Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 18: Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci
dr med. Ewa Cichocka-Jarosz, dr med. Przemko Kwinta
Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii CM UJ w Krakowie
(Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk)
Data utworzenia: 27.01.2003
Ostatnia modyfikacja: 13.05.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2002/05
Badania czynnościowe układu oddechowego odgrywają istotną rolę w diagnostyce i monitorowaniu zaburzeń układu
oddechowego zarówno o charakterze obturacyjnym, jak i restrykcyjnym. W codziennej praktyce ze względu na
ograniczoną dostępność i duże koszty badania te (spirometria, pletyzmografia całego ciała) wykonuje się jedynie w
wybranych placówkach specjalistycznych.
Przenośnym, niedrogim i powszechnie dostępnym urządzeniem zalecanym przez międzynarodowych ekspertów do
monitorowania stanu czynnościowego oskrzeli zarówno w warunkach domowych, jak i w codziennej praktyce lekarskiej u
dzieci i dorosłych jest miernik szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow meter - peakflowmetr).[1]
Co mierzy siÄ™ za pomocÄ… peakflowmetru?
Peakflowmetr umożliwia pomiar maksymalnego (szczytowego) przepływu wydechowego (peak expiratory flow - PEF)
podczas natężonego wydechu poprzedzonego maksymalnym wdechem. Uzyskany wynik określany jest mianem
wskaz
nika szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow rate - PEFR). Wartość pomiaru wyrażana jest w
litrach na minutę. Badanie można przeprowadzić jedynie u współpracujących dzieci. Wartość PEFR zależy od stopnia
wysiłku wkładanego w próbę, aby więc pomiar cechował się powtarzalnością, dziecko należy odpowiednio poinstruować.
Pomiar PEF można przeprowadzić najwcześniej u dzieci 5-6-letnich. Wartość PEFR koresponduje z podstawowym
parametrem badania spirometrycznego - wartością natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (forced
expiratory volume - FEV1). Podobnie jak pomiar FEV1, pomiar PEF jest czułym wskaz
nikiem stanu czynnościowego
dużych oskrzeli, nie dostarcza natomiast informacji na temat stanu obwodowych (końcowych) oskrzeli, dlatego u chorych
ze znaczną obturacją w zakresie obwodowych dróg oddechowych wartość PEFR może być fałszywie duża, a nawet
prawidłowa dla wieku i wzrostu chorego. Pacjenta należy więc poinformować o możliwości uzyskania fałszywego wyniku.
Jednocześnie podczas planowych kontroli lekarskich w poradni dysponującej odpowiednim sprzętem u chorych, u których
wartości PEFR nie odpowiadają nasileniu klinicznych objawów choroby, należy przeprowadzić badanie spirometryczne.
U kogo należy zalecić stosowanie peakflowmetru?
1. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową umiarkowaną.
2. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową ciężką.
3. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową chwiejną (brittle asthma):
z pozornie dobrą kontrolą objawów astmy i sporadycznymi zaostrzeniami choroby, ale z zaostrzeniami o bardzo
ciężkim przebiegu (zwłaszcza gdy mechanizm zaostrzenia zbliżony jest do reakcji anafilaktycznej);
ze znaczną dobową zmiennością parametrów czynnościowych oskrzeli.
4. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową, u których w wywiadzie wystąpił stan astmatyczny (bez względu na
wcześniejszą klasyfikację stopnia ciężkości astmy).
5. U tych chorych, u których monitorowanie drożności oskrzeli ma znaczenie kliniczne.
Kiedy używać peakflowmetru?
Pomiar PEF jest bardzo użytecznym badaniem, które można wykonywać w domu. Umożliwia przewlekłe monitorowanie
zarówno stanu czynnościowego oskrzeli, jak i doraz
nych zaostrzeń astmy. Ułatwia ocenę stopnia ciężkości choroby i
skuteczności leczenia, a także wczesne rozpoznanie zaostrzeń oraz ocenę skuteczności zastosowanego leczenia.
Obiektywna ocena stanu drożności oskrzeli jest konieczna, ponieważ w pewnych przypadkach stwierdza się rozbieżność
między subiektywnymi odczuciami chorego, wynikiem badania fizykalnego i stopniem zwężenia. Zmiany osłuchowe
wykrywane za pomocą stetoskopu pojawiają się najczęściej wówczas, gdy PEFR zmniejszy się co najmniej o 25% w
stosunku do wartości należnej. Niewłaściwa ocena stopnia zaostrzenia choroby może być przyczyną opóz
nienia
1 z 7 2013-06-24 00:20
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1
właściwego leczenia.
W codziennej praktyce peakflowmetr wykorzystywany jest w następujących sytuacjach:
1. do przewlekłego monitorowania stopnia kontroli astmy:
u chorego w fazie astmy stabilnej, który wcześniej nie używał peakflowmetru, początkowo PEF należy mierzyć
dwa razy dziennie przez 2-3 tygodnie, przed podaniem leków wziewnych rano (tzw. PEF minimalny, gdyż
fizjologicznie wartość PEFR jest najmniejsza ze względu na czynnościową przewagę nerwu błędnego) i wczesnym
wieczorem (PEF maksymalny, personal best). Pozwala to określić indywidualną wartość maksymalną (tzw.
optymalną lub należną) PEF, która stanowić będzie układ odniesienia (100% normy dla danego chorego), oraz
ustalić dobowe wahania (zmienność dobowa PEF, DPEF);
w przypadku stabilnych wartości PEF i braku zaostrzeń objawów klinicznych po upływie 2-3 tygodni liczbę
pomiarów można ograniczyć do 2-3 tygodniowo; dotyczy to zwłaszcza chorych na astmę epizodyczną i astmę
przewlekłą łagodną;
u chorego, u którego kontrola objawów astmy jest niedostateczna, a dobowa zmienność PEFR duża, pomiarów
należy dokonywać regularnie codziennie 2-3 razy na dobę, aż do uzyskania stabilizacji astmy;
2. w celu wczesnego wykrywania i oceny ciężkości doraz
nych lub przewlekających się zaostrzeń astmy;
3. każdorazowo przy zaostrzeniu astmy w celu określenia stopnia ciężkości zaostrzenia;
4. w celu rozpoznania astmy powysiłkowej lub powysiłkowej obturacji oskrzeli;
5. w celu rozpoznania astmy zawodowej.
Interpretacja pomiaru PEF
1. W celu ułatwienia przewlekłej oceny stopnia kontroli astmy w warunkach domowych poszczególnym przedziałom
wartości przypisano barwy, podobnie jak w ulicznej sygnalizacji świetlnej:
strefa zielona - PEFR 80-100% wartości maksymalnej = dobra kontrola astmy;
strefa żółta - PEFR 50-80% wartości maksymalnej = pogorszenie kontroli astmy, konieczność doraz
nego podania
leków i okresowej intensyfikacji leczenia;
strefa czerwona - PEFR <50% wartości maksymalnej = znaczne pogorszenie kontroli astmy, konieczność
doraz
nego podania leków oraz okresowej zdecydowanej intensyfikacji leczenia;
2. ocena doraz
nych zaostrzeń astmy opiera się na interpretacji wartości PEFR mierzonego po podaniu wstępnej dawki
krótko działającego beta-mimetyku:
PEFR >80% wartości maksymalnej dla danego chorego = zaostrzenie lekkie,
PEFR 60-80% indywidualnej normy dla danego chorego = zaostrzenie umiarkowane,
PEFR <60% indywidualnej normy dla danego chorego = zaostrzenie ciężkie,
PEFR <60% indywidualnej normy dla danego chorego, utrzymujÄ…cy siÄ™ po 60 minutach po podaniu wziewnego
krótko działającego beta-mimetyku = ciężkie zaostrzenie (objaw taki często występuje u chorych w stanie
astmatycznym).
Uwaga: W przypadku zmniejszenia PEFR <80% wartości maksymalnej dla danego chorego koniecznie należy podać
krótko działający beta-mimetyk.
W przypadku zaostrzenia astmy, w którym PEFR wynosi mniej niż 80% normy, kontrolnego pomiaru należy dokonać 15-20
minut po wykonaniu inhalacji krótko działającego beta-mimetyku i w ciągu pierwszych 24-48 godzin od wystąpienia
zaostrzenia pomiary powtarzać co 3-6 godzin, nawet jeśli objawy kliniczne już ustąpią.
Podczas zaostrzenia astmy w przebiegu zakażenia układu oddechowego pomiarów PEF należy dokonywać przez kilka
kolejnych dni regularnie 2-3 razy dziennie. Jeśli dziecko przyjmuje krótko działające beta-mimetyki, pomiaru należy
dokonywać każdorazowo przed inhalacją leku i 15-20 minut po niej.
Obliczanie dobowej zmienności PEF
W praktyce klinicznej oprócz pomiaru bezwzględnej wartości PEFR istotne znaczenie ma również ocena dobowej
zmienności tego parametru - umożliwia określenie stopnia nadreaktywności oskrzeli. Wahania dobowe związane ze
zmianą napięcia mięśniówki gładkiej oskrzeli są w pewnym zakresie zjawiskiem fizjologicznym. Arbitralnie za normę uznaje
się dobową zmienność nieprzekraczającą 20%. Przyjmuje się, że jeśli jest ona większa niż 20%, jej wartość koreluje z
ciężkością astmy. Należy jednak podkreślić, że u chorych na astmę łagodną zmienność dobowa PEF może być
prawidłowa, a u chorych na astmę ciężką początkowo duża zmienność dobowa może się stopniowo zmniejszać, aż do
całkowitego ustąpienia. Związane jest to z powstawaniem nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym, będących
następstwem progresji choroby.
Dobową zmienność PEF (amplituda, deltaPEF) można obliczyć, korzystając z następującego wzoru:
2 z 7 2013-06-24 00:20
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1
PEFmaksymalny - PEFminimalny
deltaPEF (%) = × 100
PEFmaksymalny + PEFminimalny
U dzieci maksymalna wartość PEF wymaga okresowej (co ok. 6 miesięcy) weryfikacji. W ciągu 6 miesięcy wartość
maksymalna PEF może ulec zarówno zwiększeniu (proporcjonalnie do zwiększenia wysokości ciała), jak i zmniejszeniu
(związanemu z postępem choroby). W takich przypadkach należy ponowne wyznaczyć maksymalną wartość PEF. U
niektórych chorych należy to poprzedzić tzw. próbą Carmichela, czyli stosowaniem przez 14 dni doustnego
glikokortykosteroidu. U dorosłych chorych na astmę oskrzelową wskazana jest weryfikacja maksymalnej wartości PEF co
kilka lat.
Według aktualnie opublikowanych wytycznych (Global INitiative for Asthma - GINA 2002 [p. Med. Prakt. Ped. 4/2002, s.
11-54 - przyp. red.]) oceny dobowej zmienności PEF można dokonać również inną metodą[2] - wyliczając średnią wartość
stosunku PEF minimalnego (na ogół porannego, przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela) do PEF maksymalnego z
ostatniego tygodnia. Ten sposób wyrażenia dobowej zmienności PEF wydaje się nie tylko najprostszy, ale także lepiej niż
inne koreluje z nadreaktywnością oskrzeli.
A
ączna interpretacja wyniku PEF i DPEF umożliwia zarówno ocenę stopnia ciężkości astmy, jak i skuteczności leczenia:
PEFR >=80% + deltaPEF <20% = astma sporadyczna lekka lub optymalna kontrola objawów astmy;
PEFR >=80% + deltaPEF 20-30% = astma przewlekła lekka lub dość dobra kontrola objawów astmy;
PEFR 60-80% + deltaPEF >30% = astma przewlekła umiarkowana lub niedostateczna kontrola objawów astmy;
PEF =<60% + deltaPEF >30% = astma przewlekła ciężka lub zła kontrola objawów astmy.
Jeśli rozpoznanie astmy jest wątpliwe, a wyniki badań czynnościowych nie przemawiają za nim jednoznacznie, pomocne
bywa wyznaczenie dobowej zmienności PEF uzyskanego po podaniu krótko działającego beta-mimetyku. Tak oznaczona
dobowa zmienność wykazuje korelację ze stopniem nadreaktywności oskrzeli ocenionym na podstawie wyniku testu
prowokacji wziewnej histaminÄ….
Czynniki wpływające na wartość PEF u dzieci
U dzieci do 15. roku życia wartość PEFR zależy jedynie od wysokości ciała, u osób dorosłych zaś dodatkowo wpływają
na nią płeć, wiek i rasa.[2]
Zasady pomiaru[4]
1. Przyjmij odpowiedniÄ… pozycjÄ™ - najlepiej stojÄ…cÄ….
2. Trzymając w dłoni peakflowmetr, ustaw jego wskazówkę w pozycji "0".
3. Nabierz powietrze przez usta, wykonujÄ…c maksymalny wdech.
4. Obejmij ustnik peakflowmetru szczelnie wargami.
5. Wykonaj nasilony (maksymalny) wydech przez usta (nie dłuższy niż 1 s).
6. Pomiar powtórz trzykrotnie.
Uwaga: Przed każdym pomiarem ustaw wskazówkę peakflowmetru w pozycji "0".
Sposób dokumentowania wyników pomiarów
Należy odnotować największą z trzech wartości uzyskiwanych podczas każdorazowego pomiaru PEF. Przejrzystą
dokumentację uzyskiwanych przez dziecko wartości PEFR umożliwia standardowo dołączana przy zakupie urządzenia
karta obserwacji PEFR (rys.). Przedstawione na niej w postaci punktów wartości poszczególnych pomiarów układają się
w linię, która już na pierwszy rzut oka umożliwia ocenę stopnia kontroli astmy. W warunkach bardzo dobrej kontroli
choroby linia jest zbliżona do prostej, oscylującej wokół optymalnej wartości PEF chorego (rys. [a]). W przypadku
sporadycznych zaostrzeń choroby z upośledzeniem drożności oskrzeli obserwuje się jednorazowe odchylenie od wartości
prawidłowej z szybkim (kilka godzin; rys. [b]) lub wolniejszym (kilka dni; rys. [c]) powrotem do prawidłowego zakresu. U
chorych na astmę chwiejną, ze znaczną dobową zmiennością drożności oskrzeli, zapis PEFR przypomina ostre "zęby piły"
(rys. [d])
3 z 7 2013-06-24 00:20
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1
Rys. Karta
obserwacji wartości PEFR: (a) dobra kontrola choroby - linia jest zbliżona do prostej, oscylującej wokół wartości należnej PEFR, (b) sporadyczne
zaostrzenie - jednorazowe odchylenie od wartości prawidłowej z szybkim powrotem wartości PEFR do wartości prawidłowych, (c) sporadyczne
zaostrzenie z wolnym powrotem wartości PEFR do wartości prawidłowych, (d) astma chwiejna - znaczna dobowa zmienność drożności oskrzeli
Obliczanie wartości należnych PEFR
Indywidualną wartość należną PEFR można odczytać z tabel. W tabelach tych określonej wysokości ciała dziecka
przypisana jest należna wartość PEFR (tab.). Na podobnej zasadzie działa koło (fot. 1.) przyporządkowujące wysokości
ciała dziecka trzy wartości (na fot. 1. zaznaczone odpowiednio strzałkami): wartość średnią, dolną granicę normy (5.
centyl) oraz górną granicę normy (95. centyl).
Fot. 1. Przykład koła służącego do określenia wartości należnej PEFR
4 z 7 2013-06-24 00:20
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1
Fot. 2. Przykłady peakflowmetrów dla dzieci młodszych (5.-6. rż.), w przypadku których wartość PEFR zawiera się w przedziale 10-400 l/min
>
5 z 7 2013-06-24 00:20
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1
Fot. 3. Przykłady peakflowmetrów dla dzieci starszych i dorosłych, w przypadku których wartość PEFR wynosi 10-800 l/min
Tabela. Wartość należna PEFR w zależności od wzrostu dziecka (na podstawie: G. Polgar i V. Promdhat:
Pulmonary function testing in children: techniques and standards. Philadelphia, W.B. Saunders, 1971)
Wzrost (cm) PEFR (l/min) Wzrost (cm) PEFR (l/min) Wzrost (cm) PEFR (l/min) Wzrost (cm) PEFR (l/min)
100 98 120 203 140 308 160 413
101 103 121 208 141 313 161 418
102 109 122 214 142 318 162 423
103 114 123 219 143 324 163 429
104 119 124 224 144 329 164 434
105 124 125 229 145 334 165 439
106 130 126 235 146 339 166 444
107 135 127 240 147 345 167 449
108 140 128 245 148 350 168 455
109 145 129 250 149 355 169 460
110 151 130 255 150 360 170 465
111 156 131 261 151 366 171 470
112 161 132 266 152 371 172 476
113 166 133 271 153 376 173 481
114 172 134 276 154 381 174 486
115 177 135 282 155 387 175 491
116 182 136 287 156 392 176 497
6 z 7 2013-06-24 00:20
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1
117 187 137 292 157 397 177 502
118 193 138 297 158 402 178 507
119 198 139 303 159 408 179 512
Uwaga: Jeśli chory uzyskuje wartości PEFR przekraczające 95. percentyl, prawdopodobnie badanie zostało
wykonywane nieprawidłowo (np. podczas dokonywania pomiaru dziecko pluło lub kaszlało). Należy podkreślić, że ze
względu na dużą zmienność osobniczą indywidualne wartości PEFR mogą odbiegać od wyników badań populacyjnych.
Szeroka gama peakflowmetrów dostępnych na rynku przewidziana jest dla dwóch grup wiekowych:
1. dzieci młodszych (5.-6. rż.), u których wartość PEFR mieści się w przedziale 10-400 l/min;
2. dzieci starszych i dorosłych, u których wartość PEFR wynosi 10-800 l/min.
Podziałki na skali peakflowmetru powinny umożliwiać odczyt z dokładnością do 5-10 l/min. Wszystkie peakflowmetry
działają na tej samej zasadzie. Na uwagę zasługuje jeden element, którym mogą różnić się poszczególne modele
aparatów:
1. jeśli aparat ma okrągły ustnik, z tego samego ustnika może korzystać wielu chorych (istnieją papierowe ustniki
jednorazowe lub ustniki plastikowe wielokrotnego użytku); przy ograniczonej liczbie urządzeń zwiększa to możliwości ich
wykorzystania;
2. w peakflowmetrach z ustnikiem spłaszczonym, dostosowanym do kształtu warg, nie można dopasować ustnika
jednorazowego, w związku z czym z urządzenia może korzystać tylko jeden chory.
Zalecenia dla chorego
Zalecając choremu dziecku dokonywanie pomiarów PEF w domu, należy przekazać na piśmie następujące informacje:
1. należną dla niego wartość maksymalną PEFR;
2. wartość PEF wynoszącą 80% jego wartości maksymalnej, stanowiącą dolną granicę normy; chorego i(lub) rodziców
należy pouczyć, że gdy wartość PEFR będzie mniejsza od wartości zapisanej, konieczne jest podanie krótko działających
beta-mimetyków (należy zapisać nazwę i dawkę leku zalecanego w razie nagłego zaostrzenia);
3. wartość PEF wynoszącą 50% jego wartości maksymalnej: należy uświadomić choremu i jego rodzicom, że uzyskiwanie
przez dziecko wartości mniejszych od zapisanej stanowi kryterium rozpoznania ciężkiego zaostrzenia astmy, które może
być stanem zagrożenia życia; konieczne jest zaplanowanie leczenia doraz
nego; w każdym takim przypadku należy pilnie
skontaktować się z lekarzem.
W codziennej praktyce klinicznej należy kontrolować początkowo co kilka tygodni, a następnie przynajmniej co kilka
miesięcy, czy pomiar PEF jest wykonywany przez chorego prawidłowo. Po dłuższym użytkowaniu należy sprawdzić, czy
peakflowmetr jest nadal sprawny.
Szkolenie w zakresie prawidłowego używania peakflowmetru powinni odbyć nie tylko lekarze, ale także pielęgniarki. W
ramach edukacji zasady dotyczące techniki pomiaru (w połączeniu z demonstracją) należy przedstawić choremu dziecku,
rodzicom i opiekunom. Pamiętajmy, że im chory na astmę oskrzelową jest lepiej poinformowany o istocie choroby, jej
monitorowaniu i leczeniu, tym lepsze uzyskuje siÄ™ doraz
ne i odległe wyniki leczenia.
Autorzy dziękują dr. hab. med. Grzegorzowi Lisowi za cenne uwagi przekazane w trakcie opracowywania artykułu.
Piśmiennictwo
1. Godfrey S., Barnes P.J.: Ancillary investigations. W: Asthma and wheezing in children. Londyn, Martin Dunitz Ltd, 1997:
19-29
2. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health,
National Heart, Lung, and Blood Institute, GINA, 2002 (www.ginasthma. com)
3. Fabbri L.M., Cogo A.L., Cosma P. i wsp.: Rozpoznanie astmy u osób dorosłych. W: Astma oskrzelowa. Bielsko-Biała,
a-medica press, 1996: 110-134
4. Quanjer P.H., Lebowitz M.D., Gregg I. i wsp.: Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working
Party of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J., 1997; 10 (supl. 24): 2S-8S
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
7 z 7 2013-06-24 00:20