ORTOPEDIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
lek. wet. Rafał Korta
Lecznica Weterynaryjna Arwet w Wieliczce
TTA Rapid
 ciekawa alternatywa do operacji
uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego
TTA Rapid: an interesting alternative operation method
of an injured cranial crucial ligament
Zabieg Tibial Tuberosity Advancement Anatomia stawu kolanowego
Rapid (TTA Rapid)  jest jednÄ… z naj- Staw kolanowy (articulatio gnus) jest
Streszczenie
nowszych modyfikacji klasycznej tech- stawem złożonym, tworzą go trzy ko-
TTA Rapid (Tibial Tuberosity Advancement
niki Tibial Tubrosity Advancement (TTA), ści: koniec dalszy kości udowej (os fe-
Rapid) jest obecnie najnowszÄ… modyfika-
cją klasycznej techniki TTA (Tibial Tube- która jest powszechnie wykorzystywa- mur), koniec bliższy kości piszczelowej
rosity Advancement). Zabieg ma na celu
na przez wielu lekarzy weterynarii. (os tibia) oraz rzepka (patella). Wyróż-
stabilizacjÄ™ stawu kolanowego u zwierzÄ…t
Celem tej metody jest zmiana kąta, któ- nia się w nim staw udowo-rzepkowy
z zerwanym lub częściowo uszkodzonym
ry zawarty jest pomiędzy powierzchnią (articulatio femoropatellaris) oraz staw
więzadłem krzyżowym przednim. Tech-
stawową kości piszczelowej (TP  Tibial udowo-piszczelowy (articulatio femo-
nika zabiegu opiera siÄ™ na wykonaniu
Plateau) a więzadłem prostym rzepki, rotibialis).
osteotomii kości piszczelowej i wysunię-
a tym samym likwidacja siły wypycha- Staw udowo-piszczelowy jest sta-
ciu guzowatości kości piszczelowej w taki
sposób, aby kąt pomiędzy powierzchnią jącej część bliższą kości piszczelowej wem, w którym wypukłe powierzchnie
stawową kości piszczelowej a więzadłem
w kierunku dogłowowym (CTT  Cra- stawowe kości udowej spotykają się
prostym rzepki wynosiÅ‚ 90°. Do stabiliza-
nial Tibial Thrust) (1). Eliminacja siły z płaskimi kłykciami kości piszczelo-
cji odłamów służy specjalnie zaprojekto-
wypychającej powoduje, że podczas wej. Niedopasowanie tych powierzch-
wana klatka tytanowa.
obciążania kończyny staw kolanowy ni jest niwelowane przez łąkotki (meni-
jest stabilny. Należy nadmienić, iż za- sci). Zbudowane z chrząstki włóknistej
SÅ‚owa kluczowe
bieg operacyjny nie likwiduje niesta- Å‚Ä…kotki posiadajÄ… panewkowato wklÄ™-
TTA Rapid, TTA, TPLO, kolano, uszkodzenie
bilności stawu w czasie badania palpa- słą powierzchnię bliższą, która kontak-
więzadła krzyżowego przedniego
cyjnego. Metoda została opracowana tuje powierzchniami stawowymi kłyk-
Abstract
w 2012 roku przez dr. Yvesa Samoya cia bocznego i przyśrodkowego kości
TTA Rapid (Tibial Tuberosity Advancement
z wydziału Medycyny Weterynaryjnej udowej, a także płaską powierzchnię
Rapid) is currently the latest modification
Uniwersytetu w Gandawie, przy współ- dalszą zwróconą w stronę kłykci kości
of the TTA (Tibial Tuberosity Advancement)
pracy z Veterinary Instrumentation. piszczelowej.
method. The technique aims at stabili-
Najbardziej istotne różnice pomię- Wśród więzadeł stawu udowo-pisz-
sation of the stifle joint with a ruptured
dzy TTA a TTA Rapid wynikają ze spo- czelowego można wyróżnić więzadła
or partly injured cranial cruciate ligament.
Tibial osteotomy and protruding of the sobu implantacji klatki oraz braku właściwe stawu oraz więzadła stabilizu-
tibial tuberosity are used to form the an-
innych elementów pozostawianych jące łąkotki. Więzadła właściwe stawu
gle between the tibial plateau (TP) and
w kości po zabiegu. Założenie klatki to: więzadła poboczne (ligg. collatera-
patella ligament at 90o. A specially desi-
zajmuje znacznie mniej czasu, dzięki lia laterale et mediale), więzadła krzyżo-
gned titanium cage allows for stabilising
czemu cały zabieg jest krótszy, a ilość we dogłowowe, czyli przednie (lig. cru-
bone fragments.
leków zużytych do podtrzymania nar- ciatum craniale  LCC), oraz więzadło
Keywords
kozy jest mniejsza. Relatywnie niższa krzyżowe doogonowe, czyli tylne (lig.
TTA Rapid, TTA, TPLO, stifle, cranial cru-
liczba możliwych niepowodzeń oraz cruciatum caudale). Więzadło krzyżo-
ciate ligament injury
opracowane procedury postępowania we przednie ma swój początek na po-
w przypadku ich wystąpienia czynią wierzchni międzykłykciowej kłykcia
zabieg TTA Rapid atrakcyjną alternaty- bocznego kości udowej i kierując się
wą dla operującego. Krótszy czas pra- dogłowowo i przyśrodkowo, kończy
cy chirurga oraz niższe koszty znieczu- się na area inercondylaris centralis ti-
lenia mają również odzwierciedlenie biae. W dużym uproszczeniu można
w cenie całej procedury. powiedzieć, że więzadło ma ułożenie
MARZEC " 3/2014
60
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ORTOPEDIA
takie jak ręka w kieszeni spodni. Dzieli się ono na grube stawu kolanowego nie są wystarczające, aby postawić dia-
pasmo cranio-medialne, pasmo to jest naprężone zarówno gnozę. Niekiedy u zwierząt, u których proces chorobowy
podczas prostowania, jak i zginania, oraz na cieńsze pasmo trwa długo, dochodzi do zmian w obrębie torebki stawowej,
caudo-lateralne, które jest naprężone tylko podczas prosto- powodujących jej zgrubienie, co może dawać fałszywe wra-
wania i wiotczeje przy zgięciu stawu. Więzadło krzyżowe żenie stabilnego stawu.
przednie ogranicza przesunięcie w kierunku dogłowowym Jedną z metod pomocnych w potwierdzeniu, czy mamy
kości piszczelowej względem kości udowej. Razem z więza- do czynienia z uszkodzeniem LCC, jest artroskopia. Diagno-
dłem krzyżowym tylnym więzadło krzyżowe przednie limi- styka artroskopowa pozwala również, oprócz oceny stopnia
tuje wewnętrzną rotację kości piszczelowej. uszkodzenia LCC, zdiagnozować współistniejące problemy
Więzadło krzyżowe tylne przebiega od powierzchni mię- w stawie kolanowym (4). Dodatkowo podczas tego zabiegu
dzykłykciowej kłykcia przyśrodkowego kości udowej do area można dokonać usunięcia resztek zerwanego więzadła, ope-
intercondylaris caudalis oraz do wcięcia podkolanowego inci- racji łąkotek i innych zabiegów, które są niezbędne do po-
sura poplitea tibiae. prawy stanu stawu kolanowego. Konieczne jest również wy-
Więzadła łąkotek łączą je z kością piszczelową, konanie zdjęć RTG stawu kolanowego w projekcji bocznej
są to od przodu lig. tibiale craniele menisci lateralis et media- i strzałkowej. Radiogramy pomogą uwidocznić zmiany wtór-
lis, natomiast z tyłu  lig. tibiale caudale menisci lateralis et me- ne w obrębie stawu, posłużą one także do obliczeń poprze-
dialis. Dodatkowo łąkotka boczna dzięki lig. meniscofemorale dzających zabieg.
jest połączona z kością udową, a pomiędzy łąkotkami od stro-
ny przedniej przebiega lig. transversum genus. Metody leczenia
IstniejÄ… zachowawcze i operacyjne metody leczenia psa
Etiologia zerwania więzadła z uszkodzonym więzadłem krzyżowym przednim. Istotą tych
Istnieją dwie podstawowe grupy przyczyn uszkodzenia LCC metod jest takie ograniczenie ruchu, które pozwala na rege-
 urazy oraz postępujące procesy zwyrodnieniowe. Często nerację struktur stawu kolanowego. Czasami w wyniku lecze-
dochodzi do urazu więzadła, które już wcześniej było osła- nia zachowawczego dochodzi do zmian w obrębie struktur
bione przez procesy degeneracyjne. Współcześnie uważa stabilizujących staw, np. zgrubienia torebki stawowej. Zmiany
się, że zwyrodnienie jest główną przyczyną uszkodzeń LCC te skutkują przywróceniem częściowej lub całkowitej stabil-
i może być wynikiem procesów starzenia, nieprawidłowej ności stawu. Na uwagę zasługują ortezy służące do nieopera-
budowy kończyn miednicznych oraz immunozależnej artro- cyjnego leczenia uszkodzenia więzadła krzyżowego, a także
patii (1). Wzrost kąta płaszczyzny piszczeli (Tibila Plateau
Angle  TPA) jest uznawany za czynnik sprzyjajÄ…cy uszko-
dzeniu więzadła (2), jednak istnieją opracowania podważa-
jące tę teorię (1). Zerwanie lub częściowe uszkodzenie LCC
będące wynikiem urazu może wystąpić u psów w niezależ-
nie od ich wieku. WystÄ…pienie ostrego urazu jest sytuacjÄ…,
kiedy przyczyna uszkodzenia LCC jest Å‚atwa do zidentyfiko-
wania. Niestety, najczęściej uszkodzeniu lub zerwaniu LCC
sprzyja wiele różnych czynników, niektóre z nich, np. proce-
sy autoimmunologiczne lub mikrourazy spowodowane nie-
prawidłowościami anatomicznymi, działają przez długi czas,
w konsekwencji doprowadzając do znacznego osłabienia wy-
trzymałości więzadła i zwiększając jego podatność na urazy.
UstalajÄ…c rokowanie u zwierzÄ…t z uszkodzonym LCC, nale-
ży brać pod uwagę udział procesów zwyrodnieniowych jako
głównego czynnika przyczynowego.
Diagnostyka
Kwalifikując zwierzę do zabiegu, powinniśmy ocenić stopień
uszkodzenia LCC i ustalić zaawansowanie zmian zwyrod-
nieniowych. Ma to duże znaczenie w ustaleniu optymalne-
go postępowania przed leczeniem i po zabiegu. Rutynowe
badanie ortopedyczne, poprzedzone szczegółowym wywia-
dem, pozwala na wstępne postawienie rozpoznania. Naj-
częściej mamy do czynienia ze zwierzętami, u których po-
stawienie diagnozy nie nastręcza problemu. Zawsze należy
zbadać obydwa stawy kolanowe, a zdrowy staw powinien sta-
nowić punkt odniesienia. Dodatnie wyniki testów kompre-
sji i szufladowego są wystarczające, aby wykryć uszkodze-
nie (3). Czasami jednak, głównie w przypadku częściowego
uszkodzenia więzadła, testy mające wykazać niestabilność
MARZEC " 3/2014
63
www.weterynaria.elamed.pl
ORTOPEDIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
innych kontuzji stawu kolanowego i nie
tylko (np. OtrhoPets Europe).
Od kilkudziesięciu lat wykonuje się
zabiegi chirurgiczne majÄ…ce na celu po-
prawÄ™ komfortu funkcjonowania zwie-
rzÄ…t z zerwanym LCC. Metody opera-
cyjne można sklasyfikować w trzech
głównych grupach:
" metody zewnÄ…trztorebkowe;
" metody wewnÄ…trztorebkowe;
" metody wykorzystujÄ…ce osteotomiÄ™
kości piszczelowej (1).
Wybór metody zależy od wielkości
zwierzęcia, jego wieku, kondycji, ak-
tywności, możliwości finansowych wła-
ściciela oraz oczywiście od preferen-
cji lekarza operującego. Niezależnie
od wybranej metody około 90% zwie-
rząt udaje się wyleczyć, co jest nie tylko
Ryc. 1. Narzędzia: 1) prowadnica (szablon) do wykonania otworu Maqueta, 2) ogranicznik do szablonu, 3) stopa pro-
pocieszające, ale również dowodzi sku-
wadnicy piły, 4) prowadnica piły oscylacyjnej, 5) dz
wignie służące do otwarcia osteotomii, 6) przyrząd do modelowania
teczności każdej z opisanych technik.
kształtu uszu klatek
Metody zewnÄ…trztorebkowe
Imbrykacja
Metoda, w której zakładamy szwy
na powięz
szerokÄ… (fascia lata), co pro-
wadzi do jej napięcia. Powięz
zacie-
śniamy poprzez dachówkowate jej na-
łożenie na siebie lub przez częściowe
wycięcie i zszycie powięzi. Metoda
rzadko stosowana pojedynczo (jeżeli
już, to u małych psów i kotów), nato-
miast w połączeniu z innymi techni-
kami służy do zwiększenia stabilizacji
stawu i ograniczenia wysuwania pisz-
czeli do przodu.
Szew boczny,
zewnętrzny szew stabilizujący
Obecnie jest to najszerzej stosowana
w Polsce technika naprawy uszkodzo-
Ryc. 2. Szablon do wykonania otworu Maqueta założony na gwóz
dz
prowadzący i z założonym ogranicznikiem
nego LCC. Posiada wiele odmian oraz
modyfikacji, jednak wszystkie one ba-
zujÄ… na podobnych zasadach. Podczas
tego zabiegu wykonujemy stabilizacjÄ™
stawu kolanowego, poprzez założe-
nie pętli z niewchłanialnego materia-
łu. W zależności od modyfikacji oraz
użytych materiałów pętla prowadzo-
na jest wokół bocznej trzeszczki pod-
kolanowej Vesala lub kotwiczona jest
w kłykciu bocznym kości udowej i bie-
gnie doczaszkowo, przechodzÄ…c przez
kanał kostny znajdujący się w guzowa-
tości piszczelowej (pierwotnie pętla
zakładana była do dalszej części wię-
zadła prostego rzepki). Możliwe jest
zastosowanie specjalnej śruby kostnej
Ryc. 3. Prowadnica ostrza piły oscylacyjnej z oczkiem, którą kotwiczymy w punk-
MARZEC " 3/2014
64
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. archiwum autora
WETERYNARIA W PRAKTYCE ORTOPEDIA
cie izomerycznym na bocznym kÅ‚ykciu koÅ›ci udowej (Ca- 90°. W tym celu wykonuje siÄ™ osteotomiÄ™ koÅ›ci piszczelo-
nine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System firmy wej, oddzielając guzowatość.
Arthrex). Zapobiega to częstemu powikłaniu w postaci wy- Mocowanie odciętej guzowatości uzyskujemy przez za-
rwania lub zsunięcia się pętli z trzeszczki. Zastosowanie stosowanie odpowiednio wyprofilowanej płyty. Jest ona
znajdują również systemy Ligafibia Latelar Button, Ligafi- mocowana do guzowatości za pomocą śrub lub grzebienia,
bia Iso-Toggle. a dalszy koniec przytwierdzony jest do trzonu kości piszcze-
lowej. Odległość, na jaką powinniśmy wysunąć guzowatość
Wysunięcie głowy kości strzałkowej (a co za tym idzie  przyczep więzadła prostego rzepki), wy-
Zabieg ma na celu przesunięcie, w kierunku doczaszkowym, znaczamy za pomocą szablonu. Pomiędzy kość piszczelową
dalszego przyczepu więzadła pobocznego bocznego (lig. col- a oddzieloną guzowatość wprowadzana jest klatka tytano-
laterale laterale). Bliższy przyczep tego więzadła jest położony wa. Uzyskujemy w ten sposób zmianę biomechaniki stawu
na bocznym kłykciu kości udowej, a przyczep dalszy  na gło- i likwidację CTT. Na pierwotnym założeniu Tepica opiera
wie kości strzałkowej. Doczaszkowe przemieszczenie głowy się obecnie wiele wariantów operacyjnych. Oryginalną klat-
kości strzałkowej prowadzi do napięcia tego więzadła i prze- kę zastąpiła tytanowa gąbka (OfthoFoam firmy Orthomed),
jęcia przez niego sił destabilizujących staw. Po transpozycji co znacznie ułatwiło procedurę (6), zrezygnowano z płyty
głowy kości strzałkowej mocuje się ją za pomocą gwoz
dzia (MMP  Modyfied Maquet Technique) lub zmieniono kształt
Kirschnera i pętli z drutu. Metoda ta wymaga pewnej wpra- klatki i rodzaj jej mocowania do kości (TTA Rapid).
wy od operującego (2), lecz znajduje zastosowanie u psów
różnej wielkości i wagi. Tibial Tuberosity Advancement (TTA Rapid)
Jak zaznaczono powyżej, celem zabiegu jest uzyskanie kąta
Metody wewnątrztorebkowe prostego pomiędzy powierzchnią stawową kości piszczelo-
Do metod wewnątrztorebkowych wykorzystujemy materiał wej a więzadłem prostym rzepki.
własny pacjenta (część więzadła prostego rzepki lub frag- Przystępując do planowania zabiegu, musimy zacząć
ment powięzi szerokiej) lub materiały syntetyczne. Zabiegi od wykonania radiogramu stawu kolanowego w projekcji
najczęściej przeprowadza się z wykorzystaniem artrotomii, bocznej i strzałkowej. Na zdjęciu w pozycji bocznej powin-
rzadziej za pomocą artroskopii. Jedną z bardziej popularnych na być widoczna nasada dalsza kości udowej, której kłykcie
metod jest metoda Over-The-Top. Przeszczep autologiczny powinny być nałożone na siebie, oraz widoczna cała kość
ulega wtórnemu unaczynieniu po czasie 12-14 tygodni (5). piszczelowa. Kąt pomiędzy kością udową a piszczelową po-
Przed upływem tego okresu staw narażony jest na destabi-
lizacjÄ™, a przeszczep na uszkodzenie.
Metody wykorzystujÄ…ce
osteotomię kości piszczelowej
Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO)
Technika wprowadzona i opatentowana w roku 1993 jako
ewolucja Tibial Wedge Osteotomy (TWO) przez Slocum (5).
Założeniem metody jest likwidacja CTT poprzez zmianę
TPA do wartoÅ›ci 5-6°. OsiÄ…ga siÄ™ to poprzez osteotomiÄ™ bliż-
szej części kości piszczelowej, a następnie jej rotację. Wy-
nikiem tego postępowania jest osiągnięcie stabilności sta-
wu kolanowego w trakcie jego obciążania. Zadowalające
są również rezultaty długoterminowe w postaci zmniejsze-
nia liczby psów, u których dochodzi do rozwinięcia zmian
degeneracyjnych stawu. Obecnie jest to jedna z najbardziej
popularnych na świecie metod wykorzystujących osteotomię
kości piszczelowej.
Triple Tibial Osteotomy (TTO)
Potrójna osteotomia piszczeli łączy w sobie cele TTA i TWO
(Tibial Wedge Ostotomy). Prowadzi do uzyskania kÄ…ta 90° po-
między TP a więzadłem prostym rzepki. W efekcie niwelu-
jemy CTT.
Tibial Tuberosity Advancement (TTA)
Przesunięcie przednie guzowatości piszczelowej jest zabie-
giem opracowanym przez Tepica w roku 2002. IdeÄ… zabiegu
jest wysunięcie guzowatości kości piszczelowej w stosunku
do powierzchni stawowej kości piszczelowej w taki sposób,
aby kąt pomiędzy TP a więzadłem prostym rzepki wynosił
MARZEC " 3/2014
65
www.weterynaria.elamed.pl
ORTOPEDIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
ce autora korzysta się z techniki, która
pozwala na obliczenie stopnia wysu-
nięcia, niezależnie od kąta zawartego
na radiogramie, pomiędzy kością udo-
wą a kością piszczelową (w większości
metod kończyna powinna być ułożo-
na tak, aby kÄ…t ten wynosiÅ‚ 135°). Jest
to tzw. metoda osi kości piszczelowej
(Tibial Axis Metod), preferowana rów-
nież przez autora TTA Rapid, doktora
Yvesa Samoya.
Po wykonaniu tych obliczeń zna-
my wielkość wysunięcia guzowatości
kości piszczelowej, a co za tym idzie
 wielkość klatki. Są one produkowane
w rozmiarach: 3; 4,5; 6; 7,5; 9; 10,5; 12;
13,5 i 15 mm, a każda z tych klatek
ma trzy warianty związane z jej głębo-
Ryc. 4. Wykonywanie osteotomii za pomocą piły oscylacyjnej
kością (ryc. 7, s. 68).
Kolejnym wymiarem, który musimy
winien wynosić 135°, chociaż możliwa WÅ‚aÅ›ciwie można wykorzystać jednÄ… znać przed zabiegiem, jest grubość war-
jest ocena radiogramów, na których kąt z wielu metod, które służą do oceny stwy korowej kości piszczelowej w miej-
ten ma inną wartość (metoda osi kości wielkości wysunięcia guzowatości ko- scu wykonania otworu Maqueta. Aby
piszczelowej). ści piszczelowej. Zasadą jest uzyska- określić położenie otworu Maqueta,
Przedoperacyjna ocena radiogra- nie kąta prostego pomiędzy więzadłem korzystamy z szablonów dostarcza-
mów pozwala na ocenę wielkości im- prostym rzepki a płaszczyzną stawową nych przez dystrybutora implantów.
plantów koniecznych do założenia. kości piszczelowej. Możemy do tego Szablon ten określa położenie otworu
Wysokiej jakości zdjęcia ułatwiają wy- celu użyć klasycznych szablonów TTA w zależności od rozmiaru klatki, dzięki
konanie obliczeń. W ich trakcie uzy- (w przypadku radiografii cyfrowej fir- temu możemy wyznaczyć grubość war-
skujemy informację o dwóch z trzech ma KYON zapewnia oprogramowanie stwy korowej kości piszczelowej w jej
wymiarów, koniecznych do przeprowa- ułatwiające te obliczenia), jak również doczaszkowej części. Do prawidłowe-
dzenia zabiegu. metody Common Tangent, lub zapropo- go wykonania zabiegu potrzebujemy
Pierwsza liczba to wielkość wysu- nowanej przez Inauera i Kocha metody jeszcze trzeciego wymiaru, określają-
nięcia guzowatości kości piszczelowej. 2,07 x TP (7), a także innych. W klini- cego głębokość klatki, niestety tę war-
Ryc. 5. Osadzanie tytanowej klatki Ryc. 6. Klatka jest przymocowana do kości za pomocą tytanowych śrub
MARZEC " 3/2014
66
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ORTOPEDIA
tość możemy uzyskać jedynie śródo- szym krokiem jest użycie szablonu bagatelne znaczenie, gdyż wykonanie
peracyjnie. (ryc. 2, s. 64). Jest to kluczowa część osteotomii pod niewłaściwym kątem
procedury. Wcześniejsze pomiary służą skutkuje powikłaniem w postaci zwich-
Technika zabiegu do określenia otworu w szablonie, któ- nięcia rzepki. Podczas wykonywania
Przygotowanie psa do zabiegu oraz me- ry użyjemy do prawidłowego ułożenia osteotomii nie ma potrzeby ustalania
tody znieczulania nie wymagają ponad- szablonu. Na długim ramieniu szablo- prowadnicy przy użyciu dodatkowych
standardowych procedur. Operowana nu umieszczone są otwory skorelowane narzędzi (ryc. 4, s. 66). W trakcie cięcia
kończyna powinna zostać wygolona, po- z rozmiarem klatki. Krótkie ramię słu- ostrze piły powinno być chłodzone, aby
czynając od stawu biodrowego aż poza ży do przeprowadzenia ogranicznika, nie dopuścić do martwicy tkanek, któ-
staw stępu. Przed dezynfekcją kończyna zgodnie z wcześniej wyznaczoną gru- rą może wywołać wysoka temperatura.
powinna zostać dokładnie umyta przy bością kory kości piszczelowej, w jej Do tego celu używamy roztworu soli fi-
użyciu preparatów zawierających chlor- części doczaszkowej. zjologicznej, podawanego pod ciśnie-
heksydynę. Do ostatecznej dezynfekcji Po ułożeniu szablonu wykonujemy niem przez asystenta.
można użyć jednego z wielu dostępnych otwór, który będzie ograniczał część Gdy wykonamy cięcie, usuwamy pro-
na rynku preparatów, zawierających mie- dalszą osteotomii kości piszczelo- wadnicę i rozpoczynamy otwieranie
szaninę alkoholi, często stosowany roz- wej. Otwór ten ma za zadanie rozpro- miejsca osteotomii. Jest to ta część zabie-
twór jodyny również się sprawdza. szenie naprężeń kości, które powsta- gu, która wymaga cierpliwości i czasu.
Zwierzę układamy w pozycji grzbie- ną po otwarciu miejsca osteotomii. Zawsze zaczynamy od najwęższej dz
wi-
towej z operowaną kończyną uniesioną W zależności od wielkości zwierzęcia gni. Umieszczamy ją płasko w szczeli-
tak, aby możliwy był swobodny dostęp do wykonania otworu używamy wiertła nie cięcia na jej bliższym końcu. Prze-
do stawu kolanowego od strony przy- o średnicy 2 lub 3 mm. Po wykonaniu kręcając rączkę dz
wigni w dół (w stronę
środkowej. W zależności od tego, czy otworu usuwamy szablon. stopy), stopniowo powiększamy odle-
zabieg poprzedzony będzie artrosko- W miejscu wywierconego otworu głość między brzegami cięcia. Czynność
pią, czy artrotomią, wybieramy dogod- umieszczamy stopę prowadnicy piły. tę należy wykonywać tak, aby kość mia-
ne dla operującego ułożenie. Prowadnica ta składa się z długiej czę- ła możliwość dostosować się do naprę-
Inspekcja stawu jest niezbędna ści zaopatrzonej w szczelinę do pro- żeń. W zestawie do wykonania zabie-
i ma na celu usunięcie resztek zerwa- wadzenia ostrza piły oscylacyjnej oraz gu TTA Rapid dostępne są dz
wignie
nego więzadła (przy częściowym uszko- ze wspomnianej stopy. W zależności o rozmiarach 3, 6, 9, 12 mm. W zależno-
dzeniu niektórzy autorzy zalecają po- od średnicy otworu użyjemy stopy ści od oczekiwanego rozwarcia miejsca
zostawienie nieuszkodzonej części) (8), z dwu- lub trzymilimetrowym sworz- osteotomii stosujemy kolejne dz
wignie.
sprawdzenie stanu chrząstki na bocz- niem. W stopie umieszczamy część Absolutnie nie należy pomijać pośred-
nym i przyśrodkowym kłykciu kości właściwą prowadnicy. W stopie znajdu- nich rozmiarów, nawet jeśli docelowo
udowej oraz ocenę łąkotek. Uszkodzo- je się również wycięcie w kształcie lite- chcemy zastosować najszerszą dz
wi-
ne łąkotki należy zoperować w sposób ry U, stopa musi być ułożona tak, aby gnię. Czas, w którym kość będzie ada-
mało inwazyjny, w wyjątkowych przy- wycięcie umożliwiało doprowadzenie ptowała się do naprężeń, można wyko-
padkach jest konieczna częściowa lub ostrza piły do centrum otworu. rzystać do przygotowania klatki.
całkowita meniscektomia. Do dalszej części procedury koniecz- Prawidłowe dobranie klatki oznacza,
Następnie zwierzę układamy w pozy- ne jest wprowadzenie kolejnego gwoz
- że powinna ona być odpowiedniej sze-
cji bocznej z operowaną kończyną leżą- dzia, na którym założona będzie bliż- rokości i głębokości (ryc. 5, s. 66). O ile
cą na stole. Cięcie prowadzimy od rzep- sza część prowadnicy piły. Gwóz
dz
szerokość wyznaczyliśmy już przed
ki do końca dalszego guzowatości kości ten, o średnicy 2,5 mm, wprowadzamy zabiegiem, o tyle głębokość klatki jest
piszczelowej. Po odsłonięciu kości pisz- w okolicę guzka Gerdy ego. Guzek ten możliwa do ustalenia tylko śródopera-
czelowej możemy wstępnie przymie- leży mniej więcej w połowie odległości cyjnie. Pomiaru głębokości wykonuje-
rzyć klatkę w celu wykluczenia błędu między guzowatością kości piszczelo- my w bliższej, doogonowej części cię-
w obliczaniu jej rozmiaru. W tym celu wej a brzegiem doogonowym tejże ko- cia. Następnie należy wyprofilować
chwytamy kość palcem wskazującym ści i jest z łatwością wyczuwalny po jej uszy klatki. W tym celu używamy na-
i kciukiem, opierając palce na doczasz- stronie bocznej. Najbardziej pożądana rzędzia, które na obydwu końcach za-
kowej i doogonowej powierzchni kości, pozycja gwoz
dzia to płaszczyzna prosto- opatrzone jest w szczeliny odpowia-
po ułożeniu klatka powinna być pro- padła do kości piszczelowej (a właściwie dające rozmiarem uszom klatek. Uszy
porcjonalna w stosunku do kości. prostopadła do płaszczyzny strzałko- w części doczaszkowej klatki należy
Wprowadzamy do torebki stawowej wej kości) oraz stycznie i doczaszkowo zagiąć do dołu i odpowiednio, uszy
gwóz
dz
o średnicy 1,2 mm, w okoli- od guzka Gerdy ego. Właściwa część w części doogonowej klatki wyginamy
cę przyczepu więzadła prostego rzep- prowadnicy jest teraz ustalana w części do góry. Pomyłka na tym etapie może
ki. Będzie on służył do zakotwicze- bliższej przez gwóz
dz
, a w części dal- skutkować koniecznością ponownego
nia szablonu prowadzącego wiertło. szej  przez stopę (ryc. 3, s. 64). Należy rozginania uszu, co może doprowadzić
Lokalizacja oraz prawidłowa pozycja upewnić się, że szczelina prowadnicy, do ich pęknięcia lub złamania.
gwoz
dzia są niezwykle istotne, wyzna- a co za tym idzie  płaszczyzna cięcia, Okostną odpreparowujemy jedy-
czają doczaszkową granicę położenia jest prostopadła do płaszczyzny strzał- nie z miejsca implantacji klatki, tylko
klatki oraz przebieg osteotomii. Dal- kowej kości piszczelowej. Ma to nie- w miejscach, gdzie ułożone będą uszy
MARZEC " 3/2014
67
www.weterynaria.elamed.pl
ORTOPEDIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
klatki. Klatka powinna być umieszczo-
na około 3-5 milimetrów poniżej górnej
granicy cięcia. W celu dociśnięcia klatki
do kości należy użyć kleszczy do płyt
kostnych, natomiast w celu dociśnięcia
odłamów kostnych można użyć dużego
ustalacza kostnego.
Przed przystÄ…pieniem do wiercenia
otworów pod śruby należy upewnić się,
że pozycja klatki jest właściwa. Rozpo-
czynamy od założenia górnej doczaszko-
wej śruby, następnie górnej doogonowej,
następnie kolejnej doczaszkowej  i tak
zygzakiem podążamy do najniższej do-
ogonowej śruby. Kierunek przebiegu
śrub powinien spełniać zasadę  od sta-
wu i od osteotomii , czyli doczaszkowe
Ryc. 7. Klatki tytanowe zaprojektowane do metody TTA Rapid
śruby zakładamy, wiercąc otwory w kie-
runku cranio-dystalnym, natomiast do-
ogonowe  w kierunku caudo-dystalnym
(ryc. 6, s. 66). Po założeniu wszystkich
śrub usuwamy kościotrzymacz. W celu
skrócenia okresu gojenia miejsce osteo-
tomii możemy wypełnić autologicznym
przeszczepem kostnym, co nie jest zale-
cane (9), lub pastÄ… hydroksyapatytowÄ….
RanÄ™ zamykamy, rozpoczynajÄ…c od czÄ™-
ści dalszej cięcia, zakładając szwy krzy-
żowe na powięz
. Ponieważ ilość tkanek
miękkich odpreparowanych od kości
jest niewielka, nie zawsze udaje siÄ™ za-
kryć implant w całości. Szycie skóry za-
leży od preferencji operującego.
Kontrolne zdjęcia RTG powinny zo-
stać wykonane w celu upewnienia się
co do prawidłowo przeprowadzonego
zabiegu (ryc. 8). Posłużą one również
jako punkt odniesienia podczas oceny
gojenia po kilku tygodniach. Na ranÄ™
naklejamy lekki opatrunek, który po-
zostawiamy na 3-5 dni.
Opieka pooperacyjna jest istotnÄ… czÄ™-
ścią procedury. Pies powinien mieć za-
pewnione warunki, w których dojdzie
do pełnego zrostu kości w miejscu osteo-
tomii oraz przywrócona zostanie peł-
na sprawność kończyny. Bezpośrednio
po zabiegu zwierzÄ™ zazwyczaj zostaje
w klinice do następnego dnia; pozwala
to na stosownÄ… analgezjÄ™. Kolejna wizyta
ustalana jest po 10 dniach oraz po 6 ty-
godniach. Przez pierwsze 6 tygodni sto-
sować należy bezwzględne ograniczenie
ruchu. Zwierzę może chodzić wyłącznie
na smyczy, jednorazowo 5 do 10 minut.
Zalecana jest hydroterapia (10), czas
i częstotliwość kolejnych sesji ustalane są
indywidualnie i również zależą od stanu
Ryc. 8. Kontrolne zdjęcie RTG zwierzęcia przed zabiegiem. Pomiędzy
MARZEC " 3/2014
68
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE ORTOPEDIA
2. Bojrab J.M., Ellison G.W., Slocum B.: Cur-
szóstym tygodniem a trzecim miesiącem Prawidłowo przeprowadzony zabieg
rent Techniques in Small Animal Surgery.
po zabiegu zwiększamy aktywność psa, prowadzi do szybkiego powrotu zwie-
Williams & Wilkins 1998, s. 1187-1215.
jednak cały czas powinien być on wypro- rzęcia do pełnej sprawności. W naszej
3. Adamiak Z.: Ortopedia i traumatologia
wadzany na smyczy. Po wykonaniu RTG praktyce wykonanie zabiegu TTA Ra- stawów kończyn i układu ściegnowo-mięśnio-
wego psów i kotów. Galaktyka, A
ódz
2006.
w trzecim miesiącu po zabiegu, na któ- pid proponujemy właścicielom psów
4. Beale B.S.: Arthroscopic  assisted TPLO
rym gojenie jest prawidłowe, pozwala- ras dużych, psów pracujących oraz
in small breed dogs. ESVOT Congress
my na ruch bez smyczy, rozpoczynając psów, dla których szybki powrót do peł-
Proceedings, 2012.
od 10 minut pod koniec każdego space- nej aktywności jest priorytetem. Jest
5. Houlton J.E.F. i wsp.: BSVA Manual
ru. Zwiększamy stopniowo aktywność to zabieg z wyboru dla psów, których
Of Canine and Feline Musculoskeletal
psa, aż do powrotu do normy. tryb życia powoduje, że operowany Disorders. BSVA, 2006.
6. Ness M.: MMP  simplified TTA using
TTA Rapid jest nowoczesnym za- staw będzie poddawany znacznym ob-
a novel Titanium foam implant. ESVOT
biegiem, który umożliwia zwierzęciu ciążeniom. Dotychczasowe doświad-
Congress Proceedings, 2012.
odzyskanie pełnej sprawności. Tech- czenia lecznicy autora pokazują bardzo
7. Inauen R., Koch D.A., Bass M. i wsp.: Ti-
nika operowania oraz narzędzia słu- dobre rezultaty, jakie można uzyskać
bial tuberosity conformation as a risk factor
żące do wykonania operacji są ciągle dzięki zastosowaniu tej metody ope-
for cranial cruciate ligament rupture in the
udoskonalane i modyfikowane. Dzie- racyjnej. Istnieje jednak konieczność dog.  V. C. O. T. , 2009.
8. Vanini R.: Partial ACL tears: debride or leave
je się tak dzięki zaangażowaniu leka- przeprowadzenia analiz w dłuższym
ligament?. ESVOT Congress Proceedings,
rzy weterynarii wykonujÄ…cych zabiegi okresie. DadzÄ… one odpowiedz
na py-
2012.
oraz dzięki monitorowaniu dotychczas tanie o długoterminowe rokowania dla
9. Guerrero T.G.: Comparision of Healing
zoperowanych psów. Wszelkie kom- operowanych psów. Uzyskanie długo-
of the Osteotomy Gap after Tibial Tube-
plikacje są analizowane i klasyfikowa- trwałej poprawy i zapewnienie kom- rosity Advancement with and without Use
of an Autogenous Cancellous Bone Graft.
ne. Daje to możliwość optymalizacji fortu życia na wiele lat to obecnie klu-
 Veterinary Surgery , 2011, 40.
zarówno sprzętu, jak i metody opero- czowy problem dla lekarzy weterynarii
10.Millis D.L., Levine D., Taylor R.A.: Rehabilita-
wania. Liczba zoperowanych psów ro- zajmujących się ortopedią.
cja psów. Urban & Partner, Wrocław 2007.
śnie lawinowo. Do początku 2013 roku
Piśmiennictwo
wykonano 230 zabiegów, natomiast lek. wet. Rafał Korta
1. Fossum T.W.: Chirurgia małych zwierząt.
do września 2013 roku wykonano ich Lecznica Weterynaryjna Arwet
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010,
już około 1250. s. 1393-1414. 32-020 Wieliczka, ul. Sienkiewicza 25
MARZEC " 3/2014
69
www.weterynaria.elamed.pl