Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL,
Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Zastosowanie neuromobilizacji
Zastosowanie neuromobilizacji
w nowoczesnej rehabilitacji
w nowoczesnej rehabilitacji
narządu ruchu
narządu ruchu
dr n. med. Michał Dwornik
dr n. med. Michał Dwornik
Neuromobilzacja
Neuromobilzacja
Jest to mobilizacja układu nerwowego
Jest to mobilizacja układu nerwowego

Odtwarzająca prawidłową neuromechanikę, czyli
Odtwarzająca prawidłową neuromechanikę, czyli
adaptację ukłądu nerwowego do ciągłych zmian
adaptację ukłądu nerwowego do ciągłych zmian
mechanicznych zachodzących w organizmie
mechanicznych zachodzących w organizmie

Odtwarzająca prawidłowe mechanizmy
Odtwarzająca prawidłowe mechanizmy
fizjologiczne
fizjologiczne
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Neuromobilzacja
Są to techniki manualne
Są to techniki manualne

odtwarzające plastyczność układu nerwowego
odtwarzające plastyczność układu nerwowego
czyli zdolność przesuwania się względem
czyli zdolność przesuwania się względem
struktur otaczających tkankę nerwową
struktur otaczających tkankę nerwową

odtwarzające możliwość rozciągania i napinania
odtwarzające możliwość rozciągania i napinania
samej tkanki nerwowej
samej tkanki nerwowej
Butler D.:Mobilisation of the nervous system, Churchill Livingstone, 1991
.
.
Miejsce neuromobilizacji
Miejsce neuromobilizacji
w systematyce fizjoterapii
w systematyce fizjoterapii

Techniki neuromobilizacji są zaliczane do
Techniki neuromobilizacji są zaliczane do
metod fizjoterapeutycznych czyli do metod
metod fizjoterapeutycznych czyli do metod
leczenia ruchem
leczenia ruchem

Neuromobilizacja jest jedną z wielu metod
Neuromobilizacja jest jedną z wielu metod
terapii manualnej zajmujących się tkankami
terapii manualnej zajmujących się tkankami
miękkimi  tkanka nerwową i tkankami
miękkimi  tkanka nerwową i tkankami
otaczającymi układ nerwowy
otaczającymi układ nerwowy
Kinnezyterapia pod red. A. Zembatego; Kasper; 2003.
Encyklopedyczny słownik rehabilitacji pod red. Gałkowski T., Kiwerski J., PZWL, Warszawa 1986
Kokosz M. (dysertacja doktorska) pt: Metody kinezyterapeutyczne, ich klasyfikacja i skuteczność w
świetle studiów bibliograficznych; AWF Katowice, 2001, Biblioteka Naukowa.
Mobilizowane struktury
Mobilizowane struktury

Nerwy obwodowe
Nerwy obwodowe

Rdzeń kręgowy
Rdzeń kręgowy

Opony rdzeniowe
Opony rdzeniowe

Zwoje współczulne
Zwoje współczulne

Korzenie rdzeniowe
Korzenie rdzeniowe

Nerwy rdzeniowe
Nerwy rdzeniowe

Sploty nerwowe
Sploty nerwowe

Tkanka łączna okołonerwowa
Tkanka łączna okołonerwowa
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Mobilizowane struktury
Mobilizowane struktury

Zawartość kanału kręgowego w odcinku lędz
wiowym kręgosłupa
Zawartość kanału kręgowego w odcinku lędz
wiowym kręgosłupa

rdzeń kręgowy
rdzeń kręgowy

stożek rdzeniowy
stożek rdzeniowy

oponę twardą
oponę twardą

oponę pajęczą
oponę pajęczą

oponę miękką
oponę miękką

nić końcową
nić końcową

pochewkę korzeniową
pochewkę korzeniową

przegrodę międzykorzeniową
przegrodę międzykorzeniową

więzadło ząbkowane
więzadło ząbkowane

korzenie przedni i tylny
korzenie przedni i tylny

zwój rdzeniowy
zwój rdzeniowy

nerwy rdzeniowe
nerwy rdzeniowe

naczynia rdzenia kręgowego
naczynia rdzenia kręgowego
Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka, tom4. PZWL, 1993.
Neuromobilzacja
Zaburzenie neuromechaniki może
Zaburzenie neuromechaniki może
pojawiać się w każdej dysfunkcji
pojawiać się w każdej dysfunkcji
narządu ruchu
narządu ruchu
Butler D.:Mobilisation of the nervous system, Churchill Livingstone, 1991.
Bezpośrednie przyczyny ograniczenia
Bezpośrednie przyczyny ograniczenia
prawidłowej neuromechaniki
prawidłowej neuromechaniki
1. KOMPRESJA TKANKI NERWOWEJ
1. KOMPRESJA TKANKI NERWOWEJ

Obrzęk
Obrzęk

Krwiak
Krwiak

Deformacje i zmiany położenia kości
Deformacje i zmiany położenia kości

Choroby krążka międzykręgowego
Choroby krążka międzykręgowego

Choroby stawów międzykręgowych
Choroby stawów międzykręgowych

Podrażnienie mięśni, troczków, więzadeł, powięzi
Podrażnienie mięśni, troczków, więzadeł, powięzi

Patologiczny wzrost objętości narządów
Patologiczny wzrost objętości narządów

Ucisk zewnętrzny np. opatrunek gipsowy
Ucisk zewnętrzny np. opatrunek gipsowy

Zwłóknienie i utrata elastyczności tkanki łącznej lub nerwowej
Zwłóknienie i utrata elastyczności tkanki łącznej lub nerwowej
Bezpośrednie przyczyny ograniczenia
Bezpośrednie przyczyny ograniczenia
prawidłowej neuromechaniki
prawidłowej neuromechaniki
2. ROZCI
GNI
CIE TKANKI NERWOWEJ
2. ROZCI
GNI
CIE TKANKI NERWOWEJ

Kompensacyjne
Kompensacyjne

Niewygodna pozycja pracy np. praca w skłonie tułowia
Niewygodna pozycja pracy np. praca w skłonie tułowia

Nieświadome ustawienie ciała np. podczas snu, narkozy
Nieświadome ustawienie ciała np. podczas snu, narkozy
3. URAZ
3. URAZ

Mechaniczne uszkodzenie nerwu i tkanek okołonerwowych
Mechaniczne uszkodzenie nerwu i tkanek okołonerwowych
4. CHOROBY NERWÓW
4. CHOROBY NERWÓW
Bezpośrednie przyczyny ograniczenia
Bezpośrednie przyczyny ograniczenia
prawidłowej neuromechaniki
prawidłowej neuromechaniki
Podział uszkodzeń wg Sedona
Podział uszkodzeń wg Sedona

Neuropraxia
Neuropraxia

Axonotmesis
Axonotmesis

Neurotmesis
Neurotmesis
Pośrednie przyczyny ograniczenia
Pośrednie przyczyny ograniczenia
prawidłowej neuromechaniki
prawidłowej neuromechaniki

Zmiany w tkankach unerwianych z tego
Zmiany w tkankach unerwianych z tego
samego neuromeru poprzez mechanizm
samego neuromeru poprzez mechanizm
konwergencji w rogach tylnych rdzenia
konwergencji w rogach tylnych rdzenia
kręgowego
kręgowego
Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej pod red. Traczyka Z. i Trzebski A., PZWL 1989.
Etiologia uszkodzeń obwodowego
Etiologia uszkodzeń obwodowego
układu nerwowego
układu nerwowego

Mechaniczne
Mechaniczne
( kompresja, rozciągnięcie, uraz)
( kompresja, rozciągnięcie, uraz)

Odruchowe ( ból kliniczny )
Odruchowe ( ból kliniczny )

Przeniesienie stanu zapalnego z tkanek
Przeniesienie stanu zapalnego z tkanek
sąsiednich
sąsiednich

Swoiste procesy chorobowe ( zakażenia, ch.
Swoiste procesy chorobowe ( zakażenia, ch.
metaboliczne, zatrucia, ch. dziedziczne)
metaboliczne, zatrucia, ch. dziedziczne)

występują rzadko  poniżej 1%
występują rzadko  poniżej 1%
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Dienner H. Ch., Leczenie bólu; 2005
Dienner H. Ch., Leczenie bólu; 2005
Schaumburg, HH, Disorders of peripheral nerves 1992
Schaumburg, HH, Disorders of peripheral nerves 1992
Zmiany czynnościowe i morfologiczne
Zmiany czynnościowe i morfologiczne
w tkance nerwowej
w tkance nerwowej
l�
Kompresja
l�
Zaburzenia ukrwienia nerwów
Zaburzenia ukrwienia nerwów
l�
Rozciągnięcie
l�
Podrażnienia nervi nervorum
Podrażnienia nervi nervorum
l�
Uraz
l�
Zmiany łącznotkankowe w
Zmiany łącznotkankowe w
l�
Czynnik
pniunerwowym i oponach
pniunerwowym i oponach
chorobotwórczy
rdzeniowych
rdzeniowych
l�
Zmiany
l�
Zaburzenia przewodnictwa
Zaburzenia przewodnictwa
nerwowego
nerwowego
odruchowe
l�
l� Zaburzenia transportu
Zaburzenia transportu
Przeniesienie stanu
aksonalnego
aksonalnego
zapalnego z tkanek
sąsiednich
Zmiany czynnościowe i morfologiczne
Zmiany czynnościowe i morfologiczne
w tkance nerwowej
w tkance nerwowej

Zaburzenie ukrwienia tkanki nerwowej
Zaburzenie ukrwienia tkanki nerwowej

Zmniejszone usuwanie metabolitów
Zmniejszone usuwanie metabolitów

Wzrost zawartości CO2
Wzrost zawartości CO2

Spadek zawartości O2
Spadek zawartości O2

Wzrost zawartości mediatorów bólu (kinin,
Wzrost zawartości mediatorów bólu (kinin,
prostaglandyn, serotoniny, histaminy, cytokin, NGF,
prostaglandyn, serotoniny, histaminy, cytokin, NGF,
SP, H+ ,ATP)
SP, H+ ,ATP)
Sensytyzacja obwodowa
Sensytyzacja obwodowa

Nervi nervorum
Nervi nervorum

Ciałka Paciniego
Ciałka Paciniego
Zmiany czynnościowe i morfologiczne
Zmiany czynnościowe i morfologiczne
w tkance nerwowej
w tkance nerwowej

Zaburzenie prawidłowej funkcji tkanki łącznej
Zaburzenie prawidłowej funkcji tkanki łącznej
(epinerium, perinerium, endonerium)
(epinerium, perinerium, endonerium)

Skurcz miofibroblastów w tkance łącznej okołonerwowej
Skurcz miofibroblastów w tkance łącznej okołonerwowej
( noradrenalina, ATP, mediatory bólu)
( noradrenalina, ATP, mediatory bólu)

Cross  Links (mostki wodorowe głównie między lizyną a
Cross  Links (mostki wodorowe głównie między lizyną a
hydroksylizyną)
hydroksylizyną)
Sensytyzacja obwodowa
Sensytyzacja obwodowa
Zaburzenie ukrwienia
Zaburzenie ukrwienia

Nervi nervorum
Nervi nervorum
tkanki nerwowej
tkanki nerwowej

Ciałka Paciniego
Ciałka Paciniego
Objawy bólowe uszkodzeń układu
Objawy bólowe uszkodzeń układu
nerwowego
nerwowego

Uszkodzenie tkanek otaczających nerw
Uszkodzenie tkanek otaczających nerw

Ból wokół miejsca uszkodzenia
Ból wokół miejsca uszkodzenia

Uszkodzenie tkanki łącznej wewnątrz nerwowej
Uszkodzenie tkanki łącznej wewnątrz nerwowej
(epinerium, perinerium)
(epinerium, perinerium)
 Ból wzdłuż przebiegu nerwów, nie dermatomalnie
Ból wzdłuż przebiegu nerwów, nie dermatomalnie

Uszkodzenie tkanki przewodzącej
Uszkodzenie tkanki przewodzącej
(wzbudzenie ektopowe  aksonu)
(wzbudzenie ektopowe  aksonu)

Ból występujący zgodnie z unerwieniem dermatomalnym
Ból występujący zgodnie z unerwieniem dermatomalnym

Uszkodzenie całkowite tkanki przewodzacej
Uszkodzenie całkowite tkanki przewodzacej
 Brak bólu
Brak bólu
Klasyfikacja bólu przewlekłegopod red. Dobrogowski J.; 1999
 Klasyfikacja bólu przewlekłegopod red. Dobrogowski J.; 1999
Ubytki neurologiczne
Ubytki neurologiczne
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Wskazania do neuromobilizacji
Wskazania do neuromobilizacji

Zaburzenia extraneuralne
Zaburzenia extraneuralne

tkanka łączna
tkanka łączna

Zaburzenia intraneuralne
Zaburzenia intraneuralne

perinerium, epinerium
perinerium, epinerium

włókna nerwowe (z endonerium)
włókna nerwowe (z endonerium)

Zaburzenia mieszane
Zaburzenia mieszane
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Cele neuromobilizacji
Cele neuromobilizacji

Zmniejszenie bólu
Zmniejszenie bólu

Polepszenie ukrwienia
Polepszenie ukrwienia

Poprawa transportu aksonalnego
Poprawa transportu aksonalnego

Obniżenie napięcia układu
Obniżenie napięcia układu
współczulnego
współczulnego
Neuromobilizacja
Naciąganie i pociąganie pni nerwowych, korzeni
Naciąganie i pociąganie pni nerwowych, korzeni
i nerwów rdzeniowych, rdzenia kręgowego i opon
i nerwów rdzeniowych, rdzenia kręgowego i opon
rdzeniowych, poprzez ruch w stawach w ściśle
rdzeniowych, poprzez ruch w stawach w ściśle
wyizolowanych pozycjach
wyizolowanych pozycjach
Techniki mobilizacji tkanki nerwowej
Techniki mobilizacji tkanki nerwowej

Techniki napięciowe
Techniki napięciowe

Napinają dany nerw, rdzeń, lub opony rdzeniowe poprzez
Napinają dany nerw, rdzeń, lub opony rdzeniowe poprzez

Kątowe ustawienie stawów
Kątowe ustawienie stawów

Trakcje stawów
Trakcje stawów

Wynik dodatni świadczy o zmianach wewnątrznerwowych
Wynik dodatni świadczy o zmianach wewnątrznerwowych

Techniki ruchomości
Techniki ruchomości
 Wyzwalają napięcie układu nerwowego poprzez
Wyzwalają napięcie układu nerwowego poprzez

Ustawienie badanego regionu w pozycji spoczynkowej
Ustawienie badanego regionu w pozycji spoczynkowej

Naciąganie nerwu proksymalnie lub dystalnie
Naciąganie nerwu proksymalnie lub dystalnie
 Wynik dodatni świadczy o zmianach zewnątrznerwowych
Wynik dodatni świadczy o zmianach zewnątrznerwowych
Maitland G. Vertebral manipulation;1986.
Maitland G. Vertebral manipulation;1986.
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Butler D. Mobilisation of the nervous system; 2004
Zabiegi neuromobilizacji
Zabiegi neuromobilizacji

Pozycja zabiegowa określana jest dodatnim
Pozycja zabiegowa określana jest dodatnim
testem napięciowym, lub dodatnim testem
testem napięciowym, lub dodatnim testem
ruchomości
ruchomości

Zasada bezbolesności i kierunku przeciwnego
Zasada bezbolesności i kierunku przeciwnego
do bólu
do bólu
Koury M., Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and
Koury M., Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and
treatment of a patient with a chronic lumbar nerv root iritation; 1994
treatment of a patient with a chronic lumbar nerv root iritation; 1994
Zabiegi neuromobilizacji
Zabiegi neuromobilizacji

Ilość, czas trwania i częstotliwość impulsów
Ilość, czas trwania i częstotliwość impulsów
dobierana do pojawiających się reakcji
dobierana do pojawiających się reakcji
 W pierwszym okresie leczenia
W pierwszym okresie leczenia

2 serie po kilka sekund
2 serie po kilka sekund

częstotliwości 2-4 impulsy / sekundę
częstotliwości 2-4 impulsy / sekundę

W miarę poprawy stanu pacjenta
W miarę poprawy stanu pacjenta

czas serii zabiegu 20-30 sekund,
czas serii zabiegu 20-30 sekund,

ę!amplituda ruchu, czas pojedynczego impulsu i ilość serii
ę!amplituda ruchu, czas pojedynczego impulsu i ilość serii
 W stanach przewlekłych
W stanach przewlekłych

10-60 napięć trwających od 1 do kilkunastu sekund
10-60 napięć trwających od 1 do kilkunastu sekund
Koury M., Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and
Koury M., Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and
treatment of a patient with a chronic lumbar nerv root iritation; 1994
treatment of a patient with a chronic lumbar nerv root iritation; 1994
Reakcje pozabiegowe
Reakcje pozabiegowe

Reakcje po prawidłowo wykonanym zabiegu
Reakcje po prawidłowo wykonanym zabiegu

Zmniejszenie bólu i sensytyzacji obwodowej
Zmniejszenie bólu i sensytyzacji obwodowej
 Obniżenie aktywności motoneuronów gamma i obniżenie
Obniżenie aktywności motoneuronów gamma i obniżenie
napięcia mięśniowego
napięcia mięśniowego
 Zmniejszenie wydzielania noradrenaliny i ATP, rozlużnienie
Zmniejszenie wydzielania noradrenaliny i ATP, rozlużnienie
miofibroblastów, zmniejszenie napięcia tkanki łącznej
miofibroblastów, zmniejszenie napięcia tkanki łącznej
 Polepszenie ukrwienia i rozpad mostków wodorowych
Polepszenie ukrwienia i rozpad mostków wodorowych
 Poprawa transportu aksonalnego
Poprawa transportu aksonalnego

Poprawa przewodnictwa nerwowego
Poprawa przewodnictwa nerwowego
Techniki zabiegowe
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę