Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe
w aspekcie teoretyczno-praktycznym
Część 1
Marcin Brzozowski, Marcin Szkolnicki
Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe - co to takiego?
Na początku XIX wieku brytyjski lekarz Balfour jako pierwszy opisywał
zgrubienia oraz guzki, które przy ucisku okazywały się bolesne. Taki test wywoływał
nierzadko ból na innych elementach układu ruchu [3]. Powyższy opis idealnie pasuje
do teraz
niejszych definicji określających czym jest punkt spustowy (TrP  z ang.
Trigger Point, MPPS  mięśniowo-powięziowe punkty spustowe) i jakie są jego
charakterystyczne cechy [14].
TrP  Trigger Point  punkt spustowy  nadwrażliwy na ucisk, zgrubiały
fragment włókien mięśnia szkieletowego lub przynależnej do niego powięzi [13]
Za twórcę współczesnej wiedzy na temat mięśniowo-powięziowych punktów
spustowych uważa się powszechnie Janet Travell (1901-1997). Travell w połowie XX
wieku tak bardzo zafascynowała się punktami spustowymi, że zmieniła nawet swoją
lekarską specjalizację z kardiologii na tematykę związaną właśnie z TrPs. Już
w latach 40-tych scharakteryzowała ból mięśniowo-powięziowy pochodzący
z punktów spustowych [3]. Temat zainteresowań Travell okazał się tak ciekawy, że
inni badacze na poważnie zaczęli zajmować się punktami spustowymi. Wśród nich
wymieniani są najczęściej Lief, Chaitow, Gutstein, Kelly, Nimmo, Vannerson, Mennell
czy w końcu Simons, który wraz z Travell, stworzył jeden z najbardziej
rozpoznawalnych na świecie podręczników dotyczący mięśniowo-powięziowych
punktów spustowych. Poza opisami bólu przeniesionego z ponad 100 mięśni,
podręcznik ten zawiera istotne, bazujące na badaniach naukowych, podstawy
naukowe pomocne w zrozumieniu skąd się biorą i czym właściwie są MPPS [14].
Ból pochodzący z mięśniowo-powięziowego punktu spustowego może
występować nie tylko lokalnie. Może dawać tzw. ból przeniesiony/rzutowany 
czyli ból sąsiednich lub znacznie oddalonych struktur
Z fizjologicznego punktu widzenia, MPPS występują w przykurczonych
(a przez to stosunkowo łatwo wyczuwalnych palpacyjnie) pęczkach włókien
mięśniowych. Włókna te, w odróżnieniu od aktywnego skurczu mięśnia, pozostają
w permanentnym skurczu mimo braku pobudzenia płytki nerwowo-mięśniowej, co
wykazały badania z wykorzystaniem EMG [6]. Taki stan włókien mięśniowych
powoduje szereg następstw. Po pierwsze, jak udowodnili na przykład Lucas i in.
[9] czy Wiessmann [20], punkty spustowe zaburzają pracę mięśni, powodując ich
sztywność czy ograniczenie zakresu ruchów w stawach. Po drugie, okolica w której
umiejscowione są TrP jest nadwrażliwa uciskowo [5,12,14]. Powoduje to pojawienie
się bólu w trakcie ucisku punktu spustowego bezpośrednio w jego okolicy.
Dodatkowo, ból może pojawić się w całkowicie innym miejscu  tzw. ból rzutowany.
Po trzecie, następuje uwrażliwienie autonomiczne, co potęguje wrażenia bólowe
w wyniku palpacji miejsc występowania TrP [2,12,14,15,16,18,19].
Efekt MPPS  Alodynia - odczuwanie bólu w wyniku działania bodz
ca, który
w fizjologicznych warunkach powodowałby wrażenie ucisku.
Diagnostyka funkcjonalna - umiejscowienie punktów spustowych
Powszechnym, a jednocześnie skutecznym sposobem odnajdywania punktów
spustowych jest palpacja. Ilość receptorów opuszków palców jest tak duża (około
1500 receptorów dotyku na 1 cm2), że z powodzeniem używa się ich poszukując TrP.
Palpację rozpoczyna się w rejonie napiętych pasm włókien mięśniowych (zazwyczaj
o szerokości 1-4mm). W trakcie szukania tego typu pasm, dochodzi czasem do
przeskakiwania ich pod palcami, co może dawać odczucia bólowe, a czasem lokalny
skurcz. W przypadku mięśni, których nie da się objąć, do odnalezienia napiętych
pasm, wykorzystywana jest palpacja płaska  wykorzystująca 2-3 opuszki palców,
które przesuwa się w poprzek długiej osi włókien mięśnia. Jeśli istnieje taka
możliwość, wykorzystywany jest tak zwany chwyt szczypcowy (obejmuje się dany
fragment mięśnia pomiędzy palec wskazujący i kciuk) (Ryc.1.) [14]. Po
zlokalizowaniu napiętych pasm, przemieszczając palce wzdłuż włókien należy
odnalez
ć zgrubiałe i nadwrażliwe części włókien  punkty spustowe.
Ryc.1. Chwyt szczypcowy
Warto pamiętać, że w miarę możliwości należy unikać drażnienia punktów
spustowych bez potrzeby. W przeciwnym razie może dojść do niepotrzebnego
uwrażliwiania segmentarnego [2]. Chcąc się upewnić, czy mamy do czynienia
z punktami spustowymi, należy określić rodzaj bólu. Z badań wynika, że ból
pochodzący z mięśniowo-powięziowych punktów spustowych ma charakter tępy
i głęboki, o różnym nasileniu bólu [14].
Zanim jednak rozpoczniemy poszukiwania TrP, warto mieć świadomość (a co
powszechnie wiadomo), że w naszym organizmie występuje prawie 700 mięśni.
Stanowią one około 40-50% masy naszego ciała i jak wykazują najnowsze badania
aż 85% dolegliwości bólowych pochodzi właśnie z nich [11]! Jak zatem znalez
ć te
mięśnie, które należy poddać terapii, aby nie musieć palpować wszystkich mięśni?
Jak zminimalizować obszar poszukiwań? Jak funkcjonalnie zdiagnozować pacjenta
pod kątem umiejscowienia przyczyny zaburzeń? Z pomocą mogą nam przyjść
techniki tzw. G.O.T. pochodzące z osteopatii (G.O.T.  General Osteopathic
Treatment) [8]. Jak opisuje T.K. Dobler, są to techniki, których używa się do diagnozy
ale jednocześnie i leczenia. Mają one na celu zmobilizować siły auto lecznicze
tkwiące w naszym ciele, zgodnie z celami osteopatii w ogóle (poprawa ukrwienia
tkanek, mobilizacja odpływu krwi żylnej oraz chłonki, poprawa propriocepcji w rejonie
stawów, odtworzenie stanu funkcjonalnego w oparciu o integrację strukturalną). Dla
terapeuty wykonującego techniki GOT, interesującym powinna być asymetria pod
kątem jakości i ilości ruchu w poszczególnych fragmentach ciała. Takie rejony mogą
być miejscem występowania TrP. Jednocześnie, wykonując GOT w celach
diagnostycznych na całym ciele pacjenta, działając holistycznie, może okazać się, że
rejon  narzekań pacjenta to jedynie wierzchołek góry lodowej. Często okazuje się
bowiem, że skutki zaburzeń są odległe od miejsca występowania ich przyczyn.
Bezcennym, w celu określenie ewentualnego występowania mięśniowo-
powięziowych punktów spustowych, wydaje się też być wywiad. Warto zadać pytanie
o przeciążenia statyczne pacjenta np. w związku z charakterem pracy, o przebyte
urazy, sytuacje stresowe, o charakter bólu i kiedy ból się pojawia [2].
Od czego rozpocząć terapię?
Po odnalezieniu mięśniowo-powięziowego punktu spustowego trzeba
pamiętać, że  nie wszystko złoto, co się świeci . Warto zwrócić uwagę na podział
punktów spustowych i ukierunkowanie terapii na wybrane, właściwe punkty
spustowe. W literaturze dominują dwa podziały TrP.
Pierwszy z nich obejmuje punkty aktywne i nieaktywne  ukryte
(latencyjne). Aktywne punkty spustowe wykazują ból w spoczynku, w trakcie pracy
mięśnia oraz w trakcie palpacji. Ich drażnienie daje lokalny skurcz mięśnia, a poza
tym daje odczucia bólowe identyczne do tych, na które uskarża się pacjent. Ukrytych
punktów spustowych zazwyczaj jest więcej niż aktywnych, ale nie wywołują one bólu
w spoczynku. Obydwa rodzaje punktów mogą przekształcać się w drugie [14].
Drugi podział dotyczy kluczowych (istotnych) oraz satelitarnych punktów
spustowych (Ryc.2.). Istotne mogą powodować powstawanie satelitarnych
(a satalitarne kolejnych satlitarnych), co sugeruje iż istotniejszym zadaniem jest
likwidacja punktów istotnych. Poza tym, jak wykazały badania, terapia tych
pierwszych automatycznie rozwiązuje problem z satelitarnymi, ale nigdy nie dzieje
się na odwrót [14]. Powstaje więc pytanie jak odróżnić kluczowe mięśniowo-
powięziowe punkty spustowe?
Ryc.2. Schemat powstawania satelitarnych punktów spustowych
w odpowiedzi na obecność kluczowego punktu spustowego.
W zdecydowanej większości istotny punkt to rejon, który wywołuje w trakcie
ucisku ból maksymalny  czyli na 10 w skali od 0 do 10 (gdzie 0  oznacz brak bólu,
a 10 ból maksymalny). Dodatkowo cechą charakterystyczną kluczowych MPPS jest
zjawisko rzutowania bólu, które nie do końca jest naukowo wyjaśnione. Rzutowanie
bólu polega na pojawieniu się dolegliwości bólowych w innej okolicy niż punkt
spustowy. Na przykład MMPS w mięśniu czworobocznym grzbietu (w części górnej -
zstępującej) daje często ból rzutowany w rejonie skroni, kąta żuchwy czy oczodołu.
Warto zwrócić uwagę na fakt, iż mimo opracowania miejsc rzutowania bólu
z poszczególnych mięśni, to występuje spora zmienność osobnicza w tym aspekcie
[14].
PIŚMIENNICTWO:
1. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RAB. High prevalence
of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in patients with shoulder
pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 12: 139;
2. Chaitow L. 2007. Techniki Rozluz
niania Pozycyjnego. Wyd. 3, Elsevier
Urban&Partner, Wrocław;
3. Dommerholt J, Bron C, Franssen J. Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed
Review. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 2006; Vol. 14 No. 4, 203 
221;
4. D Ambrogio, KJ, Roth GB, 1997. Positional Release Therapy. Mosby, St. Louis;
5. Fischer AA. Documentation of Myofascial Trigger Points. Arch Phys Med Rehabil
1988; 69: 286-291;
6. Kelencz CA, Tarini VA, Amorim CF. Trapezius upper portion trigger points treatment
purpose in positional release therapy with electromyographic analysis. N Am J Med
Sci. 2011 October; 3(10): 451 455;
7. Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by postisometric relaxation. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 1984; 65, 452 456;
8. Liem T, Dobler TK. 2011. Techniki Osteopatyczne. T. 1, wyd. 3, Elsevier
Urban&Partner, Wrocław;
9. Lucas KR, Polus BI, Rich PS. Latent myofascial trigger points: Their effect on muscle
activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies
2004; 8: 160-166;
10. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger Points and Acupuncture Points for Pain:
Correlations and Implications. Pain 1977; 3, 3-23;
11. Penas CF, Campo MS, Carnero JF, Page JCM. Manual therapies in myofascial
trigger point treatment: a systematic review. Journal of Bodywork and Movement
Therapies 2005; 9, 27 34;
12. Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB. Reliability of the pressure algometer as a
measure of myofascial trigger point sensitivity. Pain 1986; 24, 313 321;
13. Richter P, Hebgen E. 2010. Punkty Spustowe I A
ańcuchy Mięśniowo-Powięziowe w
Osteopatii i Terapii Manualnej. Galaktyka, A
ódz
;
14. Simons DG, Travell J, Simons LS. 1999. Myofascial Pain and Disfunction. The
Trigger Point Manual. Vol. 1, 2nd Edition. Williams & Wilkins, Baltimore;
15. Simons DG, Do endplate noise and spikes arise from normal motor endplates?
American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; 80, 134 140;
16. Simons DG, Hong C-Z, et al.,. Endplate potentials are common to midfiber myofascial
trigger points. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 81 (3),
212 222;
17. Takamoto K, Sakai S, Hori S, Urakawa S, Umeno K, Ono T, Nishijo H. Compression
on trigger points in the leg muscle increases parasympathetic nervous activity based
on heart rate variability. J Physiol Sci 2009; 59:191 197;
18. Vecchiet L, Giamberardino MA, De Bigontina P. Comperative sensory evaluation of
parietal tissues in painful and nonpainful areas in fibromyalgia and myofascial pain
syndrome. 7th World Congress on Pain. Seattle, WA: IASP Press 1994; 177-185.
19. Vecchiet L, Giamberardino MA, Dragani L. Latent myofascial trigger points: Changes
in muscular and subcutaneous pain thresholds at trigger point and target level.
Journal of Manual Medicine 1990; 5: 151-154.
20. Weissmann RD. Uberlegungen zur Biomechnik in der Myofaszialen
Triggerpunktherapie. Physiotherapie 2000; 35 (10): 13-21.