Ostre zespoły wieńcowe
NSTEMI
2011-2012
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Krzysztof Chiżyński
Kierownik Zakładu Kardiologii Inwazyjnej
I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Patofizjologia OZW
Tworzenie blaszki
miażdżycowej
Niestabilna blaszka -
nadżerki blaszki
Zwiększenie przepuszczalności
ściany naczyniowej
Wtórna aktywacja
odpowiedzi zapalnej
w blaszce miażdżycowej
Dysfunkcja
śródbłonka
Pęknięcie blaszki
miażdżycowej -
zakrzep na blaszce
Czynniki
Nagły zgon
Ostry zespół
ryzyka
sercowy
wieńcowy
Niestabilna blaszka miażdżycowa
czapeczka
media
Rdzeń
światło
lipidowy
Blaszka niestabilna
 Limfocyty T
światło
Rdzeń
 Komórki piankowate (tissue factor+)
lipidowy
 Aktywowane SMC (HLA-DR+)
 SMC
Blaszka stabilna
Libby. Circulation 1995;91:2844-2850.
Blaszka miażdżycowa NIESTABILNA
" obecne komórki zapalne
" duże jądro lipidowe
" cienka otoczka włóknisto-kolagenowa
" zwiększona liczba VASA VASORUM
" wzrost aktywności MMP
Blaszka miażdżycowa P
KNI
TA
" odsłonięte jądro lipidowe
" upośledzona funkcja śródbłonka
" wzmocniona agregacja płytek
" upośledzona fibrynoliza
Zakrzep
" wzmocnione krzepnięcie
JÄ…dro
lipidowe
Ból w klatce piersiowej
Z uniesieniem ST w EKG
Bez uniesienia ST w EKG
CK-MB (+) Troponina (+) Troponina (-)
Zawał serca Niestabilna dławica
Ból w klatce piersiowej - OZW (+)
Objawy podmiotowe
1/ dławica spoczynkowa - dławica występująca w spoczynku i
trwajÄ…ca ponad 20 minut;
2/ dławica świeża (de novo) - dławica, która wystąpiła po raz
pierwszy, o nasileniu odpowiadajÄ…cym co najmniej III klasie
Canadian Cardiovascular Society (CCS), tzn. występująca po
przejściu 100-200 metrów w terenie płaskim lub po wejściu
na 1 piętro w zwykłym tempie;
3/ dławica narastająca (crescendo) - wcześniej rozpoznana
dławica, której częstość wyraz
nie się zwiększyła, ból trwa
dłużej lub występuje przy mniejszym wysiłku (tzn. wzrost
nasilenia dławicy o co najmniej jedną klasę wg CCS, do co
najmniej III klasy).
Ból w klatce piersiowej - OZW (+)
Objawy podmiotowe
1/ dławica spoczynkowa - dławica występująca w spoczynku i
trwajÄ…ca ponad 20 minut;
2/ dławica świeża (de novo) - dławica, która wystąpiła po raz
pierwszy, o nasileniu odpowiadajÄ…cym co najmniej III klasie
Canadian Cardiovascular Society (CCS), tzn. występująca po
przejściu 100-200 metrów w terenie płaskim lub po wejściu
na 1 piętro w zwykłym tempie;
3/ dławica narastająca (crescendo) - wcześniej rozpoznana
dławica, której częstość wyraz
nie się zwiększyła, ból trwa
dłużej lub występuje przy mniejszym wysiłku (tzn. wzrost
nasilenia dławicy o co najmniej jedną klasę wg CCS, do co
najmniej III klasy).
Ból w klatce piersiowej
Z uniesieniem ST w EKG
Bez uniesienia ST w EKG
CK-MB (+) Troponina (+) Troponina (-)
Zawał serca Niestabilna dławica
OZW - EKG
1/ z przetrwałym uniesieniem odcinków ST
nowe uniesienie ST >0.2 mV w odprowadzeniach V1-V3 oraz >0.1
mV w pozostałych odprowadzeniach
(lub świeżym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa)
2/ bez przetrwałego uniesienia ST
OZW z przejściowym uniesieniem ST
OZW z obniżeniem ST
OZW z odwróceniem załamków T
OZW z pseudonormalizacjÄ… T
OZW ze spłaszczeniem T
OZW bez zmian w EKG
Ostry zespół wieńcowy - NSTEMI
NSTEMI
" obniżenie odcinków ST o >1 mm (0.1 mV) w co najmniej 2 sąsiednich odprowadzeniach
" odwrócenie załamka T (>1 mm) w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R.
Ostry zespół wieńcowy - NSTEMI
Ból w klatce piersiowej
Z uniesieniem ST w EKG
Bez uniesienia ST w EKG
CK-MB (+) Troponina (+) Troponina (-)
Zawał serca Niestabilna dławica
Biochemiczne markery uszkodzenia
mięśnia sercowego
Czas Mioglobina CK-MB CK-MB Troponina Troponina
masa aktywność I T
3,3 4,0 5,0 4,5 5,0
PoczÄ…tek
(2,5-4,3) (4,3-8,1)
(3,5-5,3) (4,0-6,5) (3,5-8,1)
przyrostu
6,0 14,0 16,9 19,0 18,0
Maksimum
(4,0-8,5) (11,5-15,6) (11,9-20,5) (12,8-29,8) (12,8-75)
20,0 87,0 105 168,0 172
Powrót do
(15,5-39,0) (68,8-96,3) (72,6-130) (105-168) (147-296)
normy
Marker Zalety Wady
CK-MB " szybkość, ekonomiczność, " utrata swoistości w chorobach mięśni
dokładność lub ich uszkodzeniu
" wykrywa wczesny ZS " mała czułość w b. wczesnej (<6 h) lub
póz
nej (>36) fazie ZS oraz w
" test przyłóżkowy
wykrywaniu niewielkiego uszkodzenia
" większość lekarzy ma
m. sercowego (wykrywalnemu
doświadczenie z tym testem
oznaczeniu Tn)
Izoformy " przydatny w b. wczesnym (3-6 h) " swoistość podobna jak CK-MB
wykrywaniu ZS
CK-MB " obecnie dostępne testy wymagają
doświadczenia w posługiwaniu się nimi
Mioglobina " duża czułość " b. mała swoistość przy chor. Lub
uszkodzeniu m. szkieletowych
" przydatny we wczesnym
wykrywaniu ZS " szybki powrót do wartość
prawidłowych ogranicza czułość w
" wykrywanie reperfuzji
wykrywaniu ZS w poz
niejszym okresie
" najbardziej przydatny przy
od jego wystÄ…pienia
wykluczaniu ZS
troponiny " b. przydatne w ocenie ryzyka " mała czułość i swoistość w b. wczesnej
sercowe " większa czułość i swoistość niż CK- fazie ZS (<6 H)
jeśli wynik 1 oznaczenia (-) konieczne
MB
powtórzenie oznaczenia po 8-12 h
" wykrywanie ZS do 2 tyg.
" ograniczona zdolność wykrywania
" przydatne w wyborze leczenia
niewielkiego kolejnego ZS w póz
nym
" wykrywajÄ… reperfuzjÄ™
okresie
" test przyłóżkowy
Troponina:
prawie całkowita swoistość dla kardiomiocytów
oraz duża czułość, dzięki czemu można wykryć
nawet mikroskopijne ogniska martwicy.
Czułość Swoistość
Przedział
diagnostyczna diagnostyczna
czasowy
% %
0 do < 5 h 36,0 (180-57,5) 93,8 (88,1-97,3)
Troponina I
5 do < 12 h 77,2 (66,4-85,9) 94,5 (91,4-96,7)
>0,012-0,4 µ
µg/l- zawaÅ‚
µ
µ
12 do < 24 h 79,7 (63,5-90,7) 95,3 (90,0-97,9)
Troponina T
24 do < 48 h 91,0 (83,1-96,0) 96,4 (83,1-96,0) >0,03 µ
µg/l- zawaÅ‚
µ
µ
>0,01 µ
µg/l
µ
µ
48 do < 72 h 93,5 (82,1-98,0) 90,6 (82,8-95,6)
> 72 h 95,7 (85,2-99,5) 91,0 (84,8-95,3)
Markery zawału serca:
Troponina T lub I
podwyższona minimum w jednym oznaczeniu przez 24
godziny od początku objawów.
CK-MB
wartość CK-MB (najlepiej CK-MB masy) co najmniej
przekraczająca normę w minimum dwóch kolejnych
oznaczeniach.
Definicja rozpoznawania zawału serca wg ESC/ACC
Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub
szybki wzrost i spadek (CK-MB) markerów martwicy
łącznie z przynajmniej jednym z poniższych
" podmiotowe objawy niedokrwienia,
" patologiczne załamki Q,
" uniesienie lub obniżenie ST,
" zabiegi interwencyjne na tętnicach wieńcowych,
" pojawienie się nowych zaburzeń kurczliwości w badaniu
echokardiograficznym.
Chorzy wysokiego ryzyka NSTE-ACS
Chorzy:
z przetrwałym niedokrwieniem
"
z dynamicznymi zmianami ST
"
z obniżeniem ST
"
z nawracającym bólem
"
z dodatnim testem troponinowym
"
niestabilni hemodynamicznie
"
z groz
nymi komorowymi zaburzeniami rytmu
"
z objawami niestabilności wieńcowej po ZS
"
z cukrzycÄ…
"
z obrazem EKG utrudniajÄ…cym interpretacjÄ™
"
Leczenie: ASA, heparyna (LMWH), klopidogrel, inhibitor GP IIb/IIIa
Szybkie wdrożenie strategii inwazyjnej
Klasyfikacja Antmana
Wiek >65 lat
"
Ciężka dławica (>2 epizodów w ciągu 24 godzin)
"
Co najmniej 3 czynniki ryzyka w wywiadzie (uprzedni wywiad
"
wieńcowy, cukrzyca, hipercholesterolemia, NT, palenie papierosów)
>50% zwężenie tętnicy wieńcowej w wywiadzie
"
przyjmowanie ASA w czasie uprzednich 7 dni
"
wzrost markerów martwicy
"
" obniżenie odcinka ST w EKG
0-2 pkt 3-4 pkt 5-7 pkt
NISKIE ÅšREDNIE WYSOKIE
ryzyko zgonu ryzyko zgonu ryzyko zgonu
Postępowanie w OZW bez uniesienia ST (ESC)
ZmniejszajÄ… ryzyko zgonu i ZS u wszystkich chorych
poziom
I IIa IIb III
ASA 325 mg (tabletka niepowlekana), a następnie
X A
75-162 mg/d
Heparyny drobnoczÄ…steczkowe
X A
Klopidogrel
X B
²-bloker X B
Heparyna niefrakcjonowana
X B
Chorzy podwyższonego ryzyka
Inhibitor GP IIb/IIIa
X A
OZW (STEMI NSTEMI dużego ryzyka) - leczenie inwazyjne
Kutno - 68 km
A
ęczyca - 42 km
A
owicz - 40 km
Zgierz - 8 km
Poddębice - 46 km
Zakład Kardiologii Inwazyjnej
Klinika Intensywnej
Terapii Kardiologicznej
Rawa Maz. - 56 km
Skierniewice - 54 km
Uniwersytecki Szpital
Kliniczny im WAM
A
ódz
ul. Sterlinga 1/3
Pabianice - 12 km
Tomaszów Maz. - 44 km
A
ask - 36 km
Opoczno - 82 km
Zduńska Wola - 50 km
Sieradz - 64 km
Wieluń - 108 km
Piotrków Tryb. - 43 km
Wieruszów - 125 km
Radomsko - 83 km
Bełchatów - 63
Pajęczno - 102 km