CUKRZYCA W CI
ŻY W PRAKTYCE LEKARZA
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Jacek Zamłyński
Piotr Bodzek
Małgorzata Kozioł
Katedra i Oddział Klinicznego Położnictwa i Ginekologii w Bytomiu
p.o.Kierownika: dr n.med. Anita Olejek
Kurator Naukowy : prof. dr hab.n.med. Kazimierz Kamiński
Cukrzyca wg Åšwiatowej Organizacji Zdrowia to schorzenie metaboliczne o
niejednolitej etiologii ,charakteryzujące się przewlekłą hiperglikemią, z zaburzeniami
metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek na skutek defektu wydzielania i/lub działania
insuliny.
Ocenia się, że częstość występowania cukrzycy w ciąży wynosi od 2 do 12%. Około
90% przypadków cukrzycy w ciąży stanowi cukrzyca ciężarnych. Pojawienie się u tak dużej
grupy ciężarnych powikłań metabolicznych typowych dla cukrzycy wymaga ze zmian
regulacji przemiany materii u kobiety ciężarnej, której głównym efektem jest wzrost oporności
organizmu na insulinÄ™.
DIABETOGENNE DZIAA
ANIE CI
ŻY
W czasie ciąży dochodzi do znacznego wzrostu stężenia hormonów takich jak :
laktogen łożyskowy (którego stężenie gwałtownie wzrasta szczególnie w I trymestrze ciąży,
a jego działanie metaboliczne polega na podwyższeniu glikemii), prolaktyna, hormon
luteinizujący, ludzka gonadotropina kosmówkowa, progesteron, kortyzol, glukagon (będący
antagonistą insuliny). Niektórzy autorzy przypisują efekt diabetogenny także estrogenom
i progesteronowi, szczególnie w II połowie ciąży, jednak rola tych hormonów w gospodarce
węglowodanowej jest do dziś niejasna. Działanie diabetogenne wymienionych hormonów
powoduje spadek tolerancji na glukozę, wzrost oporności na insulinę, spadek zapasu
glikogenu w wÄ…trobie i wzrost glukoneogenezy wÄ…trobowej. Fizjologicznie glukoza przebiega
przez łożysko zgodnie z gradientem stężeń, przy czym stężenie glukozy we krwi płodu jest
o 20-30mg% niższe niż we krwi matki. A
ożysko stanowi barierę dla hormonów białkowych
matki. Podstawowy w regulacji metabolizmu węglowodanów hormon  insulina 
w warunkach fizjologicznych nie przechodzi przez barierę łożyskową. Oznacza to, że
metabolizm węglowodanów w tkankach płodu jest kontrolowany wyłącznie przez insulinę
płodu. W miarę rozwoju ciąży zwiększa się wydzielanie insuliny przez trzustkę, jednocześnie
dochodzi do rozwoju oporności na insulinę. Zmiany metaboliczne w ciąży powodują wzrost
zapotrzebowania na insulinę o blisko 70-100% pod koniec ciąży. Hiperglikemia płodu,
ketonemia i ketoza matki, przechodzenie ketonów do krwi płodu uważane są za czynniki
teratogenne w ciąży powikłanej cukrzycą. Wymienione zaburzenia metaboliczne
niewyrównanej cukrzycy są również przyczyną poronień, porodów przedwczesnych oraz
odległych zaburzeń w rozwoju dzieci. Niebezpiecznym zjawiskiem jest przenikanie
z organizmu matki do krwi płodu przeciwciał przeciwinsulinowych. Wiążą one insulinę płodu,
mogÄ… także bezpoÅ›rednio uszkadzać jego komórki ², powodujÄ…c ich zmiany czynnoÅ›ciowe,
mogą przyczyniać się do hiperinsulinemii u płodu i hipoglikemii u noworodka. Na rycinie 1
przedstawiono schematyczne przenikanie substratów i hormonów z organizmu matki do
płodu.
PODZIAA
KLINICZNY CUKRZYCY W CI
ŻY
Cukrzycę u kobiety ciężarnej dzieli się na cukrzycę przedciążową (głównie typu I)
{DM- diabetes mellitus} i cukrzycę ujawnioną w czasie bieżącej ciąży { GDM- gestational
diabetes mellitus}.
Aktualnie powszechnie stosowanym podziałem jest klasyfikacja cukrzycy ciążowej wg
Priscilla White, uwzględniająca czynnik czasowy trwania cukrzycy oraz występowanie zmian
naczyniowych. [ tabela 1].
POWIKA
ANIA CUKRZYCY W CI
ŻY
Wg danych Banku Środków Technicznych Stosowanych w Diagnostyce i Leczeniu
Cukrzycy w Polsce obecnie rozpoznawanych jest zaledwie około 20% przypadków cukrzycy
ciężarnych (GDM).
Tkanki rozwijającego się płodu są bardzo wrażliwe na zaburzenia metaboliczne
zachodzące w organizmie matki. Brak jest jednoznacznie określonej wartości glikemii, której
przekroczenie powoduje wystąpienie zmian patologicznych. Istnieje raczej ciągła zależność
pomiędzy wzrostem stężenia glukozy we krwi ciężarnej a ryzykiem wystąpienia powikłań
u matki i płodu. Tkani i narządy płodu są najbardziej wrażliwe na zaburzenia metaboliczne
w okresach kluczowych dla ich rozwoju, dlatego istotny w ocenie ryzyka powikłań jest nie
tylko stopień hiperglikemii, ale także okres ciąży, w którym występowało podwyższone
stężenie glukozy.
Decydujące dla rozwoju płodu jest pierwsze 8-10 tygodni ciąży, w których dochodzi
do kształtowania się zawiązków poszczególnych narządów. Podwyższenie stężenia glukozy
w tym okresie koreluje ze wzrostem liczby wad wrodzonych płodu.
Nierozpoznanie cukrzycy ciężarnych jako powikłania ciąży może prowadzić zatem do
zwiększonego odsetka powikłań perinatalnych, do których zaliczamy :
samoistne poronienia (10% ogólnej liczby ciąż u chorych na cukrzycę)
wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, którego częstość w Ośrodkach
diabetologicznych jest obecnie praktycznie taka sama jak w ciążach
niepowikłanych (0,3-0,5%)
umieralność okołoporodowa ( w Ośrodkach Diabetologicznych 2% i mniej)
wady rozwojowe ( przeciętnie częstość wystąpienia wad jest 3x większa, zaś wad
letalnych 6x większa niż wśród dzieci matek zdrowych)
schorzenia matki { infekcje dróg moczowych, niedokrwistość, stan
przedrzucawkowy } (20-25% ciężarnych)
poród przedwczesny, wielowodzie (20% ciężarnych)
Częstość występowania wad wrodzonych u płodów matek z cukrzycą wynosi około
6,5-13%, przy częstości populacyjnej około 2-3%. Przyczynami wystąpienia wad w ciąży
powikłanej cukrzycą jest hiperglikemia oraz niewyrównanie cukrzycy w I trymestrze ciąży ,
jak również długotrwała cukrzyca z towarzyszącymi jej komplikacjami w postaci zmian
naczyniowych i przewlekłych stanów niedotlenienia płodu.
Do najczęstszych wad rozwojowych płodów w ciąży cukrzycowej zaliczamy :
1. wady OUN  bezmózgowie, bezczaszkowie, przepuklina oponowo-mózgowa,
przepuklina oponowa rdzenia, rozszczep kręgosłupa.
2. wady układu krążenia  przełożenie wielkich naczyń, ubytki w przegrodzie
międzykomorowej, koarktacja aorty, hipoplazja lewokomorowa, serce
jednokomorowe, stenoza lub brak zastawek tętnicy płucnej.
3. wady układu moczowego - agenezja nerek, nerki torbielowate, zdwojenia
moczowodów, wodonercze towarzyszące wadom moczowodów i cewki moczowej 
ahydramnion.
4. wady układu pokarmowego  niedrożność odbytu i dwunastnicy, przetoka
przełykowo-tchawicza, uchyłek Meckela, choroba Hirschprunga .
5. wady układu kostnego  niedorozwój kończyn górnych i dolnych, sacral agenesis,
niedorozwój całej dolnej połowy ciała.
Należy pamiętać, że częstość i nasilenie tych powikłań zależą bardzo wyraz
nie od
poprawności leczenia cukrzycy od początku ciąży.
Do najczęstszych powikłań u noworodków zaliczamy obecnie makrosomię lub wyższą
od należnej masę urodzeniową noworodka. Nadmierny wzrost masy ciała, a zwłaszcza
tkanki tłuszczowej, zależy w dużym stopniu od stężenia glukozy w III trymestrze ciąży.
Wyższe stężenie glukozy we krwi matki powoduje hiperglikemię u płodu i wzrost wydzielania
insuliny płodowej. Hiperglikemia i hiperinsulinemia płodowa stymuluje proces lipogenezy i
rozrost tkanki tłuszczowej. Ryzyko makrosomii płodu wzrasta już przy stężeniu glukozy u
matki wyższym niż 100mg/dl; przy stężeniu 130 mg/dl jest ponad 2x większe , niż w ciąży nie
powikłanej cukrzycą. Bezpośrednim skutkiem większej masy urodzeniowej jest wzrost
odsetka cięć cesarskich oraz urazów okołoporodowych noworodka lub kanału rodnego
rodzÄ…cej.
ROZPOZNANIE CUKRZYCY CI
ŻOWEJ
Obecnie przez pojęcie cukrzycy ciężarnych /gestational diabetes mellitus, GDM/
rozumiemy zaburzenia tolerancji węglowodanów, które wystąpiły lub zostały po raz pierwszy
rozpoznane w czasie aktualnej ciąży.
Po ukończeniu ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych w 80-90% dochodzi do
normalizacji glikemii, zatem należy wykonać ponownie test diagnostyczny celem określenia,
czy zaburzenia tolerancji węglowodanów utrzymują się po porodzie. Z definicji wynika , że
cukrzyca ciężarnych jest zespołem heterogennym, obejmującym zarówno chore z cukrzycą
1, jak 2 typu. Obecnie coraz więcej zwolenników zrównuje sobie koncepcja , że
zdecydowana większość przypadków cukrzycy ciężarnych stanowi wolno rozwijająca się
cukrzyca 2 typu. Za taką koncepcją przemawia fakt, że u 30-50% kobiet z cukrzycą
ciężarnych w okresie do 10 lat po porodzie występuje cukrzyca 2 typu; zwykle rozpoznanie
to dotyczy kobiet otyłych i starszych; ponadto wskazuje się na podobieństwa genetyczne
między cukrzycą ciężarnych a cukrzycą 2 typu.
Najważniejszym momentem bezpośrednio rzutującym na przebieg cukrzycy ciążowej,
a przede wszystkim na wyniki perinatalne, jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie właściwego
postępowania terapeutycznego. W ramach aktualnie istniejącego schematu organizacyjnego
służby zdrowia rozpoznanie cukrzycy ciązowej powinno być dokonane na etapie
podstawowej opieki zdrowotnej. Schemat diagnostyczny wczesnego rozpoznania cukrzycy
został opracowany przez Zespół Ekspertów ds. Wczesnego Rozpoznawania Cukrzycy w
Ciąży powołanego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i przedstawia się
następująco:
1. Wykonanie u wszystkich ciężarnych, w czasie pierwszej w ciąży wizyty u lekarza,
oznaczenia stężenia glukozy we krwi na czczo.
Jeżeli stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej nz czczo będzie równe lub wyższe od
105 mg/dl (5,8 mmol/l) należy wykonać test diagnostyczny z doustnym obciążeniem
75 mg glukozy zgodnie z kryteriami Åšwiatowej Organizacji Zdrowia. CukrzycÄ™
rozpoznajemy, gdy glikemia na czczo wynosi > 140 gm%, w 60 minucie testu równa
lub wyższa niż 140 mg/dl. Ciężarne z cukrzycą, granicznym wynikiem testu,
utrzymującą się z glikozurią lub ketonurią należy skierować do regionalnego ośrodka
diabetologiczno-położniczego.
2. U wszystkich ciężarnych z prawidłowymi wynikami glikemii na czczo należy pomiędzy
24 a 28 tygodniem ciąży wykonać test przesiewowy z doustnym obciążeniem 50 g
glukozy i oznaczeniem w 60 minucie stężenia glukozy we krwi. Test przesiewowy
może być wykonany bez względu na porę doby i czas od ostatniego posiłku.
Jeżeli stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej w 60 minucie testu będzie równe lub
wyższe od 140 mg/dl (7,8 mmol/l), ale niższe od 180 mg/dl (19,0 mmol/l) należy
wykonać test diagnostyczny z doustnym obciążeniem 75 mg glukozy. Przy stężeniu
glukozy równym lub wyższym od 180 mg/dl (10,0/l) ciężarną należy skierować
bezpośrednio do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego.
3. Przy nieprawidłowym wyniku testu przesiewowego (50g) a prawidłowym wyniku testu
diagnostycznego (75g), należy w 32 tygodniu ciąży powtórnie wykonać test
diagnostyczny.
Zaniechanie wykonania oznaczenia poziomu glikemii na czczo oraz wymienionych testów
przesiewowych w okresie ciąży wg opinii zespołu ekspertów kwalifikowane może być jako
błąd w sztuce lekarskiej.
Kobietę ciężarną z cukrzycą należy objąć wielospecjalistyczną opieką już od pierwszych
tygodni ciąży. Należy podkreślić bardzo ważną rolę prawidłowej opieki nad kobietą ciężarną
z cukrzycą. Powinny one być prowadzone w jednym z kilkunastu, działających na terenie
naszego kraju ośrodków diabetologiczno-położniczych.
OPIEKA PZREDKONCEPCYJNA - PLANOWANIE CI
ŻY
Każda zgłaszająca się do lekarza pierwszego kontaktu kobieta, która planuje zajść
w ciążę, powinna mieć przeprowadzony wywiad w kierunku występowania u niej czynników
ryzyka cukrzycy ciążowej. Do czynników tych zaliczamy:
cukrzyca w rodzinie,
obciążony wywiad położniczy,
otyłość i nadwaga  BMI > 28,
wiek powyżej 25 lat,
glikozuria,
poprzednio stwierdzona cukrzyca ciężarnych,
obecność przeciwciał przeciwwyspowych,
genotyp HLA DR3 lub DR4.
Stwierdzenie tych czynników ryzyka kwalifikuje pacjentkę do przedciążowej wizyty
w Ośrodku Diabetologicznym, celem wykrycia ewentualnych zaburzeń w gospodarce
węglowodanowej. Ponadto u pacjentek z obecnymi czynnikami ryzyka, niepowodzeniami
w poprzednich ciążach o etiologii związanej z cukrzycą, koniecznie są prenatalne
genetyczne badania przesiewowe:
dyskusja genetyka z pacjentką m. in. o teratogennym wpływie hyperglikemii na płód
w I trymestrze ciąży,
preferowane jest oznaczenie Hb A1c dla określenia ryzyka wystąpienia anomalii
u płodu (jej poziom może być fałszywie niski przy współistnieniu matczynej
hemoglobinopatii).
Docelowe stężenia glukozy we krwi pacjentek z czynnikami ryzyka, kobiet chorych na
cukrzycę planujących ciążę oraz ciężarnych z cukrzycą przedstawiają się jak pokazano
w tabeli.
czas pobrania glikemia (mg%)
przed śniadaniem 60-90
przed innym posiłkiem 60-105
2 godziny po posiłku mniej niż 120
pomiędzy 2.00 w nocy a 8.00 rano ponad 60
Rutynowym postępowaniem jest również stosowanie profilaktyki wad ośrodkowego
układu nerwowego poprzez układu nerwowego poprzez stosowanie kwasu foliowego w
dawce 40 mikrogramów pro die na czas 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę i
jest kontynuowane w I trymestrze ciąży.
Reasumując, prawidłowe prowadzenie pacjentek ciężarnych z cukrzycą jest
niezmiernie ważnym problemem diabetologicznym i perinatologicznym. Szczególnie istotnym
w uzyskaniu dobrych wyników perinatalnych jest wczesne rozpoznanie cukrzycy, uzyskanie
wyrównania glikemii w trakcie całego czasu trwania ciąży oraz właściwy dobór czasu
i sposobu zakończenia ciąży. Spełnienie powyższych parametrów możliwe jest jedynie
w regionalnych Ośrodkach Opieki Diabetologiczno-Położniczej specjalizujących się
w prowadzeniu ciąży powikłanej cukrzycą, których kryteria przedstawiono na rycinie 2.
Uzyskiwane wyniki perianatalne w tych Ośrodkach zbliżone są do wyników uzyskiwanych
w ciążach fizjologicznych. Ciąża wikłana cukrzycą ze względu na złożoność procesów
metabolicznych, konieczność posiadania dużego doświadczenia w prowadzeniu
i rozwiązywaniu ciężarnych bez względu na postać kliniczną cukrzycy nie powinna być
prowadzona w miejskich oddziałach ginekologiczno-połozniczych ze względu na osiągane
tam gorsze wyniki perinatalne. W województwie śląskim istnieje Regionalny Ośrodek
Perinatalny Diabetologiczno-Połozniczy, w skład którego wchodzą Klinika Diabetologii
i Chorób Wewnętrznych w Zabrzu, Wojewódzka Przychodnia Dla Chorych Na Cukrzycę
w Zabrzu, oraz Katedra i Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii Śląskiej Akademii
Medycznej w Bytomiu, Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii w Katowicach-Ligocie oraz
Katedra i Klinika patologii Ciąży i Rozrodczości w Zabrzu.
piśmiennictwo u autorów
adres autorów:
Katedra I Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii
ul. Batorego 15
41-902 Bytom
tel. [phone]
Wojewódzka Przychodnia Dla Chorych Na Cukrzycę
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel. [phone]
tabela 1. Klasyfikacja cukrzycy w ciąży wg P.White
klasa cukrzycy kryterium
G1 cukrzyca rozpoznana w obecnej ciąży, nie wymagająca podawania insuliny
(leczona dietÄ…)
G2 cukrzyca rozpoznana w obecnej ciąży, wymagająca podawania insuliny
B początek cukrzycy powyżej 20 rż i czas trwania cukrzycy poniżej 10 lat, bez
zmian naczyniowych
C1 poczÄ…tek cukrzycy w wieku 10-20 lat, bez zmian naczyniowych
C2 czas trwania cukrzycy 10-19 lat, bez zmian naczyniowych
D1 początek cukrzycy poniżej 10 rż
D2 czas trwania cukrzycy powyżej 20 lat
D3 Å‚agodna retinopatia
D4 zwapnienie naczyń kończyn dolnych
D5 nadciśnienie tętnicze
E zwapnienie tętnic miednicy
F nefropatia
G zaburzenia wielonarzÄ…dowe
R retinopatia proliferacyjna
T stan po transplantacji nerek