Rekonstrukcja wićzadĆa krzyºowego przedniego
z uºyciem pasma centralnego wićzadĆa rzepki
Reconstruction of the anterior cruciate ligament
with the central third of the patellar ligament
Marek Jćdrysik, Henryk Noga, Jacek íerebiec
Sport-Klinika, íory
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2, Jastrzćbie Zdrój
Streszczenie Summary
W Oddziale Urazowo-ortopedycznym Wojewódz- 122 patients were treated with arthroscopic anterior
kiego Szpitala Specjalistycznego Nr 2 w Jastrzćbiu cruciate ligament reconstruction with the use of pri-
Zdroju wykonano w okresie od listopada 1997 r. do mary stable bone-patellar tendon-bone autograft in
listopada 1999 r. 122 artroskopowe rekonstrukcje Wojewódzki Specjalistyczny Szpital No 2, Jastrzćbie
wićzadĆa krzyºowego przedniego z uºyciem pier- Zdrój, Poland between november 1997 and novem-
wotnie stabilnego przeszczepu z wićzadĆa rzepki. ber 1999. External stabilisation and cast has not be-
Po operacji nie stosowano unieruchomienia gipso- en used. Intensive rehabilitation has been improved
wego oraz zewnćtrznego stabilizatora stawu kola- at once after operation. 91 patients were reviewed
nowego. with follow-up of 14 months. Stability of the knee
Od pierwszej doby wdroºono intensywny program were assessed with KT-2000 arthrometer and IKDC
rehabilitacji aby uzyskaì korzystny wynik czynno- protocol. In 79 of the cases nearly normal function
Ä„ciowy. Przebadano 91 operowanych Ä„rednio 14 of the knee has been restored, it gives 86% good and
miesićcy po zabiegu. Wyniki pooperacyjne oceniano very good results Arthroscopic technique and aggre-
przy pomocy skali IKDC, a stabilnoÄ„ì kolana mie- sive rehabilitation decreased postoperative risk of
rzono artrometrem KT-2000. W 79 przypadkach diminished mobility of the knee, rudement factor
osiågnićto prawie normalnå funkcjć operowanego best end-results.
kolana, co stanowi 86% wyników dobrych i bardzo [Acta Clinica 2002 2:26-32]
dobrych.
Przedstawiona technika artroskopowej rekonstruk- Key words: anterior cruciate ligament, reconstruc-
cji, w poĆåczeniu z wczesnym, intensywnym progra- tion of ACL, ACL post -reconstruction rehabilita-
mem usprawniania, zmniejszyĆa ryzyko pooperacyj- tion
nych zaburzeń ruchomoĄci kolana, zasadniczego
warunku uzyskania dobrego wyniku końcowego.
[Acta Clinica 2002 2:26-32]
SĆowa kluczowe: wićzadĆo krzyºowe przednie, re-
konstrukcja ACL, rehabilitacja po rekonstrukcji
ACL
Wstćp nieuchronnie do uszkodzenia Ćåkotek
Rekonstrukcja wićzadĆa krzyºowego przed- i chrzåstki stawowej, a w rezultacie do roz-
niego (ACL) jest metodå z wyboru u cho- woju zmian zwyrodnieniowo-znieksztalca-
rych z przedniå, czynnoÄ„ciowå niestabil- jåcych stawu.
noÄ„ciå kolana III°, uciåºliwå w ºyciu co-
dziennym i zawodowym lub uniemoºliwia- ZaĆoºenia i cel pracy
jåcå uprawianie sportu. Powtarzajåce sić Zastosowanie techniki rekonstrukcji artro-
epizody podwichnićì kolana prowadzå skopowej pozwala znacznie zmniejszyì
26 " Wiosna 2002
Rekonstrukcja wićzadĆa krzyºowego
traumatyzacjć tkanek okoĆostawowych, u chorych w starszym wieku oraz krwo-
a dzićki uºyciu pierwotnie stabilnych, auto- toczne (hemosyderynowe) zapalenie stawu.
gennych przeszczepów moºliwe jest szyb- U wszystkich chorych wykonano zdjć-
kie wdroºenie intensywnej rehabilitacji cia rtg w projekcji a-p i bocznej, a za po-
z wczesnym obciåºeniem operowanej koÅ„- mocå artrometru KT-2000 mierzono zakres
czyny. przemieszczenia przedniego piszczeli
Celem pracy jest przedstawienie meto- wzglćdem koĄci udowej.
dy operacyjnej, zasad rehabilitacji oraz Podczas badania artroskopowego wyko-
wczesnych wyników klinicznych  Ä„rednio nanego bezpoÄ„rednio przed rekonstrukcjå
14 miesićcy po operacji. stwierdzono towarzyszåce uszkodzenia Ćå-
kotek u 28 chorych: Ćåkotki przyÄ„rodkowej
MateriaĆ i metoda u 20, bocznej u 6, a obu u 2. Uszkodzenia
W I Oddziale Urazowo-Ortopedycznym chrzåstki stawowej stwierdzono u 19 cho-
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego rych. 12 pacjentów miaĆo wczeĄniej wykona-
Nr 2 w Jastrzćbiu Zdroju wykonano ne operacje na Ćåkotkach (gĆównie naprawy
w okresie od listopada 1997 do listopada  7 i resekcje czćĄciowe  5), a 2 chorych
1999 r. 122 artroskopowe, przezpiszczelowe operacje na chrzåstce stawowej (OAT).
rekonstrukcje ACL z uºyciem pasma cen- U 118 chorych byĆo to pierwotne za-
tralnego wićzadĆa rzepki, u 121 chorych. opatrzenie ACL natomiast 3 chorych ope-
U wszystkich chorych zastosowano iden- rowano z powodu niewydolnoĄci ACL po
tycznå technikć operacyjnå, w wykonaniu zeszyciu ostrego rozerwania.
wyĆåcznie dwóch chirurgów-wspóĆautorów
pracy. Technika operacyjna
W retrospektywnej analizie uwzglćd- Wszyscy pacjenci poddani byli reºimowi
niono 91 chorych (75%), Ąrednio 14 miesić- okoĆooperacyjnej profilaktyki antybiotyko-
cy od operacji. Wiek chorych wynosiĆ od 16 wej i przeciwzakrzepowej. Chorych opero-
do 52 lat, Ąrednio 27 lat. wano w znieczuleniu ogólnym lub przewo-
Czas od urazu do operacji wynosiĆ dowym. Operowanå koÅ„czynć umieszcza-
w 3 przypadkach do 3 tygodni, w 69  do16 no na artroskopowej podpórce udowej, tak
tygodni, a w 19  ponad 8 miesićcy. Przy- aby staw kolanowy byĆ zgićty do kåta 90°.
czynå uszkodzenia ACL w 86 przypadkach Rekonstrukcje wićzadĆowe zawsze po-
byĆ uraz sportowy (wyczyn i rekreacja), wy- przedzaĆo badanie artroskopowe, które wy-
padek komunikacyjny w 3, wypadek w pra- konywano z dwu typowych dostćpów
cy w 30 zaĄ wypadek w domu w 3 przy- przednio- bocznego i przednio-przyĄrodko-
padkach. wego. W razie potrzeby wykonywano na-
Do leczenia operacyjnego kwalifikowa- prawć lub czćĄciowå resekcjć uszkodzonej
no chorych z ostrymi, caĆkowitymi roze- Ćåkotki, a w przypadku uszkodzenia
rwaniami wićzadĆa krzyºowego przedniego chrzåstki stawowej wykonywano mikrozĆa-
oraz przewlekĆymi niestabilnoÄ„ciami czyn- mania lub przeszczep chrzåstki (OAT).
noÄ„ciowymi, którzy w wywiadzie zgĆaszali Nastćpnie wycinano pozostaĆoÄ„ì ACL
podwichnićcia. w okolicy przyczepu udowego i wĆóknis-
Przeciwskazaniem do leczenia opera- to-tĆuszczowå maziówkć bocznie do PCL,
cyjnego byĆy zaawansowane zmiany zwy- aby odpowiednio uwidoczniì dóĆ mićdzy-
rodnieniowo-znieksztaĆcajåce, trwaĆe ogra- kĆykciowy koÄ„ci udowej. Zawsze starano sić
niczenie ruchomoÄ„ci stawu, zwĆaszcza wy- oszczćdziì przyczep piszczelowy wićzadĆa
prostu, ograniczenie aktywnoÄ„ci fizycznej krzyºowego przedniego i usuwano te jego
Tom 2, Numer 1 " 27
Acta Clinica
fragmenty, które utrudniaĆy poprawne wy- nicć kanaĆu udowego. Nastćpnie zakĆadano
konanie zabiegu lub ograniczaĆy rucho- szwy PDS we wczeĄniej wywiercone otwo-
moÄ„ì stawu, zwĆaszcza wyprost. Postćpujåc ry w bolcach kostnych przeszczepu. Tak
w ten sposób dåºono do zachowania recep- przygotowany przeszczep zabezpieczano
torów proprioceptywnych w kikucie wić- owijajåc go gazikiem nasåczonym solå fi-
zadĆa. Usunićcie pozostaĆoÄ„ci uszkodzone- zjologicznå. Ponownie wprowadzano do
go wićzadĆa krzyºowego z doĆu mićdzy- stawu artroskop. KanaĆ piszczelowy wyko-
kĆykciowego koÄ„ci udowej jest istotnå nywano posĆugujåc sić celownikiem rewi-
czćĄciå operacji wytwarzajåcå odpowiedniå zyjnym. ÿródstawowe ramić celownika
przestrzeń dla przeszczepu oraz zapobiega opierano o przedni brzeg PCL. Kalibrowa-
tworzeniu sić wĆóknistej tkanki Ćåcznej wo- nå prowadnicć grotu kierunkowego usta-
kóĆ przyczepów kostnych. wiano na wczeÄ„niej obliczonå dĆugoÄ„ì ka-
W przypadku zwćºenia doĆu mićdzy- naĆu i opierajåc jå o piszczel wprowadzano
kĆykciowego, spowodowanego zmianami grot kierunkowy. Ostateczny kanaĆ w koĄci
zwyrodnieniowo-znieksztaĆcajåcymi, wyko- piszczelowej wykonywano kaniulowanym
nywano jego plastykć Ä„cinajåc przyÄ„rodko- frezem rurowym prowadzonym po grocie
wå krawćdª bocznego kĆykcia koÄ„ci udowej kierunkowym co pozwalaĆo na pobranie cy-
od przodu, góry i tyĆu. Plastykć wykonywa- lindrycznego rdzenia kostnego. Uzyskany
no uºywajåc osteotomu równowaºnego, Ćy- rdzeÅ„ kostny przecinano na póĆ wzdĆuº je-
ºeczki kostnej, profilowanej raszpli lub fre- go dĆugiej osi i wypeĆniano nim ubytki po
zy kulistej. pobraniu bloków kostnych z rzepki i guzo-
Po wykonaniu plastyki doĆu mićdzy- watoĄci piszczeli. KanaĆ w kĆykciu bocz-
kĆykciowego usuwano ze stawu artroskop nym koÄ„ci udowej wykonywano za pomocå
i wypeĆniano pneumatycznå opaskć ucisko- przezpiszczelowego celownika udowego.
wå zaĆoºonå wczeÄ„niej na udo. Przystćpu- KoÄ„ì udowå przewiercano grotem kie-
jåc do podskórnego pobrania przeszczepu runkowym z oczkiem. Ostateczny kanaĆ
z 1/3 Ąrodkowej wićzadĆa wĆaĄciwego rzep- wiercono kaniulowanym i kalibrowanym
ki typu koÄ„ì  Ä„cićgno  koÄ„ì wykonywano frezem oliwkowym. U czćĄci pacjentów ka-
maĆe nacićcie po przednio-przyĄrodkowej naĆ wykonywano rozszerzaczem o przekro-
stronie guzowatoĄci koĄci piszczelowej po- ju trapezoidalnym. Przez oczko grotu kie-
nad górnym brzegiem gćsiej stopy oraz po- runkowego przeciågano szwy przeszczepu
ziome lub pionowe ponad biegunem rzep- i usuwajåc grot wprowadzano przeszczep
ki. Centralnå czćĄì wićzadĆa rzepkowego do kanaĆów kostnych. Stabilizacjć prze-
wycinano noºem do Ä„cićgna o podwójnych szczepu rozpoczynano od koÅ„ca udowego.
ostrzach, zazwyczaj o szerokoĄci 10 mm. Po wybraniu odpowiedniej Ąruby interfe-
Cićcie rozpoczynano od guzowatoÄ„ci pisz- rencyjnej osadzano jå na kaniulowanym
czelowej pod kontrolå wzroku, nastćpnie Ä„rubokrćcie i wprowadzano do stawu po
nóº prowadzono podskórnie do wierzchoĆ- prowadnicy z nitinolu. W trakcie wkrćca-
ka rzepki. PiĆå oscylacyjnå z ograniczni- nia jej w kanaĆ udowy uwaºano aby obwoje
kiem gĆćbokoĄci wycinano blok kostny Ąruby nie kontaktowaĆy sić z wĆóknami
z rzepki oraz guzowatoĄci piszczelowej. przeszczepu lub PCL. Nastćpnie przystć-
Wykorzystujåc przyrzåd kalibrujåcy ozna- powano do stabilizacji koÅ„ca piszczelowe-
czano dĆugoÄ„ì caĆkowitå przeszczepu oraz go przeszczepu. Po napićciu przeszczepu
dĆugoÄ„ci i Ä„rednice bolców kostnych, co po- tensometrem z siĆå 50N staw kolanowy
zwalaĆo obliczyì odpowiedniå dĆugoÄ„ì ka- ustawiano w wyproÄ„cie i wkrćcano odpo-
naĆu piszczelowego oraz gĆćbokoÄ„ì i Ä„red- wiednio dobranå Ä„rubć dbajåc o staĆe na-
28 " Wiosna 2002
Rekonstrukcja wićzadĆa krzyºowego
pićcie przeszczepu. W ten sposób uzyski- ruchu kolana zarówno w kierunku wypro-
wano pierwotnie stabilne zamocowanie stu jak i zgićcia. Pacjentom zezwalano na
przeszczepu. Po zamocowaniu przeszcze- peĆne obciåºanie koÅ„czyny przy wyprosto-
pu oceniano jego przebieg wewnåtrz stawu, wanym stawie kolanowym. Pobyt na od-
zwracano uwagć czy bolce kostne nie pe- dziale nie przekraczaĆ 3  7 dni. Chorzy
netrujå do stawu, czy strop doĆu mićdzy- otrzymywali instrukcjć dalszej rehabilitacji
kĆykciowego przy wyprostowanym stawie zawierajåcå plan stopniowego zwićkszania
kolanowym nie uciska przeszczepu oraz obciåºenia. Zazwyczaj w 10 do 20 dni od
czy nie ma zmian w ksztaĆcie i napićciu operacji pacjent byĆ przyjmowany do dal-
wićzadĆa w zgićciu i wyproÄ„cie kolana. Na- szej rehabilitacji w GórnoÄ„låskim Centrum
stćpnie, oceniano uzyskanå operacyjnie sta- Rehabilitacji.
bilnoÄ„ì kolana wykonujåc testy Lachman- 6 tygodni od operacji odstawiano kule
na, szuflady przedniej i pivot shift. i zezwalano na peĆne obciåºanie operowa-
Zabieg kończono obfitym pĆukaniem nej kończyny.
jamy stawowej. Zawsze zakĆadano drenaº 8  12 tydzieÅ„  powrót do pracy.
ssåcy do stawu oraz w miejscu pobrania 5  9 miesićcy po operacji  trening
bolców kostnych. Rany operacyjne zamyka- specyficzny dla danej dyscypliny sportu.
no warstwowo. BezpoĄrednio po zabiegu
koÅ„czynć unieruchamiano prostå szynå, Sposób oceny wyników operacji
stabilizujåcå czasowo kolano w peĆnym wy- Chorzy zgĆaszali sić do kontroli w6 i 12 ty-
proÄ„cie. godniu oraz w6 i 12 miesiåcu od operacji.
Wszyscy byli poddani badaniu kliniczne-
Postćpowanie pooperacyjne mu, radiologicznemu oraz artrometrii
Staw kolanowy schĆadzano workami z lo- KT-2000.
dem przez 3 doby. Drenaº ssåcy i szynć Badanie stabilnoÄ„ci przeprowadzane by-
utrzymywano od 24 do 48 godz. po opera- Ćo osobiÄ„cie przez operujåcych lekarzy, sto-
cji. BezpoÄ„rednio po operacji pacjentowi sujåcych identycznå technikć badania.
zlecano ìwiczenia izometryczne oraz uno- W badaniu radiologicznym oceniano osa-
szenie operowanej koÅ„czyny. dzenie Ä„rub interferencyjnych, szerokoÄ„ì ka-
Rehabilitacja. Wczesnå, intensywnå re- naĆów kostnych, zmiany poĆoºenia rzepki,
habilitacjć chorych rozpoczynano nastćp- zmiany w dĆugoĄci wićzadĆa rzepki oraz wy-
nego dnia po operacji wedĆug nastćpujåce- stćpowanie zmian zwyrodnieniowych. Za-
go schematu: kres przedniego przesunićcia piszczeli
1 doba  mobilizacja chorego: nauka wzglćdem kĆykci koĄci udowej odczytywano
chodu o kulach Ćokciowych ze zwróceniem z artrometru KT po wykonaniu maksymal-
uwagi na koordynacjć ruchowå, zachćcenie nego rćcznego przemieszczenia. Artrometrić
pacjenta do czćĄciowego (25% wagi ciaĆa) przeprowadzaĆ zawsze ten sam badajåcy.
obciåºania operowanej koÅ„czyny, ìwicze- Ocenć wyników przeprowadzano przy
nia zginania kolana w zakresie tolerancji pomocy skali IKDC (Mićdzynarodowy Ko-
bólowej. W nielicznych przypadkach, mitet Dokumentacji Kolana), w której
u chorych z niskim progiem bólowym, sto- uwzglćdnia sić 7 czynników: odczucia su-
sowano przez 1  2 doby szynć CPM do biektywne (aktywnoÄ„ì przed i po operacji),
ciågĆego biernego ruchu. objawy (bóle, obrzćk, uczucie niestabil-
2  4 doba: ìwiczenia indywidualne pod noÄ„ci), zakres ruchomoÄ„ci (deficyt zgićcia
nadzorem fizykoterapeuty obejmujåce ko- i wyprostu), stabilnoÄ„ì mierzonå klinicznie,
ordynacjć chodu oraz zwićkszajåce zakres patologia miejsca pobrania tkanki dla re-
Tom 2, Numer 1 " 29
Acta Clinica
konstrukcji, zmiany radiologiczne oraz test Przy badaniu wydolnoĄci ACL artro-
czynnoĄciowy. metrem KT-2000 przed zabiegiem rekon-
Kaºdy z czynników klasyfikowany jest strukcyjnym u wszystkich chorych stwier-
jako normalny (A), prawie normalny (B), dzono patologiczne przednie przemiesz-
niewielkie odchylenie (C) oraz odchylenie czenie piszczeli od 13 do 28 mm, Ä„rednio
od normy (D). Dla oceny koÅ„cowej wystar- 20 mm. Po 6 miesiåcach od rekonstrukcji
cza klasyfikacja czterech pierwszych czyn- badano przednie przemieszczenie piszczeli
ników. poniºej 3 mm u 9 (9,8%) pacjentów,
3  5 mm 73 (80,2%), 6  10 mm u 8 (8,8%)
Wyniki a ponad 10 mm u 1 (1,1%) chorego (tabela
Oceniajåc wg skali IKDC niestabilne stawy 2).
kolanowe przed leczeniem operacyjnym
uzyskano u wszystkich pacjentów wynik poniºej 3 mm 9 (9,8%)
zĆy  grupa D.
3  5 mm 73 (80,2%)
Po 6 miesiåcach od rekonstrukcji w 32
6  10 mm 8 (8,8%)
(35,4%) przypadkach, a w12 miesićcy w 79
powyºej 10 mm 1 (1,1%)
(86,8%) przypadkach osiågnićto prawie
normalnå funkcjć operowanego kolana 
Tabela 2: ocena przemieszczenia piszczeli przy
grupa Ai B. uºyciu KT 2000 po 6 miesiåcach
Do grupy C kwalifikowano pacjentów
gĆównie z powodu dolegliwoĄci bólowych- Badaniem radiologicznym nie stwier-
10 chorych (11%): 4 (4,3%) zgĆaszaĆo bóle dzono u nikogo zmiany poĆoºenia rzepki,
przy czynnoĄciach codziennych, a 6 (6,6%) zmiany dĆugoĄci wićzadĆa rzepki oraz wy-
przy cićºkiej pracy lub w trakcie wysiĆku stćpowania zmian zwyrodnieniowych.
sportowego. NajczćĄciej dominowaĆy do- W 1 (1,1%) przypadku obserwowano wysu-
legliwoĄci w miejscu pobrania bloku nićcie sić Ąruby udowej o 3 mmw kierun-
kostnego z guzowatoĄci piszczelowej u 6 ku dostawowym. Po artroskopowym usu-
(6,5%), podrzepkowe u 2 (2,2%) oraz nićciu Ä„ruby, w 4 miesiåce od rekonstrukcji,
w okolicy wlotu kanaĆu piszczelowego po- nie stwierdzono utraty stabilnoĄci stawu.
nad Ä„rubå interferencyjnå u 2 (2,2%). W 2 przypadkach (2,2%) wyståpiĆy radiolo-
U nikogo nie stwierdzono deficytu wy- giczne objawy poszerzenia kanaĆów pisz-
prostu czy zgićcia stawu kolanowego. czelowych. W 1 (1,1%) przypadku obser-
Za klasyfikacjć do grupy D odpowie- wowano skostnienie obwodowo od podsta-
dzialne byĆy objawy utrzymujåcej sić nie- wy rzepki dajåce mierne dolegliwoÄ„ci bólo-
stabilnoĄci kolana. Dodatni test pivot shift we. Do pracy na poprzednim stanowisku
w postaci zeĄlizgu oraz dodatni test Lach- powróciĆo 84 (92,3%) pacjentów, 3 (3,35%)
manna III° stwierdzono w 2 (2,2%) przy- powróciĆo do pracy zmieniajåc stanowisko
padkach (tabela1). na lºejsze. Na Ä„wiadczeniach rentowych
przebywaĆo2 (2,2%), 4 pacjentów (4,4%)
A byĆo emerytami lub rencistami juº przed
79 86,6%
leczeniem operacyjnym. Sport rekreacyjny
B
uprawia 46 (50,5%) osób. Z grupy 11 ope-
C 10 11,0%
rowanych zawodowych sportowców do ak-
D 2 2,2%
tywnoĄci wyczynowej powróciĆo 7 (64%).
Z powikĆań Ąródoperacyjnych zanotowano:
Tabela 1: ocena wyników po 14 miesiåcach wg
IKDC w 1 przypadku odcićcie czćĄci Ącićgnistej
30 " Wiosna 2002
Rekonstrukcja wićzadĆa krzyºowego
autoprzeszczepu od bolca kostnego udowe- nych zaburzeń ruchomoĄci kolana. Zastoso-
go w trakcie wkrćcania Ąruby interferencyj- wanie wĆaĄciwego instrumentarium pozwala
nej, co spowodowaĆo zmianć techniki za- chirurgowi na anatomiczne i izometryczne
mocowania przeszczepu. W 2 przypadkach umiejscowienie kanaĆów kostnych, precyzyj-
pozyskano przeszczep nadmiernej dĆugoĄci, ne obliczenie ich Ąrednicy i dĆugoĄci, co
co wymagaĆo zmiany sposobu zamocowa- stwarza bezpieczne warunki dla trwaĆego
nia bloków kostnych. W 1 przypadku do- zamocowania Ąrub interferencyjnych bez
szĆo do mechanicznego uszkodzenia narzć- obawy wyĆamania Ącian kanaĆów kostnych.
dzia- pćknićcia gĆowicy Ä„rubokrćtu w cza- Zasadniczå wadå substytutu ACL
sie wkrćcania Ąruby udowej. W 1 przypad- z wićzadĆa wĆaĄciwego rzepki jest jego nad-
ku zaszĆa koniecznoÄ„ì wymiany Ä„ruby udo- mierna dĆugoÄ„ì caĆkowita. Stabilizacja
wej o wićkszy rozmiar z powodu znacznej przeszczepu na końcu piszczelowym wyko-
osteoporozy koĄci udowej. W przebiegu po- nywana jest zbyt odlegle od linii stawowej
operacyjnym i w okresie rekonwalescencji co stwarza niekorzystne warunki biome-
odnotowano nastćpujåce powikĆania: po- chaniczne dla Ä„cićgnistej czćĄci przeszcze-
wierzchowna infekcja w 1 przypadku, pu znajdujåcej sić w tunelu piszczeli.
krwiak podskórny w okolicy rzepki Kolejnå wadå przeszczepu pozyskane-
w 2 przypadkach, przewlekĆe wysićki sta- go z wićzadĆa rzepki (tak jak kaºdego
wowe wymagajåce punkcji w 4 przypad- przeszczepu z materiaĆu biologicznego,
kach, wysuniecie Ąruby udowej w 1 przy- który podlega procesowi przebudowy) jest
padku, bolesnoÄ„ì w okolicy Ä„ruby piszcze- obniºenie jego wytrzymaĆoÄ„ci na rozrywa-
lowej wymagajåce jej usunićcia w 2 przy- nie pojawiajåce sić mićdzy 3 a 6 miesiåcem
padkach. Nie stwierdzono krwiaków Ä„ród- po operacji. WytrzymaĆoÄ„ì przeszczepu jest
stawowych, zakrzepowego zapalenia ºyĆ jednak na tyle wystarczajåca, ºe moºna
goleni oraz objawów wskazujåce na zwĆók- w tym okresie normalnie poruszaì sić na
nienie stawu. operowanej koÅ„czynie. Nastćpnå niedo-
godnoÄ„ciå uºycia tego przeszczepu jest
Omówienie osĆabienie wytrzymaĆoĄci pozostaĆej czćĄci
Przedstawiona technika artroskopowej Ącićgna rzepkowego o 30% oraz zaburzenie
przezpiszczelowej rekonstrukcji ACL z wy- dziaĆania mićĄnia czworogĆowego uda i sta-
korzystaniem wićzadĆa rzepki, typu wu rzepkowo- udowego. Istnieje ponadto
koÄ„ì-Ä„cićgno-koÄ„ì, mocowanego na obu ryzyko wyståpienia wczesnych i póªnych
końcach Ąrubami interferencyjnymi Kurosa- powikĆań takich jak: zlamanie rzepki z po-
ki, umoºliwia uzyskanie pierwotnie stabil- wodu jej osĆabienia przez wycinanie bolca
nego przeszczepu, co zwićksza zakres bez- kostnego, przerwanie pozostaĆej czćĄci
pieczeÅ„stwa bez naraºania na utratć stabil- Ä„cićgna rzepkowego, moºliwoÄ„ì powstania
noÄ„ci. Metoda stwarza warunki do wdroºe- tzw.  niskiej rzepki , bólów w obrćbie
nia wczesnej, intensywnej rehabilitacji, eli- rzepki, nasilenia istniejåcych czćsto przed
minuje koniecznoÄ„ì zastosowania poopera- operacjå dolegliwoÄ„ci zwiåzanych z roz-
cyjnego unieruchomienia gipsowego oraz mićkaniem chrzåstki rzepki. Pobranie
stabilizatorów stawu kolanowego. Stosowa- przeszczepu wymaga wykonania dwóch
na metoda operacyjna radykalnie zmieniĆa nacićì skóry co moºe stwarzaì, szczególnie
sposób rehabilitacji, dopuszczajåc wczesne u kobiet, problem natury kosmetycznej.
obciåºenie osiowe i szybkie zwićkszanie za- Z powyºszych powodów, od listopada
kresu ruchomoĄci operowanej kończyny, co 1999 r. najczćĄciej pozyskiwanym przez
zmniejszyĆo ryzyko wyståpienia pooperacyj- nas przeszczepem biologicznym z tkanek
Tom 2, Numer 1 " 31
Acta Clinica
reconstruction. Am. J. Sports Med., 1987, 15:225
wĆasnych så Ä„cićgna mićĄnia póĆĄcićgniste-
 229.
go i smukĆego a w wybranych przypadkach
4. Lambert K.L.: Vascularized patella tendon graft
Ącićgno mićĄnia czworogĆowego uda.
with rigid internal fixation for anterior cruciate liga-
Rekonstrukcja ACL monitorowana art-
ment insufficiency. Clin. Orthop. 1983, 172:85  89.
roskopowo jest procedurå technicznie trud-
5. Mueller W., Biedert R., Hefti F., Jacob R.P.,
nå, wymagajåcå od chirurga znacznego do- Munzinger U., Staeubli H.U.: OAK knee evalua-
tion. A new way to assess knee ligament injuries.
Ä„wiadczenia w artroskopii podstawowej.
Clin. orthop., 1988, 232:37  50.
Technika ta minimalizuje uszkodzenia to-
6. Noyes F.B., Mangine R.E., Barber S.D.: The ear-
rebki stawowej, maksymalnie zachowuje
ly treatment of motion complications after recon-
propriorecepcjć stawu i zmniejsza zahamo-
struction of the anterior cruciate ligament. Clin. Or-
wanie odruchów z mićĄnia czworogĆowego
thop., 1992, 277:217  228.
uda, co czćsto sić zdarza w procedurze ot- 7. Shellbourne K.D., Nitz P.: Accecelared rehabili-
tation after anterior cruciate ligament reconstruc-
wartej.
tion. Am. J. Sports Med., 1990, 18:292  299.
Skrócenie czasu rehabilitacji oraz przy-
8. Shellbourne K.D., Patel D.V.: Timing of surger
wrócenie do sprawnoĄci ruchowej powodu-
in anterior cruciate ligament injured kness. Knee
je, ºe artroskopowa rekonstrukcja ACL jest
Surg. Sports Traumatol Arthroscopy, 1995,
Ćatwiej akceptowana przez chorych.
5:148  156.
9. Wasilewski S.A., Covall D.J., Cohen S.: Effectsof
surgical timing on recovery and associated injuries
after anterior cruciate ligament reconstruction. Am.
J. Sports Med., 1993, 21:338  342.
PiĄmiennictwo
10. Williams J.S. Jr., Bach B.R. Jr.: Operative and
Nonooperative Rehabilitation of the ACL  injured
Knee. Sports Med. Arthroscopy Rev., 1996,
1. Andersson C., Odensten M., Good L., Gillquist
4:69  82.
J.; Surgical or non surgical treatment of acute rup-
11. Wirth C.J., Kohn D.: Reconstruction of the an-
ture of the cruciate ligament. J. Bone Joint Surg.,
terior cruciate ligament. A new positioning and fixa-
1989, 71A:965  974.
tion technique. Am. J. Sports Med., 1990,
2. Clancy W.R. Jr., Ray M.J., Zoltan D.J.: Acute
18:154  159.
tears of the anterior cruciate ligament. Surgical ver-
sus conservative treatment. J. Bone Joint Surg.,
1988, 70 A:519  524. Adres do korespondencji / Address for correspon-
3. Kurosaka M., Yoshiya S., Andrish J.T.: A biome- dence: Marek Jćdrysik, SPORT-KLINIKA Chirur-
chanical comparision of different surgical techni- gia Endoskopowa, ul. Bankowa 2, 44  240 íory,
ques of graft fixation in anterior cruciate ligament tel./fax [phone], www.sport-klinika.pl
32 " Wiosna 2002