................................................................... (miejscowość, data) ................................................................... (imię i nazwisko) ................................................................... (adres) ................................................................... (nr uprawnień budowlanych) Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że przyjąłem obowiązek pełnienia funkcji kierownika budowy/robót budowlanych ............................................................................................................................................................................................... (rodzaj i adres obiektu lub zespołu obiektów bądz robót budowlanych) ............................................................................................................................................................................................... (nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych) realizowanej/ych na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przez ............................................................................. nr .................................... z dnia ................................................ ................................................................... (podpis kierownika budowy lub robót budowlanych)