& & & & & & & & & & & & & &
(miejscowość, data)
..........................................................................
(pieczątka pracodawcy)
..........................................................................
(nr regon, PKD)
Skierowanie pracownika na wstępne badania lekarskie
Do
& & & & & & & & & & & ..
zakład opieki zdrowotnej
lub lekarz prywatnie praktykujący,
przeprowadzający
badanie profilaktyczne
(numer identyfikacyjny REGON)
Zgodnie z treścią art. 229 ż 1 Kodeksu pracy kieruję:
Pana (Panią) .........................................
urodzonego/ą (data) .........................
zamieszkałego/ą w .............................. przy ul. & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .
na wstępne badania lekarskie.
Stanowisko/a pracy, na które ma być zatrudniony/przeniesiony* pracownik: & & & & & & & & & & &
Jednocześnie informuję, że na ww. stanowisku/ach pracy nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki
uciążliwe*, występują następujące warunki*
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
W załączeniu aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,
wykonanych na tych stanowiskach.
Proszę o wydanie zaświadczenia z orzeczeniem lekarskim o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na ww.
stanowisku/ach.
& & & & & & & & & & & & & &
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby
reprezentującej pracodawcę albo osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w
imieniu pracodawcy)
_______________
* Niepotrzebne skreślić.