Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
ceptorowych w błonie postsynaptycznej, zdolnych do wią-
zania ACh:  współczynnik bezpieczeństwa synapsy jest
Diagnostyka elektrofizjologiczna
więc obniżony. Jeśli EPP ma amplitudę poniżej progu po-
w miastenii i zespołach miastenicznych
budliwości PCJR, nie dochodzi do jego powstania. To od-
Electrophysiological diagnostics in myasthenia
bija siÄ™ na odbieranej podczas badania odpowiedzi rucho-
and myasthenic syndromes
wej (CMAP), która jest sumą PCJR, zależnych od amplitu-
dy EPP i dochodzi do spadku amplitudy kolejnych poten-
Barbara Emeryk-Szajewska
cjałów  dekrementu miastenicznego. Drugim z zacho-
Klinika Neurologiczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
dzących podczas stymulacji procesów jest torowanie po-
Słowa kluczowe: miastenia, zespoły miasteniczne, diagnostyka wstające w wyniku Ca2+-zależnego mechanizmu uwalnia-
Key words: myasthenia, miasthenic syndroms, diagnostics nia ACh, co prowadzi do chwilowej poprawy transmisji
n-m, wyrażającej się zmniejszeniem dekrementu. Torowa-
Badania elektrofizjologiczne należą do najważniejszych
nie, ważne w diagnostyce miastenii i zespołów miastenicz-
metod w rozpoznawaniu miastenii i zespołów miastenicz-
nych, obserwuje siÄ™ podczas stymulacji bodz
cami o czÄ™-
nych. SÄ… one wykonywane dla potwierdzenia rozpozna-
stotliwości > 5 Hz lub po aktywacji. W trakcie stymulacji
nia nawet w przypadkach na pozór niebudzących wątpli-
mechanizm ten staje siÄ™ niewystarczajÄ…cy i dochodzi do
wości diagnostycznych. Są szczególnie wartościowe na
powtórnego, niekiedy znacznego spadku amplitudy ko-
poczÄ…tku choroby, kiedy objawy kliniczne bywajÄ… niecha-
lejnych odpowiedzi. Jest to zjawisko zwane wyczerpaniem
rakterystyczne, dyskretne, niekiedy ograniczone tylko do
potężcowym. Dlatego w elektrostymulacyjnej próbie nuż-
niektórych grup mięśni. Pozwalają na stwierdzenie obec- liwości stosuje się taką częstotliwość bodz
ców (2 3 Hz),
ności zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej (n-m) lub
która powoduje spadek amplitudy kolejnych odpowie-
ich wyłączenie, ale nie rozstrzygają o rozpoznaniu mia- dzi, w wyniku zmniejszenia zasobów ACh, ale jest za ni-
stenii. Zaburzenia transmiji n-m oprócz miastenii wystę- ska, aby wywołać torowanie.
pują bowiem w zespołach miastenicznych oraz w wielu W miastenii ważny jest prawidłowy wybór układu
innych chorobach n-m. Trzeba też pamiętać, że prawidło- nerw mięsień do badania. W chorobie tej selektywnie
wy wynik badania może zdarzyć się w miastenii, w przy- dotknięte są różne mięśnie, zwykle wcześniej i bardziej
padkach łagodnych, jeśli zastosowana metodyka badania mięśnie opuszkowe i ksobne niż mięśnie odsiebne. Do
była za mało czuła lub badany mięsień był zaoszczędzo- badania wybiera się mięsień ze średnio nasiloną nużliwo-
ny klinicznie. Niekiedy nawet badanie prawidłowo wy- ścią i osłabieniem. Najłatwiejsze do badania są mięśnie
branego układu nerw mięsień i przeprowadzenie wszyst- odsiebne, ale są one mniej czułe w wykrywaniu patologii.
kich rodzajów badań elektrofizjologicznych, nie daje wy- Jeśli wynik badania z odbiorem z mięśni odsiebnych jest
prawidłowy, należy rozszerzyć badanie o mięśnie ksob-
niku jednoznacznego. Pomocne sÄ… wtedy testy farmakolo-
ne o większej czułości.
giczne oraz oznaczenie obecności i miana przeciwciał prze-
ciw receptorowi acetylocholiny (AChR).
Program badania diagnostycznego
Najważniejszymi metodami w wykrywaniu zaburzeń
Na początku badania należy ocenić amplitudę, kształt i
transmisji n-m sÄ…:
powtarzalność odpowiedzi na pojedynczy bodziec. Am-
" elektrostymulacyjna próba nużliwości (RNS);
plituda pierwszej odpowiedzi jest obniżona tylko w bar-
" EMG pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)
dzo ciężkich przypadkach miastenii, kiedy dochodzi do
z ocenÄ… jitteru [1 5].
stałego, częściowego bloku n-m w wyniku trwałego zablo-
Elektrostymulacyjna próba nużliwości polega na sty-
kowania znacznej liczby miejsc receptorowych błony post-
mulacji wybranego nerwu bodz
cem ponadmaksymalnym o
synaptycznej przez przeciwciała. Amplituda pierwszej od-
różnej częstotliwości i odbiorze odpowiedzi ruchowej (od-
powiedzi jest bardzo niska w zespole LEMS, co ma istotne
powiedz
M, CMAP) z mięśnia unerwionego przez ten nerw.
znaczenie w diagnostyce różnicowej. Następnie wykonu-
Ocenia siÄ™ amplitudÄ™ i pole kolejnych odpowiedzi, przy
je się stymulację o częstotliwości 2 3 Hz i porównuje się
czym miarą stwierdzanych zaburzeń transmisji n-m jest
amplitudÄ™ oraz pole 4. lub 5. odpowiedzi z pierwszÄ…, okre-
spadek tych parametrów podczas stymulacji, zwany de-
ślając w ten sposób tzw. dekrement miasteniczny. W mię-
krementem miastenicznym.
śniu prawidłowym, przy tych częstotliwościach stymula-
Patofizjologia zmian zachodzÄ…cych podczas
cji, nie stwierdza siÄ™ spadku amplitudy kolejnych odpo-
elektrostymulacyjnej próby nużliwości
wiedzi lub jest on niewielki, do 8 10%. W zaburzeniach
W synapsie podczas stymulacji zachodzÄ… dwa przeciw- transmisji n-m spadek ten jest znaczny. Dekrement miaste-
stawne procesy. Pierwszym z nich jest postępujące pod niczny jest miarą obecności i nasilenia bloku n-m. Istnieje
kilka metod aktywacji zaburzeń transmisji n-m, przydat-
wpływem stymulacji zmniejszanie się zasobów ACh, co
nych diagnostycznie, jak wysiłek przeciw oporowi (30 s)
powoduje spadek amplitudy potencjału płytki końcowej
(EPP). W normie EPP jest zawsze znacznie wyższy od pro- oraz aktywacja bodz
cem tężcowym (20 30 Hz przez 2 s).
gu pobudliwości czynnościowego potencjału włókna mię- Bezpośrednio po takiej aktywacji dochodzi do mobiliza-
śniowego (PCJR). Jest to tak zwany współczynnik bezpie- cji i wyrzucenia pewnej ilości ACh, co jest z
ródłem wzro-
czeństwa synapsy. Dzięki temu w czasie stymulacji w mię- stu amplitudy pierwszej odpowiedzi i zmniejszenia się
śniu zdrowym nie stwierdza się spadku amplitudy kolej- dekrementu: jest to tak zwane torowanie potężcowe, dość
nych odpowiedzi. W mięśniu miastenicznym EPP jest niż- charakterystyczne dla miastenii. Zjawisko to trwa krótko
szy niż w normie z powodu mniejszej liczby miejsc re- i już po 2 3 min pojawia się tak zwane wyczerpanie po-
www.ppn.viamedica.pl
80
Kurs 9. Miastenia i zespół miasteniczny Lamberta-Eatona
tężcowe, przejawiające się nieraz znacznym nasileniem " spadek amplitudy kolejnych odpowiedzi podczas sty-
dekrementu. Ten okres trwa kilka minut i wiąże się ze mulacji 2 3 Hz, nieróżniący tego zespołu od miastenii;
zmniejszeniem zasobów transmitera-ACh i zablokowaniem " wyraz
ny wzrost amplitudy, czyli torowanie podczas
wielu miejsc receptorowych. Dlatego program badania stymulacji wyższymi częstotliwościami 10, 20,
najczęściej obejmuje stymulację wstępną 3 i 10 Hz, potem 50 Hz oraz po aktywacji ruchem przeciw oporowi
aktywację wysiłkiem lub bodz
cem tężcowym oraz serie lub bodz
cem tężcowym. Wzrost ten na ogół jest bar-
5 bodz
ców o niskiej częstotliwości (3 Hz), powtarzane dzo znaczny, niekiedy przekraczający o kilkaset
w określonych odstępach czasu, na przykład bezpośred- procent amplitudę pierwszej odpowiedzi. Najbar-
nio po aktywacji, po 1, 2, 3 i 4 minutach [3]. Wśród prób dziej charakterystycznym objawem jest torowanie
aktywacyjnych na szczególną uwagę zasługuje ogrzanie potężcowe lub po wysiłku przeciw oporowi. Wyko-
mięśnia (zaburzenia transmisji wzrastają ze wzrostem tem- nuje się wówczas stymulację (3, 10 Hz), potem po-
peratury), miejscowym teście z kurarą oraz podwójnym leca się choremu wykonać maksymalny wysiłek
teście schodkowym (niedokrwienie + wysiłek), których przeciw oporowi i powtarza się stymulację. Wystę-
celem jest pogłębienie lub ujawnienie bloku n-m. puje wtedy znaczny wzrost amplitudy pojedynczych
Elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego odpowiedzi i całego zapisu. Na podstawie opisanych
(SFEMG) jest najczulszą metodą w diagnostyce zaburzeń zmian można odróżnić LEMS od miastenii.
transmisji n-m, pozwalajÄ…cÄ…, za pomocÄ… specjalnej elek- W badaniu SFEMG obraz w LEMS jest podobny
trody, na odbiór zewnątrzkomórkowych potencjałów po- jak w miastenii: charakteryzuje się wydłużonym jit-
jedynczych włókien mięśniowych. Odbiera się jednocze- terem i niekiedy blokowaniem. Natomiast podczas
śnie dwa potencjały, czyli tak zwaną parę potencjałów badania SFEMG metodą stymulacji aksonalnej, jit-
unerwionych przez ten sam motoneuron. Potencjał z pary o ter obniża się przy wyższych częstotliwościach sty-
wyższej amplitudzie wyzwala swoją fazą wzrastającą pod- mulacji, odwrotnie niż w miastenii.
stawę czasu, tj. przebieg na oscyloskopie i wobec tego na Wrodzone zespoły miasteniczne (WZM) są rzadko roz-
każdym przebiegu ukazuje się w tym samym punkcie. poznawaną heterogenną grupą schorzeń o podłożu gene-
W mięśniu zdrowym drugi potencjał pary ukazuje się tycznym. Istnieją różne podziały tych zespołów. Między-
w innym, ale zawsze stałym miejscu na ekranie, co zależy narodowe konsorcjum (1999) wyodrębniło 3 WZM: pre-
od stałej odległości obu włókien mięśniowych od siebie synaptyczny, synaptyczny i postsynaptyczny. Ich diagno-
i stałym czasie przejścia przez synapsę. W zaburzeniach styka opiera się przede wszystkim na badaniach genetycz-
przekaz
nictwa n-m czas przejścia przez synapsę jest zmien- nych, morfologicznych płytki n-m i elektrofizjologicznych
ny, niekiedy prawidłowy, po chwili znacznie dłuższy lub in vitro. Jednak standardowe badanie elektrofizjologiczne
nawet następuje zablokowanie synapsy. Wobec tego dru- ma również znaczenie w diagnostyce WZM.
gi potencjał pary ukazuje się w różnych odległościach Zespoły presynaptyczne charakteryzują się niedoborem
w stosunku do stabilnego pierwszego potencjału. Ta zmien- pęcherzyków synaptycznych z obniżonym uwalnianiem
ność pozycji drugiego potencjału w kolejnych wyładowa- ACh. Podczas stymulacji niskimi częstotliwościami (2 3
niach, mierzona w µs, nazywana jest jitterem (zmienność, Hz) nie stwierdza siÄ™ dekrementu, który ujawnia siÄ™ do-
wahanie) i jest wyrazem zaburzeń transmisji n-m. Niekie- piero po aktywacji długą, kilkuminutową stymulacją
dy dochodzi do zablokowania synapsy, a wtedy drugi po- o wyższej częstotliwości (10 Hz). Istnieje też WZM presy-
tencjał nie ukazuje się na ekranie. Dowodem na obecność naptyczny, przypominający klinicznie i elektrofizjologicz-
znacznych zaburzeń transmisji n-m jest więc wydłużenie nie, zespół LEMS.
jitteru oraz obecność blokowania. SFEMG, dzięki swej czu- Zespoły synaptyczne polegają na braku cholinoesterazy
łości, jest szczególnie przydatna w diagnostyce miastenii w szczelinie synaptycznej, co wydłuża działanie ACh na re-
ocznej oraz w przypadkach wczesnych i wątpliwych. Po- ceptory błony postsynaptycznej. Stwierdza się spadek am-
winno się ją stosować, jeśli wynik elektrostymulacyjnej plitudy potencjałów podczas stymulacji niskimi i wyższymi
próby nużliwości jest niejednoznaczny [5]. częstotliwościami. Podobnie jak w zespole wolnego kanału,
Zespół Lamberta-Eatona (LEMS) występuje u osób stwierdza się podwójną odpowiedz
M na pojedynczy bodziec.
z chorobą nowotworową, zwłaszcza z rakiem drobnoko- Zespoły postsynaptyczne charakteryzują się zaburze-
mórkowym płuca, a w około 1/3 przypadków ma podłoże niem funkcji kinetycznych kanału ACh. Zespołów tych
wyłącznie autoimmunologiczne. Jego przyczyną są zabu- jest kilka   najważniejszy jest zespół wolnego kanału
rzenia transmisji n-m o charakterze bloku presynaptycz- receptora ACh, w którym liczne mutacje w podjednost-
nego. Przeciwciała IgG skierowane przeciw kanałom wap- kach AChR powodują wydłużenie czasu otwarcia kana-
niowym (typowi P/Q) zlokalizowanym w części presynap- łu receptora, nadmierną aktywność cholinergiczną, dłu-
tycznej synapsy blokują je, utrudniając lub uniemożliwia- gotrwałą obecność jonów wapnia w szczelinie synap-
jąc działanie Ca2++ zależnego mechanizmu uwalniania pę- tycznej i uszkodzenie błony postsynaptycznej.
cherzyków ACh z części presynaptycznej synapsy. Prze- W badaniach in vitro znaleziono wydłużenie MEPP i EPP.
ciwciała te obecne są w około 85% przypadków LEMS.
Potencjały te są dłuższe niż okres refrakcji czynnego
Oto charakterystyczne cechy elektrofizjologiczne tego
potencjału włókna mięśniowego i dlatego pojawia się
zespołu:
w tym zespole podwójna lub nawet wielokrotna odpo-
" bardzo niska amplituda odpowiedzi na pojedynczy
wiedz
na pojedynczy bodziec. Amplituda jej drugiego
bodziec (zwykle < 1,0 mV), co różni ten zespół za-
komponentu jest niższa niż pierwsza odpowiedz
M. Pod-
równo od mięśnia zdrowego, jak też miastenicznego;
czas stymulacji 2 3 Hz stwierdza siÄ™ dekrement obu
www.ppn.viamedica.pl
81
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
komponentów podwójnej odpowiedzi, przy czym jest on Pi śmi enni ct wo
1. Howard J.F. Neuromuscular transmission. W: Brown W.F., Bolton C.F., Aminoff M.J.
bardziej nasilony w drugim potencjale. Obecność po-
(red.). Neuromuscular function and disease. basic, clinical and electrodiagno-
dwójnej odpowiedzi jest dość charakterystyczna i ważna
stic aspects. WB Saunders Company, Philadelphia, London 2002; 401 413.
2. Kimura J. (red.). Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Edition 3.
diagnostycznie. Innym zespołem jest zespół szybkiego
Oxford University Press, Oxford, New York 2001; 239 283, 384 405, 753 777.
kanału receptora ACh, spowodowany mutacjami
3. Emeryk-Szajewska B., Strugalska-Cynowska H.M. Miastenia i zespoły miaste-
w podjednostkach AChR, z zaburzeniami kinetyki ka- niczne. W: Hausmanowa-Petrusewicz I. (red.). Choroby nerwowo-mięśniowe.
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005; 251 280.
nału receptora: krótkim czasem i nieprawidłową często-
4. Oh S.J. (red.). Electromyography. Neuromuscular transmission studies. Wil-
liams & Wilkins, Baltimore 1988; 1 304.
ścią jego otwarcia. W badaniach in vitro stwierdzono
5. Stalberg E., Trontelj J.V. Single fiber electromyography. Studies in healthy and
obniżenie amplitudy i skrócenie czasu MEPP i EPP. Pod-
diseased muscle. Raven Press, New York 1994; 1 291.
czas próby elektrostymulacyjnej obecny jest dekrement
kolejnych odpowiedzi. Ades do korespondencji: prof. dr hab. med. Barbara Emeryk-Szajewska
ul. Mickiewicza 18/26, 01 517 Warszawa
Zespoły te są rzadkie, ale warto o nich pamiętać w dia-
tel./faks: 0 22 839 06 77
e-mail: [e-mail]
gnostyce elektrofizjologicznej.
www.ppn.viamedica.pl
82