ró\
ne, ustalone
tak
Coma wzorce
Stupor, Od czasu do Nie płaski,
tak ró\
nie
letarg czasu często wolny
Stan
Nie płaski,
wegetatyw nie tak tak
często wolny
ny/PVS
Od czasu do Nie płaski,
Katatonia tak tak
czasu często wolny
Od czasu do Normal sleep
Sen tak tak
czasu patterns
Syndrom
nie tak tak EEG prawidłowe
zamknięcia
45
Laureys (2002) rejestracja aktywności mózgu podczas stymulacji bólowej
Stan wegetatywny:
 czerwone  obszary aktywowane przez ból,
- niebieskie  obszary o aktywacji MNIEJSZEJ (w stos. do kontroli)
46
Stan wegetatywny
" W stanie wegetatywnym działa pień mózgu, ale reszta mózgu jest
martwa.
" Pacjent ma otwarte oczy i mo\
e przechodzić przez cykl czuwania i
snu, ale nie potrafi wodzić wzrokiem czy reagować spojnie na bodz
ce.
" W niektórych przypadkach widać pobudzenia kory zmysłowej i
ruchowej, ale nie obszarów skojarzeniowych; w efekcie pacjent
wykonuje niekontrolowane ruchy, grymasy twarzy, wydaje
nieartykułowane dz
więki.
" W rzadkich przypadkach wraca świadomość i aktywność w obszarach
skojarzeniowych:
znany jest przypadek kobiety pozostajÄ…cej przez 20 lat w stanie
wegetatywnym, której część kory, w tym obszar Wernickego i Broki, były
nadal aktywne, a przypadkowe pobudzenia tej kory powodowały
wypowiadanie izolowanych słow (N. Schiff et al, 2002)
47
obrazowanie stanu wegetatywnego
" Schiff (2002)  izolowane wyspy aktywności korowej u
pacjentów w stanie wegetatywnym
48
Stan minimalnej świadomości
" Stan minimalnej świadomości jest wynikiem braku aktywności
rozległych obszarów mózgu, zachowane są jednak pobudzenia kory
zmysłowej i niektórych obszarów skojarzeniowych.
" Prowadzi to od czasu do czasu do spójnych reakcji pacjentów, którym
mo\
na przypisać minimalną świadomość.
" Taki stan odró\
nia siÄ™ od stanu wegetatywnego dopiero od lat 90.
" Powtórne zbadanie 40 niewidomych pacjentów uznanych za osoby w
stanie wegetatywnym w 1996 roku w Wielkiej Brytanii pokazało, \
e
17 z nich miało minimalną świadomość i zdolności do porozumiewania
siÄ™.
" Terry Wallis wyzdrowiał po 19 latach w stanie minimalnej
świadomości.
" Terri Schiavo po 15 latach stanu wegetatywnego została odłączona
od aparatury (wyrokiem sądu); jej mózg uległ atrofii i wa\
ył przy
końcu 615 g.
49
Badania metabolizmu metodÄ… PET (Laureys 2004)
50
Diagnozowanie świadomości
" Owen i wsp. (2006) przeprowadzili eksperyment słu\
Ä…cy
detekcji świadomości u osoby z rozpoznaniem stanu
wegetatywnego:
badanie wykonano po upływie 5 miesięcy od urazu (wypadek
samochodowy)
przed badaniem kobieta nie reagowała na bodz
ce i miała
zachowany cykl snu i czuwania,
wg oceniającego ją zespołu diagnostycznego spełniała kryteria
stanu wegetatywnego
51
Badanie wstępne  rejestracja aktywności
mózgu podczas słuchania zdań
52
" Właściwe badanie  rejestracja aktywności mózgu po usłyszeniu poleceń:
 wyobraz
sobie, \
e grasz w tenisa
 wyobraz
sobie, \
e odwiedzasz pokoje w swoim domu
" czas wykonywania
polecenia wynosił
30 sekund,
po czym następował
okres relaksacji
" zdaniem autorów
podobieństwo
wzorców pobudzenia
świadczy o tym,
\
e pacjentka
rozumiała polecenia
i świadomie się
do nich stosowała
53
Zespół Zamknięcia (Locked-in syndrom)
" Uszkodzenia brzusznej części mostu (uraz, krwotok, mia\
d\
yca) mogÄ…
spowodować "zespół zamknięcia", całkowity parali\
ciała.
Pozostaje jedynie mo\
liwość pionowych ruchów gałki ocznej i
mruganie powiekami.
" Komunikacja z takÄ… osobÄ… mo\
liwa jest te\
dzięki sygnałom EEG.
" Same obserwacje klinicznie nie potrafiÄ… czasem odro\
nić stanu
zamknięcia od prawdziwego stanu wegetatywnego.
" Dziennikarz, redaktor naczelny "Elle", Jean-Dominique Bauby, po
wylewie, przez dwa lata \
ył w stanie zamknięcia, mrugając powieką
napisał ksią\
kę "Skafander i motyl", według której nakręcono film.
54
Śmierć mózgu
55
Do śmierci mózgowej dochodzi na skutek
odcięcia dopływu krwi (1).
" Otoczony sklepieniem czaszki i zanurzony w
płynie, mózg mo\
e pozostać nietknięty nawet
pomimo bardzo powa\
nego urazu głowy.
" Zamknięcie mózgu w czaszce prowadzi tak\
e do
tego, \
e guz, rozrastajÄ…cy siÄ™ wewnÄ…trz czaszki,
będzie uciskał na mózg i pień mózgu.
" W miejscu, w którym pień mózgu i rdzeń kręgowy
schodzą się z resztą mózgu, opona twarda otwiera
się, tworząc tzw. wcięcie namiotu (4).
" Sstrukturalna nieprawidłowość w mózgu, np.
krwotok, ropień, guz albo opuchlizna wynikłe z
infekcji czy wstrząsu - fragment mózgu zostaje
przepchnięty przez wcięcie namiotu (wgłobienie
mózgu).
" Wtedy uciska nie tylko pień mózgu, ale tak\
e
znajdujące się w nim główne naczynia
krwionośne, odcinając w ten sposób dopływ krwi.
56
Do śmierci mózgowej dochodzi na skutek
odcięcia dopływu krwi (2).
" Druga mo\
liwa sytuacja ma miejsce, gdy nadmierna masa
stanowi bezpośrednią przyczynę ucisku na pień mózgu.
" Wodociąg mózgu (syn. akwedukt Sylwiusza) lączy III i IV
komorę mózgu z kanałem kręgowym  zapewnia krą\
enie
powstającego w komorach mózgu płynu mózgowo-
rdzeniowego. To jedyna mo\
liwa droga odprowadzania płynu.
" Zablokowanie akweduktu Sylwiusza  gromadzenie płynu,
odcięcie dopływu krwi
III komora
57
IV komora
Kiedy uznaje się człowieka za zmarłego..
" Według dawnej definicji - śmierć człowieka stwierdzał lekarz po
przeprowadzeniu badania fizykalnego i stwierdzeniu braku akcji
serca (krÄ…\
enia ) i braku oddechu czyli dwóch funkcji \
yciowych u
osoby nieprzytomnej.
" Obecnie, definicja śmierci to rozpoznanie śmierci mózgu, które równa
się śmierci osobniczej człowieka
" Śmierć mózgu ustala się w sytuacji, gdzie oddech zastępuje
respirator, natomiast krÄ…\
enie nadal funkcjonuje - pracuje serce, a
narządy i tkanki otrzymują zaopatrzenie w krew z wyjątkiem mózgu,
w którym przepływu krwi ju\
nie ma.
" Jest to stan chorego, a właściwie zmarłego, kiedy podejmuje się
decyzję co do dalszego podawania leków, oraz decyzję odnośnie
pobierania narządów do przeszczepiania, albo te\
odłączenia
aparatury podtrzymującej / zastępującej / oddychanie.
58
Śmierć mózgu ( pnia mózgu ) czyli
ÅšpiÄ…czka nieodwracalna
" Coma irreversible (ang.)
" Coma depasse" (franc.)
" Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym, co oznacza, \
e
umieranie poszczególnych narządów i tkanek odbywa się
w ró\
nym czasie od momentu zatrzymania krÄ…\
enia i
oddechu.
" Wiadomo, \
e wskutek nagłego zatrzymania krą\
enia
(choroby serca) i oddechu, najszybciej, bo ju\
po kilku
minutach ustaje nieodwracalnie praca mózgu, podczas
gdy inne narzÄ…dy kontynuujÄ… swoje funkcje, je\
eli udało
się przywrócić pracę serca i krą\
enie odbywa siÄ™ nadal.
59
Śmierć kliniczna a śmierć mózgu
" Śmierć kliniczna - nagłe zatrzymanie krą\
enia i oddechu z
utratą przytomności mo\
e być stanem odwracalnym,
je\
eli pomoc reanimacyjna zostanie udzielona choremu
natychmiast ( sztuczne oddychanie, masa\
serca ). Je\
eli
pomoc pojawi się zbyt póz
no -incydent skończy się
śmiercią.
" Śmierć mózgu (pnia mózgu ) Jest to stan nieodwracalny
równa się śmierci osobniczej.
60
Ocena neurologiczna chorego u którego
wysunięto podejrzenie śmierci mózgu (1)
" chory le\
y nieruchomo, nie obserwuje siÄ™ \
adnych ruchów
spontanicznych
" stan głębokiej nieprzytomności
" brak wszelkich reakcji na bodz
ce zewnętrzne (wzrokowe, słuchowe,
bólowe)
" trwały bezdech wymagający sztucznej wentylacji
" uogólniona hipotonia mięśni
" powieki zamknięte, gałki oczne ustawione na wprost nie wykonują
\
adnych ruchów spontanicznych ani prowokowanych
" z
renice maksymalnie rozszerzone, bez reakcji na światło
" odruchy powiekowe (zaciskanie powiek w odpowiedzi na silny bodziec
świetlny), rogówkowe, połykowy, wymiotny, z tchawicy - zniesione
" brak reakcji na bodz
ce bólowe na twarzy
61
Ocena neurologiczna chorego u którego
wysunięto podejrzenie śmierci mózgu (2)
" mogą się jeszcze utrzymywać stopniowo słabnące odruchy w
kończynach górnych i dolnych - ścięgnowe, okostnowe, toniczny
odruch podeszwowy
" w niektórych przypadkach mogą wystąpić odruchy wielosynaptyczne
np. długotrwały priapismus jako wyraz autonomicznej czynności
rdzenia kręgowego
" czasami obserwuje się ruchy w kończynach, nie są to jednak ruchy
spontaniczne, dowolne, ale czynności odruchowe tak\
e pochodzenia
rdzeniowego
" utrata regulacji ciśnienia tętniczego i temperatury ciała (hipotensja,
hipotermia)
" brak reakcji ze strony tętna na ucisk gałek ocznych i zatoki
szyjnej, oraz na środki farmakologiczne (atropina)
" izoelektryczny zapis EEG (obecnie nie jest obligatoryjny)
62
OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 18 kwietnia 2007 r. w sprawie kryteriów i
sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego
ustania czynności mózgu
63
 ....
" Śmiercią człowieka jako zintegrowanej jednostki jest definitywne
ustanie krÄ…\
enia krwi.
" W przypadkach, w których śmierć objęła ju\
mózg, a pozostało
krÄ…\
enie krwi nale\
y posługiwać się tzw. nową definicją śmierci.
W jej ujęciu kryterium kwalifikującym jest śmierć mózgu.
" Zarówno śmierć człowieka w oparciu o kryterium krą\
eniowe nie
oznacza, \
e z jej nastąpieniem wszystkie tkanki i komórki są martwe,
jak równie\
śmierć człowieka w oparciu o kryteria śmierci mózgu
jako całości nie oznacza, \
e z chwilą jej nastąpienia wszystkie części
mózgu i jego komórki są ju\
martwe.
" W śmierci mózgu jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć
pnia mózgowego. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym,
ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym
samym śmierć człowieka.
64
 ....
"  Diagnostyka śmierci człowieka w ujęciu tzw. definicji
nowej opiera siÄ™ na objawach klinicznych
nieodwracalnego ustania funkcji pnia
mózgowego. Jest ono reprezentatywne dla śmierci
mózgu jako całości.
" Dowód śmierci mózgu jako całości stanowią:
stwierdzone nieodwracalne uszkodzenie strukturalne mózgu jako
przyczyna zniknięcia funkcji pnia mózgu
dostatecznie długi upływ czasu wraz z objawami klinicznymi.
" Dla potwierdzenia śmierci mózgu nie są wymagane
takie badania, jak np. elektroencefalografia czy
angiografia mózgowa.
65
 ....
"  Etapy ewolucji definicji śmierci człowieka
(w zakresie czynników kwalifikujących i sformułowań):
1. Nieodwracalne ustanie krÄ…\
enia krwi oznacza śmierć
człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono
natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała
(definicja klasyczna).
2. Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć
człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to
natychmiastową śmierć innych układów (definicja tzw.
nowa).
3. Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza
śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to
natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu
(definicja tzw. nowa zmodyfikowana).
66
 ....
"  Zmodyfikowane ujęcie śmierci człowieka w oparciu o
śmierć mózgu jako całości, w której czynnikiem
kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego, jest
wynikiem poszerzenia wiedzy medycznej w zakresie
tanatologii, doświadczenia lekarskiego i badań
statystycznych.
" Stanowi ono dalszy postęp w taktyce intensywnej terapii,
której wyznacza granice rozsądnej stosowalności.
Czyni z niej zatem działania medyczne nie tylko bardziej
rozsądne, ale i bardziej moralne, albowiem kładzie kres
praktyce sztucznego wentylowania zwłok, stosowanej a\

do wystÄ…pienia spontanicznego zatrzymania krÄ…\
enia
krwi.
67
Rozpoznanie śmierci mózgu
" Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu
nieodwracalnej utraty jego funkcji.
" Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe.
" Etap I: wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu.
" Etap II: wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia
mózgowego.
" Spełnienie wszystkich wymogów etapu I warunkuje
przejście do etapu II.
68
Etap I obejmuje dokonanie u chorych
następujących stwierdzeń i wykluczeń:
1. Stwierdzenia:
a. chory jest w śpiączce,
b. sztucznie wentylowany,
c. rozpoznano przyczynę śpiączki,
d. wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,
e. uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania
mo\
liwości terapeutycznych i upływu czasu.
2. Wykluczenia:
a. chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych
(narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.
poprzecznie prÄ…\
kowane),
b. w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,
c. z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,
d. z drgawkami i prÄ™\
eniami,
e. noworodki donoszone poni\
ej 7 dnia \
ycia.
" Spełnienie warunków zawartych w "Stwierdzeniach" i "Wykluczeniach"
zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu i przejścia do etapu II.
69
Etap II
" Obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora
oddziału/kliniki w odstępach 3-godzinnych następujących
badań potwierdzających:
1. nieobecność odruchów pniowych,
2. bezdech.
Ad.1 Badanie odruchów pniowych wykazuje:
1. brak reakcji z
renic na światło,
2. brak odruchu rogówkowego,
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek
ocznych przy próbie kalorycznej,
4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie
unerwienia nerwów czaszkowych,
5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
6. brak odruchu oczno-mózgowego.
Ad. 2 Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka
oddechowego.
70
Wytyczne techniczne do sposobu badań (1):
" Badanie reakcji na światło:
przed próbą nale\
y przez 30 sekund utrzymać zamknięte powieki,
następnie odsłonić równocześnie obie z
renice oświetlając je
światłem z silnego z
ródła
badanie przeprowadzić 3-krotnie w odstępach około 30-
sekundowych,
w czasie badania obserwować średnicę z
renic, przez około 5
sekund.
" Badanie odruchu rogówkowego:
unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną,
dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-sekundowych odstępach
sterylnym wacikiem,
badanie wykonać obustronnie,
obserwować zachowanie się powiek podczas próby.
71
Wytyczne techniczne do sposobu badań (2):
" Próba kaloryczna:
przed wykonaniem próby sprawdzić wziernikiem pełną dro\
ność
przewodów słuchowych zewnętrznych (brak woskowiny),
skierować strumieÅ„ z 20 ml lodowatej wody (temp. 3-10 °C) na
błonę bębenkową,
obserwować zachowanie się gałek ocznych.
" Sprawdzanie reakcji bólowych:
w zakresie nerwów czaszkowych: nacisk opuszką palca na okolicę
wyjścia nerwu nadoczodołowego (obustronnie),
w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki paznokciowej w
okolicy wzrostowej paznokcia (obustronnie),
obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy i innych
grup mięśniowych.
72
Wytyczne techniczne do sposobu badań (3):
" Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych:
wprowadzenie zgłębnika do gardła i początkowego odcinka
przełyku oraz ruchy osiowe zgłębnikiem nie wywołują odruchu
wymiotnego,
wprowadzenie zgłębnika do tchawicy i oskrzeli oraz osiowe
poruszanie nim nie wywołuje odruchu kaszlowego,
obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy, mięśni
klatki piersiowej i brzucha.
" Badanie odruchu oczno-mózgowego:
stanąć za głową badanego i ująć ją obiema rękami z boków,
odsłonić gałki oczne odsuwając kciukami powieki ku górze,
obrócić głowę badanego najpierw w jedną stronę i zatrzymać 3-5
sekund w tej pozycji,
obrócić głowę badanego w przeciwną stronę i trzymać ją przez 3-
5 sekund w tej pozycji,
obserwować zachowanie się gałek ocznych.
73
Wytyczne techniczne do sposobu badań (4):
" Badanie bezdechu:
przez 10 minut wentylować badanego 100 % tlenem,
pobrać krew z tętnicy i oznaczyć Pa CO2,
natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od wentylatora
płucnego (respiratora), rozpoczynając równocześnie insuflację tlenu z
przepływem
od chwili odłączenia wentylatora płucnego obserwować pilnie
zachowanie siÄ™ klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut,
z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z tętnicy celem oznaczenia Pa
CO2 i natychmiast po pobraniu krwi podłączyć badanego ponownie
do wentylatora płucnego.
" Przy prawidłowo wykonanej próbie brak jakiejkolwiek
reakcji ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu
świadczy o trwałości bezdechu.
74
Wytyczne techniczne do sposobu badań (4):
" Wszystkie badania potwierdzajÄ…ce nale\
y powtórzyć po trzech
godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań.
" Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne
wykonanie prób zezwalają komisji zło\
onej z trzech lekarzy,
w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie
anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w
dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, na uznanie badanego
za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej.
75
Komisja ds. orzekania o śmierci osobniczej bada chorego i przedstawioną jej
dokumentacjÄ™, kontrolujÄ…c czy:
1) dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń (etap I)?
2) dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń (etap II)?
3) stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu?
4) stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu (wyczerpania
mo\
liwości terapeutycznych i upływ czasu)?
5) stwierdzono brak odruchów pniowych?
6) stwierdzono trwały bezdech?
Jeśli tak, to:
1) chorego wolno uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca,
2) uznanie za zmarłego le\
y w kompetencji Komisji,
3) z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki,
4) chory jest zmarłym, kiedy mózg został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy
odłączono wentylator płucny (respirator) i czynność serca uległa zatrzymaniu,
5) obowiÄ…zek terapeutyczny ustaje z chwilÄ… komisyjnego potwierdzenia zgonu,
6) badania elektroencefalograficzne i badania angiograficzne mózgu nie są potrzebne
do rozpoznania śmierci pnia mózgu,
7) w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci pnia mózgu Komisja
oddala wniosek.
76
Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu
U chorego ...... urodz. ...... dokonano następujących stwierdzeń i
wykluczeń:
1. chory jest w śpiączce: tak nie*
2. sztucznie wentylowany: tak nie
3. rozpoznano: przyczynę śpiączki: tak nie
4. uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec
wyczerpania mo\
liwości terapeutycznych i upływu czasu: tak nie
5. chory jest zatruty i pod wpływem niektórych środków
farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne,
usypiajÄ…ce, uspokajajÄ…ce, zwiotczajÄ…ce m.m. poprzecznie
prÄ…\
kowane): tak nie
6. w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi: tak nie
7. z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznym: tak nie
8. z drgawkami i prÄ™\
eniami: tak nie
9. jest noworodkiem donoszonym powy\
ej 7 dnia \
ycia: tak nie
Na podstawie powy\
szych stwierdzeń i wykluczeń wysunięto dnia ......
o godz. ...... podejrzenie śmierci pnia mózgowego.
77
Wykonano dwukrotnie w odstępie 3 godzin badania potwierdzające i uzyskano
następujące wyniki:
Wyniki badania: I II
brak reakcji z
renic na światło tak nie tak nie
brak odruchu rogówkowego: tak nie tak nie
brak ruchów gałek ocznych spontanicznych: tak nie tak nie
brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej: tak nie tak nie
brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy: tak nie tak nie
brak odruchów wymiotnych i kaszlowych: tak nie tak nie
brak odruchu oczno-mózgowego: tak nie tak nie
trwały bezdech: tak nie tak nie
Badanie potwierdzające rozpoczęto w ..... godzinie po wysunięciu podejrzenia śmierci pnia
mózgowego.
I serię ww. badań ...... rozpoczęto dnia ...... o godz. ...... zakończono dnia ...... o godz. ......
II serię ww. badań ...... rozpoczęto dnia ...... o godz. ...... zakończono dnia ...... o godz. ......
Przeprowadzone dwukrotnie badania potwierdziły trwałe zniesienie czynności pnia mózgowego
w wyniku jego śmierci.
Protokół niniejszy wraz z kompletną dokumentacją przebiegu leczenia przedło\
ono Komisji ds.
orzekania o śmierci osobniczej.
....................
78
(podpis ordynatora oddziału/kliniki)
Dawcy narządów
79
Dziękuję za uwagę....
80