BLS u kobiety ciężarnej
Epidemiologia
" NZK rzadko występuję wśród kobiet
ciężarnych;
" NZK 1 na 30 000 porodów;
" 2008 roku 342 900 przypadków;
Zmiany anatomiczne i czynnościowe w ciąży
Macica
" I trymestr chroniona w miednicy mniejszej;
" Po 12 tygodniach staje się narządem brzusznym  narażona na urazy;
" II trymestr  gruba ściana macicy i płyn owodniowy chroni płód;
" III trymestr  ściany macicy cieńsze podatne na urazy (pęknięcie,
oddzielenie się łożyska)
" Macica jest narządem dobrze ukrwionym  w ciągu 10 minut przepływa
przez nią cała objętość krwi krążącej;
" Macica uciska na żyły dolnej części ciała  powodując utrudniony powrót
krwi z dolnej połowy ciała  efekt słaby rzut serca lub ryzyko
wykrwawienia w przypadku urazów dolnej połowy ciała.
Układ krążenia
" Wzrost CO o 40%
" Wzrost HR  85-90/min  trudność oznaczenia progu tachykardii jako wykładnika
hipowolemii;
" W I i II trymestrze zmniejszenie obwodu oporowego i obniżenie ciśnienia;
" W III trymestrze ciąży BP wraca do wartości z przed ciąży  ograniczenie znaczenia
spadku BP w ocenie wolemii;
" Zmniejszona reakcja na bodz
ce adrenergiczne ze strony układu naczyniowego 
brak reakcji zwiększenia oporu naczyniowego we czesnej fazie wstrząsu  skóra
może być gorąca i sucha;
" Pierwsze objawy wstrząsu typowego mogą pojawić się po utracie około 30 % utraty
krwi  przepływ przez łożysko zmniejsza się o około 10 %;
" Wzrost przepływu krwi przez macice, skórę i nerki wraz z wiekiem ciążowym.
Układ oddechowy
" Zmiany anatomiczne  obrzęk i przekrwienie błony śluzowej z powodu
poszerzenie naczyń włośniczkowych; poszerzenie tchawicy i oskrzeli;
uniesienie przepony o 4 cm w górę zmieniając wymiar poprzeczny klatki
piersiowej na skutek szerszego ustawienia żeber;
" Zmiany czynnościowe  wzrost objętości oddechowej o 35  50 %; wzrost
pojemności wdechowej płuc o 5  10 % maksimum wzrostu 22  24
tydzień ciąży, całkowita pojemność płuc zmniejsza się o 4  5 % ze względu
na uniesienie przepony, a objętość zalegająca i zapasowa objętość
wydechowa ulegają zmniejszeniu o 20 %, wzrostu częstości oddechów
50%, wzrost wentylacji minutowej o raz wzrostu zużycia tlenu o 15  20%
 hiperwentylacja ciężarnej  wyrównana zasadowica ciężarnej  spadek
pCO2 do wartości 30  34 mmHg, wzrost pO2 o 10mmHg i spadek HCO3
do około 19,0mEq/l
Układ pokarmowy i moczowy
" Zmiany anatomiczne  rozluz
nienie mięśniówki gładkiej przewodu
pokarmowego, spowolnienie motoryki, upośledzona czynność
zwieraczy przełyku, ryzyko przepuklin rozworu przełykowego,
uniesienie żołądka i jelit do nadbrzusza  wzrost ciśnienia w jamie
brzusznej;
" Zmiany czynnościowe  spowolnione opróżnianie żołądka i jelit 
ryzyko regurgitacji, wzmożone wydzielanie śliny przez ślinianki,
wzmożone wydzielanie soku żołądkowego w I trymestrze ciąży;
" 12 tygodniu ciąży pęcherz moczowy ulega przemieszczeniu ku górze
 uszkodzenie przy urazie tępym lub penetrującym.
Przyczyny NZK u kobiet ciężarnych
" choroby serca;
" zatorowość płucna;
" zaburzenia psychiczne;
" NT indukowane ciążą;
" sepsa;
" zaburzenia metaboliczne (DM ciężarnej)
" krwotok;
" zator z wód płodowych;
" ciąża ektopowa;
" przyczyny niezwiązane z ciążą.
Interwencje zapobiegajÄ…ce
wystąpieniu NZK u ciężarnej
" Ułożenie pacjentki na lewym boku;
" Tlenoterapia o wysokim przepływie O2 pod
kontrolÄ… SpO2;
" W przypadku hipotensji kontrolowana
płynoterapia (bolus płynów);
" Rozważenie farmakoterapii;
" Opieka położnika, neonatologa;
" Diagnoza przyczyny zaburzeń i leczenie.
Kluczowe elementy BLS u kobiet
ciężarnych
" Opieka specjalistyczna (anestezjolog, położnik, neonatolog);
" Rozpoczęcie BLS zg z wytycznymi ERC  dobrej jakości uciśnięcia k.p.
celem zapewnienia maksymalnie możliwej perfuzji dla matki i dziecka;
" Ręczne przesunięcie macicy w lewą stronę w celu zniwelowania nacisku
na żyłę główną dolną.
" Pochylenie boczne na lewy bok pod optymalnym kÄ…tem
15  30  (przechylenie powinno umożliwić prowadzenie prawidłowe
dobrej jakości uciśnięcia k.p.)  zalecane stosowanie klina typu
Cardiff a;
" C.C.  jeśli początkowe próby RKO są nieskuteczne;
" Pamiętać o zwiększonym ryzyku regurgitacji podczas wentylacji metodą
usta  usta (wypełnienie żołądka powietrzem)
ALS u ciężarnej
" Wczesna intubacja ETT  ułatwienie wentylacji, zapobieganie
regurgitacji.
" Elektroterapia standardowa  nie wykazano większej
oporności klatki piersiowej w czasie ciąży oraz niekorzystnego
wpływu na serce płodu; (elektrody samoprzylepne)
" Ułożenie na lewym boku;
" Rozważ 4H i 4T
" 5 minut na wydobycie płodu od włącznie zawansowanych
zabiegów resuscytacyjnych
Histerotomia a prowadzone RKO
" Do 20 tygodnia ciąży  brak konieczności histerotomia 
wielkość macicy nie ogranicza rzutu serca u matki;
" 20  23 tydzień ciąży  ratunkowe C.C.  ratowanie matki
celem utrzymania rzutu serca, przeżycie płodu znikome;
" Powyżej 24 tygodnia ciąży  histerotomia  celem przeżycia
matki i płodu
Zagrożenia życia matki
pochodzenia wewnętrznego
" Nadciśnienie ciążowe  stan
przedrzucawkowy;
" Rzucawka
Nadciśnienie tętnicze  stan
przedrzucawkowy
" Wzrost ciśnienia tętniczego i obecność
białkomoczu po zakończeniu 20 tygodnia
ciąży;
" Nadciśnienie przewlekłe przed ciążą oraz
wystąpienie objawów białkomoczu
Stan przedrzucawkowy
Zespół objawów chorobowych pojawiający się
w czasie ciąży >20 t.c., porodu i połogu, na
który składa się:
" Nadciśnienie tętnicze - >140/90 mmHg;
" Białkomocz - >300mg/24h  bez infekcji dróg
moczowych.
Stany współistniejące predysponujące do
preeklampsji
" DM;
" Pierwiastka;
" Wiek <40 i >20;
" Ciąża mnoga;
" Wielowodzie;
" Ciążowa choroba trofoblastyczna;
" Wywiad rodzinny;
" HA;
" PChN;
Patofizjologiczny podział
preeklampsji
" Postać matczyna  patologiczne objawy kliniczne u
ciężarnej, prawidłowy rozwój płodu, a objawy po 34
tyg. ciąży.
" Postać łożyskowa (płodowa)  pierwiastki z
prawidłowym BMI, w II trymestrze, niewydolność
łożyska, IUGR, niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
zgon wewnÄ…trzmaciczny;
" Postać mieszana  współistnienie cech
charakterystycznych dla matczynego i płodowego
typu schorzenia.
Klasyfikacja kliniczna
A
agodny stan preeklampsji Ciężka postać preeklampsji
" BP  160/110 lub wyższe mierzone w
odstępie 6 godzin,
" BP  140/90 lub większe " Białkomocz >5g/24h lub w teście
paskowym 2+, 3+;
mierzone w odstępie 6
" Kreatynina >1,2mg/dl;
godzin;
" Liczba płytek <100 tyś/mm3 i/lub objawy
mikroangiopatycznej niedokrwistości
" Bałkomocz > 300mg lub
hemolitycznej;
dodatni białkomocz w
" SkÄ…pomocz (<20/30 ml/h i/lub <500
ml/24h;
pojedynczej próbce
" Wzrost aktywności enzymów
wÄ…trobowych;
" Ból w nadbrzuszu;
" IUGR;
" Zaburzenia ze strony OUN;
" Rzucawka;
" Obrzęk płuc lub sinica;
Leczenie
" Objawowe nadciśnienia tętniczego w
chwili SBP=160mmHg DBP = 105mmHg 
z rozwagą zachowanie prawidłowego
ukrwienia matczyno  płodowego;
 ą-metylodopa  lek o dużym bezpieczeństwie dla
matki i płodu;
 Blokery kanału wapniowego  nifedypina;
 Labetalol  nieselektywny ²bloker z
jednoczesnym hamowanie Ä…1adrenergicznym
Leczenie z ciężką preeklampsją
" Zapobiegnie rzucawki  MgSoO4 w dawce 4g i.v.  5-10min dawka
podtrzymująca 1-2g/godzine  przy braku skuteczności Fenytoina 10mg/kg
i.v. z szybkością 50mg.min
" Leczenie nadciśnienia  dodatkowo  dehydralaza  5mg powoduje
wazodilatację tętniczek zmniejszając opór naczyniowy, wywołuje
tachykardie i zwiększenie CO oraz urapidyl  ą1bloker;
" Leczenie rzucawki
" Rozwiązanie ciąży:
 Nieskuteczna farmakologiczna kontrola BP;
 Zaburzenia krzepnięcia PLT <100 tyś.mm3
 Postępująca niewydolność wątroby i/lub nerek;
 Objawy neurologiczne;
 Podejrzenie zespołu HELLP;
Rzucawka
Określamy pojawienie się drgawek toniczno 
klonicznych połączonych z utratą
przytomności. Objawy te mogą występować w
czasie ciąży, w przebiegu porodu lub w okresie
połogu, u pacjentek z objawami stanu
przedrzucawkowego.
Przyczyny wystÄ…pienia drgawek
" Zaburzenie zdolności autoregulacji mózgowej
do utrzymania MAP;
" Obrzęk mózgu w wyniku encefalopatii
nadciśnieniowej w wyniku spadku stężenia
albumin i zmian ciśnienia onkotycznego;
" Zwiększenie ICP;
" Zmiany metaboliczne w OUN.
Objawy kliniczne
" Objawy przepowiadajÄ…ce:
 Bóle głowy-niepokój, zawroty głowy, upośledzenie
świadomości;
 Zaburzenia widzenia  mroczki, upośledzenie
widzenia, widzenie za mgłą, podwójne widzenie;
 Bóle nadbrzusza  ból żołądka, nudności wymioty;
 Pobudzenie i niepokój motoryczny;
 Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego.
4 Fazy rzucawki
" I FAZA  objawy wstępne, utrata przytomności oraz drgania włókienkowe mięśni twarz i rąk,
trzepotanie powiek, oczopląs. Następnie drgawki obejmują tułów i kończyny, wywołując
zgięcie rąk i palców dłoni, a wyprostowanie kk. dolnych. Okres ten trwa kilka sekund.
" II FAZA  okres skurczu tonicznego  skurcz tężcowy wszystkich mięśni szkieletowych i
przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej. Skurcze stałe obejmują kolejno  mięśnie
gałek ocznych, skrzydełek nosa, szczęki, mięśnie twarzy szyi, ramion, rąk, i w końcu mięśnie
tułowia i kk. dolnych. Twarz zasiniona obrzmiała. Gałki oczne uwypuklone zwrócone ku górze.
Okres ten trwa 10  60 sekund.
" III FAZA  okres skurczów klonicznych  krótkie drgania poszczególnych mięśni powodujące
wstrząs całego organizmu. Chora nieprzytomna, z
renice rozszerzone nie reagujące na światło.
Sinica twarzy i wybroczyny krwawe na spojówkach. Pienista wydzielina. Okres od 0,5  3
minut;
" IV FAZA  okres śpiączki  po ustąpieniu drgawek chora nieprzytomna w śpiączce  czas
trwania różny, po wybudzeniu pacjentki niespokojne, wrażliwe na bodz
ce (światłowstręt,
dotyk)  pod wpływem których może wystąpić kolejny atak. Jeśli następują kolejne ataki lub
III FAZA przedłuża się rokowanie jest złe.
Postępowanie
" Leczenie objawów rzucawki;
" Leczenie doraz
ne podejmowane podczas
rzucawki;
Postępowanie w rzucawce wg
ACOG
" Przerywanie napadu drgawek oraz profilaktyka
ponownego ich wystÄ…pienia:
 Mg SO4  4-6 g w 20 minutowym bolusie następnie 1-2g/h przez co
najmniej 24h
 Przy kolejnym napadzie bolus MgSO4 2g w czasie 3-5min, mimo wlewu
ciągłego;
 Przy zatruciu siarczanem magnezu stosuj glukonian wapnia 1g i.v.
 Efekt działania magnezu powoduje blokadę napływu jonów wapnia do
neuronów oraz zmniejszenie uwalniania acetylocholiny w płytce
nerwowo  mięśniowej.
Fenytoina
" Dawka 10 mg/kg m.c.
" Pierwsza dawka 750 mg we wlewie 25mg/min
nastÄ™pnie ½ dawki/min.
" Kontrola EKG  zaburzenia rytmu serca;
" Poziom terapeutyczny w surowicy >12źg/ml oznacz
30  60 minut po podaniu.
" Poniżej < 10źg/ml 500mg leku i ponowne oznaczenie
" Farmakologiczna kontrola BP;
" Tlenoterapia przez maskÄ™;
" Intubacja;
" Kontrola RKZ;
" Ocena wolemii i czynności nerek;
" Cewnik Foley a, bilans wodny, osłuchiwanie płuc;
" Zabezpieczenie pacjentki przed urazem;
" Ukończenie ciąży;
" Cięcie cesarskie;
Po rozwiÄ…zaniu konieczne jest dalsze przestrzeganie intensywnej
terapii i nadzoru:
" Stała kontrola BP;
" Utrzymanie prawidłowej wentylacji i wymiany gazowej;
" Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i RKZ;
" Kontrola diurezy;
" Kontrola przebiegu połogu;
" Profilaktyka odleżyonowa;
" Profilaktyka zakażeń i leczenie infekcji
Powikłania rzucawki
" Mikro i makrowylewy do narządów wewnętrznych;
" Przedwczesne oddzielenie łożyska;
" Zachłystowe zapalenie płuc;
" Krwotok do OUN;
" HELLP;
" ONN;
" ONK;
" Oddzielenie siatkówki  utrata wzroku;
" Deficyty neurologiczne;
" Zgon matki;
" Zgon płodu;
Przyczyny zgonu matki
" Powikłania mechanicznej wentylacji -23%;
" DIC  9%;
" HELLP  7%;
" ONN  6%;
" Obrzęk płuc i niewydolność krążenia 5%;
" ARDS  2%;
" Krwawienia do OUN 1,8%;
" NZK  1,6%
URAZY u kobiety ciężarnej
Zasady postępowania z ciężarną po
urazie
ETAP I
Zapewnieni podstawowych funkcji życiowych
matki (oddychanie krążenie).
ETAP II
Ustabilizowanie stanu pacjentki, diagnostyka
stanu matki i płodu oraz intensywne
przyczynowe leczenie obrażeń.
Oględziny wstępne
" A  drogi oddechowe;
" B  oddychanie;
" C  krążenie  ułożenie zmniejszające ucisk
aorty oraz opanowanie krwawienia;
" D  (dysfunction)  zaburzenia czynności OUN;
" E(exposure)  obejrzenie całego ciała;
Ocena płodu
" Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego;
" Ocenić wysokość dna macicy;
" Ustalić czy nie występują skurcze macicy, ani jej
wrażliwość uciskowa;
" Podjąć monitorowanie tętna płodu;
" Ustalić, czy wyczuwalne są ruchy płodu;
" Przeprowadzić badanie przez pochwę by stwierdzić
obecność płynu owodniowego lub krwi
Cechy zagrożenia płodu
" Bradykardia <110/min;
" Objawy stwierdzone w KTG
 Niedostateczne akceleracja częstości serca płodu
w odpowiedzi na skurcze macicy;
 Póz
na deceleracja częstości serca płodu w
odpowiedzi na skurcze macicy.
Uraz tępy brzucha
" Najczęstsza przyczyna zgonów matki i płodu;
" Wypadki komunikacyjne  60% przypadków;
" Powikłania to:
 Uszkodzenie śledziony oraz krwawienie do przestrzeni
pozaotrzewnowej;
 Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i uszkodzenie poszerzonych
splotów żylnych miednicy unaczynionych przez tętnice maciczno 
jajnikowe  krwotoki wewnętrzne;
 Pęknięcie pęcherza płodowego;
 Przedwczesne oddzielenie łożyska;
 Poród przedwczesny;
 Pęknięcie macicy;
 Bezpośrednie uszkodzenie płodu
Przedwczesne oddzielenie łożyska
" Krwawienie przez pochwÄ™;
" Nadmierna pobudliwość macicy;
" Wrażliwość uciskowa brzucha;
" Zwiększona wysokość dna macicy;
" WstrzÄ…s hipowolemiczny u matki;
" Cechy zagrożenia płodu;
PenetrujÄ…ce urazy brzucha
" 3-10 % przypadków;
" w miarę postępu ciąży macica i płód bardziej
podatne na urazy;
" macica stanowi jak gdyby osłonę dla narządów
jamy brzusznej;
" duży odsetek umieralności płodu, natomiast
wysoki odsetek przeżywalności matki;
Urazy klatki piersiowej
" Niebezpieczne bo prowadzÄ… do
niedotlenienia;
" Odbarczenie odmy opłucnowej lub
krwawienia do jamy opłucnej;
" Torakotomie i torakocenteze należy
wykonywać o 1-2 przestrzenie międzyżebrowe
wyżej niż u dorosłego pacjenta;
" Złamanie pojedyncze żeber  leczenie
przeciwbólowe;
Uszkodzenie kręgosłupa
" Stabilizacja chirurgiczna uszkodzonego
odcinka.
" Ewentualna stabilizacja w gorsecie;
" C.C. wskazane gdy pozycja ginekologiczna
może spowodować przesunięcie kręgów i
uszkodzenie rdzenia kręgowego.
Oparzenia
" W póz
nych okresach ciąży przewaga CO do krążenia
matczyno  płodowego;
" Oparzenia  utrata wody  kolejne obciążenie dla
matki;
" Duże ryzyko zgonu matek i płodu;
" Rozwiązanie ciąży w oparzeniach przekraczających
50% p.c. w II i III trymestrze ciąży;
" Postawa wyczekujÄ…ca w tych przypadkach nie
poprawia rokowania płodu.
Czas od zgonu matki potrzebny na wydobycie
płodu
<5 minut  rokowanie bardzo dobre;
<10 minut  rokowanie dobre;
10  20 minut  rokowanie średnie;
15  20 minut  rokowanie złe;