Strategia postćpowania
w uszkodzeniach wićzadeĆ krzyºowych
The cruciate ligaments treatment strategy
Andrzej Mioduszewski
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie: Summary
Niewiele zagadnień chirurgii ortopedycznej wywoĆu- Very few subjects in contemporary orthopaedic sur-
je tak duºo kontrowersji, jak opinie kiedy i jak opty- gery have evoked as much controversy, thought, and
malnie naprawiaì wićzadĆa krzyºowe stawu kolano- opinion as that of when and how to optimally re-
wego. Uszkodzenia wielowićzadĆowe stawu kolano- construct the cruciate ligaments of the knee. Multi-
wego så z reguĆy wynikiem zwichnićì lub podwich- ligamental lesions of the knee are the result of the of
nićì kolana. W wićkszoÄ„ci zwichnićì kolan dochodzi the luxation or the subluxation of the knee. Most of
do uszkodzenia obu wićzadeĆ krzyºowych i przynaj- the luxation lead to the lesion of both cruciate liga-
mniej jednego z wićzadeĆ pobocznych, wićzadeĆ tyl- ments and at least one of the collaterals and poste-
no-bocznego lub tylno-przyĄrodkowego rogu kolana. rolateral or posteromedial corner. Usually they are
Towarzyszå im z reguĆy uszkodzenia Ćåkotek associated with meniscal or chondral lesions. ACL
i mniejsze lub wićksze uszkodzenia chrzåstki i koÄ„ci lesions are more than 90% of total amount of cru-
podchrzćstnej. Ponad 90% uszkodzeń wićzadeĆ krzy- ciates damage. PCL lesions are rare. Return to the
ºowych stanowiå uszkodzenia wićzadĆa krzyºowego activity is the main goal of the treatment. Restora-
przedniego. WićzadĆo krzyºowe tylne uszkadzane tion of the stability, meniscal and chondral tissue
jest znacznie rzadziej. Powrót do aktywnoĄci sprzed preservation help to achieve main purpose of the
urazu, wĆåczajåc w to aktywnoÄ„ì sportowå, jest gĆów- treatment. Depending on type of injury it can be
nym celem leczenia uszkodzeń wićzadĆowych stawu achieved by conservative and/or operative treatment
kolanowego. Odtworzenie stabilnoĄci stawu, ochrona (one or two stage procedure). Cruciate ligaments le-
Ćåkotek i powierzchni chrzćstnych, i wczesne rozpo- sions not often require operative treatment in emer-
znanie moºliwych komplikacji så Ä„rodkami do osiåg- gency. Reconstruction performed to early, during
nićcia wyznaczonego celu. W zaleºnoÄ„ci od rodzaju the acute phase may provoke arthrofibrosis. The
uszkodzenia moºna go osiågnåì leczeniem zacho- acute phase should be rather used for healing addi-
wawczym i/lub operacyjnym (jedno- lub wieloetapo- tional lesions and good range of motion restoration.
wym). Uszkodzenia wićzadeĆ krzyºowych rzadko ACL can be performed when patient has a good
wymagajå leczenia operacyjnego w trybie pilnym. range of motion, good muscle control. [Acta Clinica
Naleºy zatem zachowaì rozwagć w kwalifikacji cho- 2002 2:17-25]
rego do operacji. NieprzemyĄlana, pochopnie wyko- Key words: cruciate ligaments, treatment, strategy
nana naprawa, czy rekonstrukcja moºe byì raczej
ªródĆem kĆopotów niº korzyÄ„ci. Wczesny okres po
urazie naleºy wykorzystaì na wygojenie uszkodzeÅ„
towarzyszåcych, utrzymanie zakresu ruchów,
zmniejszanie objawów stanu zapalnego. Rekonstruk-
cji WKP moºna sić podjåì w przypadku gdy chory
ma peĆny lub prawie peĆny zakres ruchów (osiågnić-
cie wyprostu ma tu znaczenie kluczowe), minimalne
objawy stanu zapalnego i dobrå kontrolć mićĄniowå.
W innym przypadku leczenie operacyjne obarczone
jest ryzykiem zesztywnienia stawu. Z kolei odroczo-
na rekonstrukcja i jak najszybsze podjćcie ruchów
koÅ„czyny pozwala z reguĆy na osiågnićcie dobrego
wyniku leczenia. [Acta Clinica 2002 2:17-25]
SĆowa kluczowe: wićzadĆa krzyºowe, leczenie, stra-
tegia postćpowania
Tom 2, Numer 1 " 17
Acta Clinica
STRATEGIA [gr.], gĆ. dziaĆ sztuki
no-przyĄrodkowego rogu kolana (10). To-
woj., obejmujåcy teorić i praktykć
warzyszå im z reguĆy uszkodzenia Ćåkotek
przygotowania oraz prowadzenia
i mniejsze lub wićksze uszkodzenia
wojny, jej poszczególnych kampanii
chrzåstki i koÄ„ci podchrzćstnej.
i najwaºniejszych operacji.1
Innym istotnym czynnikiem jest fakt,
Wprowadzenie
czy obraºenie jest otwarte czy zamknićte,
spowodowane wysoko czy niskoenergetycz-
Niewiele zagadnień chirurgii ortopedycznej
nym urazem, jaki jest stan naczyń i ner-
wywoĆuje tak duºo kontrowersji, jak opinie
wów koÅ„czyny? JednoczeÄ„nie naleºy pa-
kiedy i jak optymalnie naprawiaì wićzadĆa
mićtaì, ºe caĆkowite zwichnićcie moºe ulec
krzyºowe stawu kolanowego. W ciågu
samoistnemu nastawieniu i kaºde trójwić-
ostatnich 20 lat ukazaĆo sić ponad 2000
zadĆowe uszkodzenie kolana moºe byì wy-
prac naukowych o metodach ich naprawy
nikiem zwichnićcia! Róºnicowanie pomić-
i rekonstrukcji wĆåczajåc w to Ä„wietne do- dzy urazem wysoko- i niskoenergetycznym
niesienia (6, 17, 22, 26, 27) i podrćczniki
jest doÄ„ì istotne. Urazy  wysokoenergetycz-
(8, 11). Trudnym zadaniem jest podjćcie
ne så wynikiem upadków z wysokoÄ„ci
sić syntezy tych ªródeĆ i próba pogodzenia
i wypadków komunikacyjnych i så czćĄciej
sprzecznych poglådów zawartych w tak
zwiåzane z uszkodzeniem struktur naczy-
wielkiej masie informacji. CzćstoÄ„ì wystć- niowo-nerwowych.
powania uszkodzeÅ„ wićzadĆa krzyºowego
przedniego ocenia sić na 1 na 3000 miesz- Uszkodzenia jednego wićzadĆa
kańców w populacji amerykańskiej (19) nie
krzyºowego
dziwi wićc fakt tak wielkiej eksplozji
piĄmiennictwa na ten temat.
Ponad 90% uszkodzeÅ„ wićzadeĆ krzyºo-
wych stanowiå uszkodzenia wićzadĆa krzy-
Diagnostyka
ºowego przedniego. WićzadĆo krzyºowe
tylne uszkadzane jest znacznie rzadziej.
W diagnostyce uszkodzeń kolana korzysta-
my z badania klinicznego i badaÅ„ dodatko- Uszkodzenia tkanek towarzyszåcych
wych (rtg., Usg., MRI itp.). Stosujåc zasa-
dć, ºe  diagnostykć pogĆćbiamy dopóki nie
CzćstotliwoÄ„ì wystćpowania uszkodzeÅ„ na-
wiemy .
czyniowych w zwichnićciu kolana ocenia
sić na 32% (15). Opisuje sić dwa mecha-
Uszkodzenia wielowićzadĆowe
nizmy uszkodzenia tćtnicy podkolanowej.
Jeden z nich to uraz z rozciågnićcia
Uszkodzenia wielowićzadĆowe stawu kola- w zwichnićciach przednich i bezpoĄrednie
nowego så powaºnym problemem chirurgii
stĆuczenie naczyń doĆu podkolanowego
ortopedycznej. Så z reguĆy wynikiem
w zwichnićciach tylnych. Uszkodzenia ner-
zwichnićì lub podwichnićì kolana.
wów strzaĆkowego i piszczelowego spotyka
W wićkszoÄ„ci zwichnićì kolan dochodzi do
sić w 20  30% zwichnićì (23). Istotne
uszkodzenia obu wićzadeĆ krzyºowych
z punktu widzenia biomechaniki kolana så
i przynajmniej jednego z wićzadeĆ pobocz- uszkodzenia Ćåkotek, chrzåstki i warstwy
nych, wićzadeĆ tylno-bocznego lub tyl- podchrzćstnej koĄci.
1
Encyklopedia PWN
18 " Wiosna 2002
Uszkodzenia wićzadeĆ krzyºowych
Cel leczenia Fizjoterapia ma zmniejszyì objawy stanu
zapalnego, stworzyì optymalne Ä„rodowisko
Powrót do aktywnoÄ„ci sprzed urazu, wĆå- dla gojenia sić uszkodzonych tkanek, zapo-
czajåc w to aktywnoÄ„ì sportowå, jest gĆów- biegaì zanikom mićĄniowym i niepoºåda-
nym celem leczenia uszkodzeń wićzadĆo- nym przykurczom. W nastćpnych etapach
wych stawu kolanowego. ma odtworzyì siĆć i wytrzymaĆoÄ„ì mićĄni,
Odtworzenie stabilnoÄ„ci stawu, ochrona i przywróciì poczucie równowagi.
Ćåkotek i powierzchni chrzćstnych, i wczes-
ne rozpoznanie moºliwych komplikacji så Leczenie operacyjne w trybie pilnym
Ä„rodkami do osiågnićcia wyznaczonego ce-
lu. W zaleºnoÄ„ci od rodzaju uszkodzenia Bezwzglćdne wskazania do leczenia opera-
moºna go osiågnåì leczeniem zachowaw- cyjnego dotyczå gĆównie chorych po zwich-
czym i/lub operacyjnym (jedno- lub wielo- nićciu stawu kolanowego. NiemoºnoÄ„ì
etapowym).  nastawienia kolana, uszkodzenie duºych
Zagroºenia: naczyÅ„ i urazy z uszkodzeniem powĆok
" brak odtworzenia stabilnoÄ„ci stawu skórnych wymagajå niezwĆocznej inter-
sprzed urazu wencji chirurgicznej. Naleºy rozwaºyì
"  hiperstabilnoÄ„ì  zesztywnienie stawu, 4-przedziaĆowå fascjotomić, gdy czas nie-
" powikĆania naczyniowo-nerwowe Ćåcznie dokrwienia jest dĆuºszy niº 2,5 godziny.
z utratå koÅ„czyny Szybkiej naprawy wymagajå równieº prze-
NiezwĆoczne rozpoznanie zwichnićcia mieszczone zĆamania Ąródstawowe i uszko-
kolana lub przemieszczenia odĆamów kost- dzone przemieszczone Ćåkotki.
nych jest istotne nie ze wzglćdu na niesta-
bilnoÄ„ì kolana lecz ze wzglćdu na ryzyko Naprawa wićzadeĆ krzyºowych
uszkodzenia naczyń i nerwów. Niedo-
krwienie dĆuºsze niº 8 godzin zwykle koÅ„- Potrzebć naprawy wićzadĆa krzyºowego
czy sić amputacjå (15). przedniego uzasadnia sić historiå naturalnå
kolana pozbawionego tego stabilizatora.
Leczenie zachowawcze Narastajåca niestabilnoÄ„ì, prowadzåca do
powtarzajåcych sić epizodów podwichnićì,
Leczenie  zachowawcze naleºy wdroºyì prowadzi do rozwinićcia sić peĆnego obra-
w zasadzie juº w momencie uszkodzenia. zu niestabilnoÄ„ci, uszkodzenia Ćåkotek,
Znajduje tu zastosowanie uniwersalna za- chrzåstki stawowej i wyståpienia wczesnych
sada RICE (R  Rest  odpoczynek i odciå- zmian zwyrodnieniowych (2, 4, 12, 13, 18,
ºanie koÅ„czyny, I Ice okĆady z lodu, C  20). Naleºy pamićtaì, ºe w przypadku
Compression opatrunek uciskowy w celu uszkodzeń niepeĆnych, bez uszkodzenia
zmniejszenia krwawienia z uszkodzonych otaczajåcej wićzadĆo otoczki bĆony mazio-
naczyÅ„, E  Elevation uniesienie koÅ„czy- wej moºliwe jest wygojenie wićzadĆa bez
ny). Farmakoterapić w celu zmniejszenia interwencji chirurgicznej.
objawów stanu zapalnego z uºyciem nie- Pierwotna naprawa, czy teº naprawa
sterydowych leków przeciwzapalnych i le- poĆåczona ze wzmocnieniem innå tkankå
ków poprawiajåcych odpĆyw ºylny wdraºa i poĆåczona z zabiegami pozastawowymi
sić jak najwczeÄ„niej od momentu urazu. majå juº znaczenie raczej historyczne. Mi-
Kolano po urazie skrćtnym, do czasu mo, ºe krótkookresowe wyniki byĆy zachć-
postawienia ostatecznego rozpoznania, na- cajåce, dĆugoterminowe badania retrospek-
leºy unieruchomiì w ortezie wyprostnej. tywne i badania prospektywne wskazujå ºe
Tom 2, Numer 1 " 19
Acta Clinica
u 40  50% pacjentów poddanych pierwot- Poszczególne fazy leczenia moºna Ćå-
nej naprawie wićzadĆa rozwijajå sić czyì ze sobå pamićtajåc, ºe wykonanie jed-
w okresie 5 lat objawy niestabilnoĄci (2, 3, noczeĄnie wielu procedur obarczone jest
9, 12, 14, 24). Wyniki te nie róºniå sić od ryzykiem wićkszej iloÄ„ci powikĆaÅ„.
wyników leczenia nieoperacyjnego. Leczenie uszkodzeń wićzadĆowych ko-
Aktualne dane dotyczåce implantacji lana wymaga stworzenia dostosowanego do
protez wićzadeĆ wskazujå na ich uszko- potrzeb i moºliwoÄ„ci pacjenta jak i sposobu
dzenie w od 40 do 78% przypadków anali- leczenia programu rehabilitacji. GĆównymi
zowanych w 15-letnim okresie obserwacji komponentami programu rehabilitacji po
(5, 7, 21). Znacznie czćĄciej dochodziĆo uszkodzeniu wićzadeĆ krzyºowych så
równieº do komplikacji (48%) niº w przy- utrzymanie poºådanego zakresu ruchów,
padku biologicznych odpowiedników. Ta powrót siĆy mićĄniowej i wytrzymaĆoĄci, jak
wysoka iloÄ„ì komplikacji zwiåzana jest teº ochrona implantowanej tkanki przed
prawdopodobnie z niszczeniem sić prote- uszkodzeniem czy rozciågnićciem. Po speĆ-
zy i powstawaniem resztek draºniåcych nieniu tych warunków moºliwy jest powrót
staw. funkcji i uzyskanie poziomu sprawnoĄci
Ze wzglćdu na niezadowalajåce wyniki porównywalnego z poziomem sprzed
naprawy czy  protezowania wićzadĆa urazu.
krzyºowego przedniego najlepszym roz- MoºliwoÄ„ì uszkodzenia róºnych
wiåzaniem okazujå sić  przeszczepy biolo- struktur anatomicznych, czas od urazu,
giczne , które majå zdolnoÄ„ì modelowania wiek, oczekiwania pacjenta i jego poten-
sić i wbudowywania do stawu (1). Prze- cjaĆ biologiczny tworzå niemal nieograni-
szczepy te osiågalne så w postaci prze- czonå liczbć kombinacji uszkodzeÅ„ i spo-
szczepów wĆasnych lub przeszczepów allo- sobów leczenia. Jednak pewne konfigura-
genicznych. NajczćĄciej wykorzystywanymi cje så czćstsze i moºna opracowaì dla
przeszczepami wĆasnymi så pasmo central- nich  typowy sposób postćpowania. Naj-
ne wićzadĆa rzepki i Ącićgna mićĄnia smu- czćĄciej najlepsze scenariusze pisze  samo
kĆego i póĆĄcićgnistego. Jako przeszczepy ºycie . Zamieszczone poniºej przypadki
obce stosuje sić Ä„cićgno Achillesa z blocz- przedstawiajå najbardziej typowe uszko-
kiem kostnym koĄci pićtowej, wićzadĆo dzenia i ich leczenie.
rzepki i Ącićgno mićĄnia piszczelowego
przedniego. Idealny przeszczep ma przypo- Przypadek 1. Izolowanie uszkodzenie
minaì parametrami fizycznymi rekonstruo- wićzadĆa krzyºowego przedniego.
wane wićzadĆo, a jego mocowanie ma 35-letni chory doznaĆ urazu skrćtnego le-
umoºliwiaì podjćcie wczesnego ruchu. wego kolana na nartach, wyprost kolana
Schemat postćpowania w leczeniu ope- z rotacjå wewnćtrznå piszczeli przy jeªdzie
racyjnym uszkodzeÅ„ wićzadeĆ krzyºowych z niewielkå prćdkoÄ„ciå. W trakcie zdarze-
jest róºny, w zaleºnoÄ„ci od tego czy mamy nia chory poczuĆ trzask i niewielki ból
do czynienia z uszkodzeniami jednego czy w kolanie. Mimo dyskomfortu dokończyĆ
obu wićzadeĆ krzyºowych, czy jest to zjazd nie odczuwajåc wićkszych dolegli-
uszkodzenie ostre czy przewlekĆe i czy wy- woÄ„ci. Jednakºe po zdarzeniu kolano byĆo
stćpujå uszkodzenia towarzyszåce (Ryc. 1,  niepewne jakby chciaĆo  uciec .
2, 3). Sposób leczenia naleºy oczywiÄ„cie Po powrocie zgĆosiĆ sić do naszego OÄ„rodka,
dostosowaì do wymagaÅ„ i potencjaĆu biolo- gdzie na podstawie wywiadu, badania kli-
gicznego pacjenta i umiejćtnoĄci i preferen- nicznego i badania MRI stwierdzono uszko-
cji lekarza leczåcego. dzenie wićzadĆa krzyºowego przedniego.
20 " Wiosna 2002
Uszkodzenia wićzadeĆ krzyºowych
Tab. 1. Schemat postćpowania w ostrych uszkodzeniach obu wićzadeĆ krzyºowych
Tom 2, Numer 1 " 21
Acta Clinica
Tab. 2. Schemat postćpowania w ostrych uszkodzeniach jednego z wićzadeĆ krzyºowych
Tab. 3. Postćpowanie w uszkodzeniach przewlekĆych wićzadeĆ krzyºowych
22 " Wiosna 2002
Uszkodzenia wićzadeĆ krzyºowych
U chorego wdroºono program rehabilitacji ustćpujåce po chĆodzeniu i podaniu nieste-
koncentrujåcy sić na poprawie czucia gĆćbo- rydowych leków przeciwzapalnych. Po
kiego koÅ„czyny i zwićkszeniu siĆy zginaczy 6 miesiåcach od zabiegu, peĆny powrót
kolana (agonistów WKP). Po upĆywie 8 ty- funkcji w ocenie subiektywnej i obiek-
godni od urazu wykonano rekonstrukcjć tywnej.
WKP przeszczepem wĆasnym z mićĄni  gć-
siej stopki . Po zabiegu wdroºono program Przypadek 3. Izolowane uszkodzenie
rehabilitacji. Po 6 tygodniach uzyskano bez- WKT
bolesny, prawidĆowy chód bez utykania. Po 35-letni chory, bramkarz piĆki noºnej
9 miesiåcach chory powróciĆ do peĆnej ak- doznaĆ przeprostnego urazu kolana z me-
tywnoÄ„ci sprzed urazu. chanizmu bezpoÄ„redniego. Po doraªnym
schĆodzeniu kolana byĆ w stanie dotrwaì do
Przypadek 2.  NieszczćĄliwa triada końca meczu. Po kilku godzinach od urazu
O Donoghue  uszkodzenie WKP, pojawiĆ sić obrzćk koÅ„czyny i ból nasilajåcy
uszkodzenie WPP, uszkodzenie Ćåkotki sić przy ruchu zgićcia. W badaniu klinicz-
przyĄrodkowej. nym 3 dni po urazie stwierdzono obrzćk
42-letnia pacjentka doznaĆa urazu skrćt- stawu dodatni test (+) szuflady tylnej
no-koÄ„lawiåcego na nartach. Po zdarzeniu w zgićciu kolana do 90º. Nie stwierdzone
nie mogĆa kontynuowaì jazdy i zostaĆa cech niestabilnosci rotacyjnej. W badaniu
 zwieziona ze stoku. ZgĆosiĆa sić do leka- MRI stwierdzono izolowane uszkodzenie
rza gdzie po wykonaniu zdjćcia rtg. Rozpo- IIº WKT. Chorego unieruchomiono w or-
znano uszkodzenie wićzadĆa pobocznego tezie wyprostnej, zdejmowanej do ìwiczeÅ„,
piszczelowego. ZaĆoºono tutor gipsowy wdraºajåc program rehabilitacji. Po 6 tygo-
w zgićciu 30º. Po powrocie zgĆosiĆa sić do dniach od urazu stwierdzono peĆnå stabil-
naszego OÄ„rodka, gdzie na podstawie wy- noÄ„ì stawu, dobrå kontrolć mićĄniowå. Ze-
wiadu, badania klinicznego i badania MRI zwolono na wznowienie treningu.
stwierdzono uszkodzenie wićzadĆa krzyºo-
wego przedniego, uszkodzenie IIº bliºszej Przypadek 4. ZastarzaĆe uszkodzenie wić-
czćĄci wićzadĆa pobocznego piszczelowego zadĆa krzyºowego przedniego ze zmiana-
i przytorebkowe uszkodzenie rogu tylnego mi zwyrodnieniowymi kolana.
Ćåkotki przyÄ„rodkowej. KoÅ„czynć unieru- 19-letnia chora, oszczepniczka, od kilku
chomiono w ortezie zgićciowej 30º zdejmo- miesićcy skarºyĆa sić na  uciekanie i okre-
wanej do ìwiczeÅ„, zalecajåc caĆkowite od- sowe obrzćki kolana lewego (koÅ„czyna
ciåºanie koÅ„czyny. Po 3 tygodniach zdjćto  oporujåca ). DolegliwoÄ„ci nie kojarzyĆa
unieruchomienie utrzymujåc odciåºanie do z konkretnym urazem. Dotychczasowe me-
6 tygodni od urazu. Po 8 tygodniach chora tody rehabilitacji, laser, krioterapia, wzmac-
uzyskaĆa sprawny bezbolesny chód. Chora nianie m. czworogĆowego nie przynosiĆy
powróciĆa do swojej codziennej aktywnoĄci poprawy. W badaniu klinicznym stwier-
bez objawów niestabilnoĄci. Po kilku mie- dzono: test Lachmana (++), pivot shift
siåcach w trakcie wycieczki w góry doznaĆa test (++), tkliwoÄ„ì szpary stawu po stronie
epizodu  ucieknićcia kolana (giving way). przyĄrodkowej. W wykonanym MRI stwier-
Chorå zakwalifikowano do leczenia opera- dzono uszkodzenie WKP, ubytek chrzåstki
cyjnego. Wykonano rekonstrukcjć WKP na powierzchni obciåºanej kĆykcia przy-
przeszczepem wĆasnym mićĄni póĆĄcićgni- Ä„rodkowego koÄ„ci udowej. Chorå poddano
stego i smukĆego. W przebiegu pooperacyj- leczeniu operacyjnemu rekonstrukcji WKP
nym wystćpowaĆy okresowe wysićki kolana pasmem centralnym wićzadĆa rzepki. Uby-
Tom 2, Numer 1 " 23
Acta Clinica
tek chrzåstki zaopatrzono przeszczepem uszypuĆowane dystalnie Ä„cićgno mićĄnia
chrzćstno-kostnym z powierzchni nieobciå- smukĆego. Operowanå koÅ„czynć unieru-
ºanej (OATS). Po 9 miesiåcach od operacji chomiono w ortezie zgićciowej 30º zdejmo-
chora wznowiĆa trening sportowy. wanej do ìwiczeÅ„ w zakresie 0º-60º.
Po 8 tygodniach od zabiegu uzyskano
Przypadek 5. Zesztywnienie kolana ( art- peĆny zakres ruchów kolana, dobrå kontro-
rofibroza ) po zszyciu wićzadĆa pobocz- lć mićĄniowå i porównywalny ze zdrowå
nego piszczelowego i krzyºowego przed- koÅ„czynå stopieÅ„ stabilnoÄ„ci przyÄ„rodko-
niego  na ostro . wej. Po 3 miesiåcach od rekonstrukcji WPP
35-letnia chora doznaĆa urazu skrćtnego wykonano rekonstrukcjć WKP przeszcze-
kolana z mechanizmu skrćtno-koÄ„lawiåce- pem allogenicznym ze Ä„cićgna Achillesa.
go na nartach. Po urazie zaopatrzona tuto-
rem gipsowym w zgićciu 30º. Po powrocie Omówienie koÅ„cowe
do miejsca zamieszkania chorå poddano
zabiegowi operacyjnemu (7 dni po urazie!) Uszkodzenia wićzadeĆ krzyºowych rzadko
zeszycia wićzadĆa pobocznego piszczelowe- wymagajå leczenia operacyjnego w trybie
go i wićzadĆa krzyºowego przedniego. Po pilnym. Naleºy zatem zachowaì rozwagć
zabiegu chorå koÅ„czynć unieruchomiono w kwalifikacji chorego do operacji. Nie-
w gipsie udowym, w zgićciu kolana 30º na przemyÄ„lana, pochopnie wykonana napra-
okres 6 tygodni. Po zdjćciu gipsu chorå wa, czy rekonstrukcja moºe byì raczej
poddano rehabilitacji. Mimo intensywnych ªródĆem kĆopotów niº korzyÄ„ci. Wczesny
ìwiczeÅ„ po 6 miesiåcach od operacji utrzy- okres po urazie naleºy wykorzystaì na wy-
mywaĆ sić deficyt zgićcia i wyprostu kolana. gojenie uszkodzeÅ„ towarzyszåcych, utrzy-
Zakres ruchów wynosiĆ 30º-80º i nie popra- manie zakresu ruchów, zmniejszanie obja-
wiaĆ sić mimo intensywnej, kwalifikowanej wów stanu zapalnego. Ewentualnå rekon-
rehabilitacji. W wykonanym badaniu MRI strukcjć WKT naleºy wykonaì przed re-
stwierdzono liczne zrosty w zachyĆku gór- konstrukcjå WKP. Rekonstrukcji WKP
nym kolana i przedziale bocznym i przy- moºna sić podjåì w przypadku gdy chory
Ä„rodkowym. Chorå poddano artroskopowe- ma peĆny lub prawie peĆny zakres ruchów
mu zabiegowi usunićcia zrostów. W trakcie (osiågnićcie wyprostu ma tu znaczenie klu-
zabiegu stwierdzono niewydolnoÄ„ì WKP czowe), minimalne objawy stanu zapalne-
i liczne zrosty w caĆym stawie. Po zabiegu go i dobrå kontrolć mićĄniowå. W innym
chora byĆa intensywnie rehabilitowana. Po przypadku leczenie operacyjne obarczone
8 tygodniach od artroskopii uzyskano za- jest ryzykiem zesztywnienia stawu. Z kolei
kres ruchów 0º-130º i dobrå kontrolć odroczona rekonstrukcja i jak najszybsze
mićĄniowå. Pacjentka zgĆaszaĆa uczucie podjćcie ruchów koÅ„czyny pozwala z regu-
niestabilnoÄ„ci stawu. W badaniu stabilnoÄ„ci Ćy na osiågnićcie dobrego wyniku leczenia.
stwierdzono test Lachmana (++), Pivot
shift test (+), test koÄ„lawiåcy (+++). Ze PiÄ„miennictwo
wzglćdu na nasilone objawy niestabilnoĄci
1. Amiel D., Kleiner J.B., Roux R.D., et al.: The
przyĄrodkowej wykonano rekonstrukcjć
phenomenon of  ligamentisation : Anterior cruciate
wićzadĆa pobocznego piszczelowego z uºy-
ligament reconstruction with autogenous patellar
ciem Ącićgna mićĄnia smukĆego. W trakcie
tendon. J Orthop Res 4:162  172, 1986.
rewizji wpp stwierdzono niewydolnå bliznć
2. Andersson C., Odensten M. and Gillquist J.:
w miejscu zszycia. Zrekonstruowano wić-
Knee function after surgical or nonsurgical treat-
zadĆo poboczne piszczelowe wykorzystujåc ment of acute rupture of the anterior cruciate liga-
24 " Wiosna 2002
Uszkodzenia wićzadeĆ krzyºowych
ment: a randomized study with a long-term fol- rior Cruciate Ligament. Current and Future Con-
low-up period. Clin. Orthop. 1991 264:255  263. cepts. New York, Raven Press, 1993.
3. Andersson C., Odensten M., Good L. and Gil- 17. Johnson R.J., Beynnon B.D., Nichols C.E. and
lquist J.: Surgical or non-surgical treatment of acute Renstrom P.A.F.H.: Current concepts review. The
rupture of the anterior cruciate ligament. A rando- treatment of injuries of the anterior cruciate liga-
mized study with long-term follow-up. J. Bone and ment. J. Bone and Joint Surg. Jan. 1992 74-A:
Joint Surg. Aug. 1989 71-A: 965  974. 140  151.
4. Arnold J.A., Coker T.P., Heaton L.M., Park J.P. 18. McDaniel W.J. Jr. and Dameron T.B. Jr.: Un-
and Harris W.D.: Natural history of anterior crucia- treated ruptures of the anterior cruciate ligament.
te tears. Am. J. Sports Med. 1979 7:305  313. A follow-up study. J. Bone and Joint Surg. July
5. Barrett G.R., Line L.L. Jr., Shelton W.R., Manning 1980 62-A: 696  705.
J.O. and Phelps R.: The Dacron ligament prosthesis in 19. Miyasaka K.C., Daniel D.M. and Stone M.L:
anterior cruciate ligament reconstruction. A four-year The incidence of knee ligament injuries in the ge-
review. Am. J. Sports Med. 1993 21:367  373. neral population. Am. J. Knee Surg. 1991 43  48.
6. Butler D.L.: Anterior cruciate ligament: its nor- 20. Noyes F.R., Bassett R.W., Grood E.S. and But-
mal response and replacement. J. Orthop. Res. 1989 ler D.L.: Arthroscopy in acute traumatic hemarthro-
7:910  921. sis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears
7. Dandy D.J. and Gray A.J.R.: Anterior cruciate li- and other injuries. J. Bone and Joint Surg. July 1980
gament reconstruction with the Leeds-Keio prosthe- 62-A: 687  695, 757.
sis plus extra-articular tenodesis. Results after six 21. Paulos L.E., Rosenberg T.D., Grewe S.R., Tear-
years. J. Bone and Joint Surg. 1994 76-B (2): se D.S. and Beck C.L.: The Gore-Tex anterior cru-
193  197. ciate ligament prosthesis. A long-term followup.
8. Daniel D.M., Akeson W.H. and O Connor J.J. Am. J. Sports Med. 1992 20:246  252.
[editors]: Knee Ligaments: Structure, Function, In- 22. Rosenberg L.S. and Sherman M.F.: Meniscal
jury, and Repair. New York, Raven Press, 1990. injury in the anterior cruciate-deficient knee. A ra-
9. Engebretsen L., Benum P., Fasting O., Molster tionale for clinical decision-making. Sports Med.
A. and Strand T.: A prospective, randomized study 1992 13:423  432.
of three surgical techniques for treatment of acute 23. Shapiro M.S., Freedman E.L.: Allograft recon-
ruptures of the anterior cruciate ligament. Am. J. struction of the anterior and posterior cruciate liga-
Sports Med. 1990 18:585  590. ments after traumatic knee dislocation. Am J Sports
10. Fanelli G.C., Feldmann D.D.: Management of Med 23:580  587,1995.
the dislocated/multiple ligament injured knee. Op. 24. Sherman M.F., Lieber L., Bonamo J.R., Podesta
Tech. In Orthopaedics, Yol 9, No 4, 298  308. L. and Reiter I.: The long-term followup of primary
11. Feagin J.A. Jr. [editor]: The Crucial Ligaments: anterior cruciate ligament repair. Defining a ratio-
Diagnosis and Treatment of Ligamentous Injuries nale for augmentation. Am. J. Sports Med. 1991
about the Knee. New York, Churchill Livingstone, 19:243  255.
1988. 25. Sisto D.J., Warren R.F.: Complete knee disloca-
12. Feagin J.A. Jr. and Curl W.W.: Isolated tear of tion: A follow-up study of operative treatment. Clin
the anterior cruciate ligament: 5-year follow-up stu- Orthop 198:94  101, 1985.
dy. Am. J. Sports Med. 1976 4:95  100. 26. Smith B.A., Livesay G.A. and Woo, S.L.-Y.:
13. Fetto J.F. and Marshall J.L.: The natural history Biology and biomechanics of the anteriorcruciate li-
and diagnosis of anterior cruciate ligament insuffi- gament. Clin. Sports Med. 1993 12:637  670.
ciency. Clin. Orthop. 1980; 147:29  38. 27. Swenson T.M. and Fu F.H.: Anterior cruciate
14. Fruensgaard S., Kroner K., and Riis J.: Suture of ligament reconstruction: long-term results using au-
the torn anterior cruciate ligament. 5-year follow-up tograft tissue. Clin. Sports Med. 1993 12:709  722.
of 60 cases using an instrumental stability test. Acta
Orthop. Scandinavica 1992 63:323  325.
15. Green A., Allen B.L.: Vascular injuries associa-
ted with dislocation of the knee. J. Bone Joint Surg Adres do korespondencji / Address for correspon-
Am 59:236  239, 1977. dence: Andrzej Mioduszewski, Carolina Medical
16. Jackson D.W., Arnoczky S.P., Woo S.L-Y., Center, ul. Broniewskiego 89, 01  876 Warszawa,
Frank C.B. and Simon T. M. [editors]: The Ante- e-mail: [e-mail]
Tom 2, Numer 1 " 25