© Copyright by $taÅ›
Ziarniniak plemnikowy najÄ…drza
CHOROBY NARZ
DU PA
CIOWEGO
Zmiany naczyniowe
M
SKIEGO
Skręt (Torsio)
Prącie Zawał
Nowotwory ogólnie
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Nowotwory germinalne jÄ…der
Stulejka (Phimosis)
Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych
Zapalenia
Nasieniak
Zapalenie żołędzi i napletka
Nasieniak spermatocytowy
Stwardnienie ciał jamistych prącia  choroba Peyronie
Rak zarodkowy
Kłykciny Kończyste
Nowotwór pęcherzyka żółtkowego
Zmiany prekursorowi, z których może rozwinąć się rak
Nabłoniak kosmówkowy
płaskonabłonkowy inwazyjny
Potworniak
Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa
Postacie mieszane guzów germinalnych
Nowotwory złośliwe
Nowotwory sznurów płciowych i podścieliska gonad
Rak prÄ…cia
Guz z komórek Sertolego
Guz z komórek Leydiga
Moszna
Ziarniszczak
Zgorzel
Gonadoblastoma
SÅ‚oniowacizna
Inne nowotwory jÄ…der
Rak moszny
Chłoniak złośliwy (Lymphoma malignum)
JÄ…dro i najÄ…drze
Guz gruczolakowaty
Torbiele i zmiany torbielowate
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Wnętrostwo
Gruczoł krokowy
Zaburzenia fenotypowe płci
Zapalenia i zmiany naczyniowe
Obojnactwo prawdziwe
Zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)
Obojnactwo rzekome męskie
Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego
Zmiany wsteczne
Nieswoiste zapalenie ziarniniakowe
Zanik jÄ…dra
Ziarniniaki w następstwie biopsji
Zapalenie (Orchitis)
Zmiany zakrzepowe i zawały
Nieswoiste zapalenia najÄ…drze i jÄ…dra
Zmiany rozrostowe
Zapalenie jądra w przebiegu świnki
Guzkowy rozrost stercza
Zapalenia najądrza w przebiegu rzeżączki
Kiłowe zapalenie jądra i najądrza Nowotwory
Gruz
licze zapalanie jądra i najądrza Rak gruczołu krokowego
Ziarniniakowe zapalenie jÄ…dra
Choroby narządu płciowego męskiego
P rÄ…c ie
P rÄ…cie
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Stulejka (Phimosis)
· W schorzeniu tym niemożliwe jest prawidÅ‚owe odciÄ…gniÄ™cie napletka, gdyż ego część dystalna ma zbyt
mały obwód
· Może być wrodzona, ale częściej spowodowana jest przez przewlekÅ‚e zapalenia, urazy i blizny
· Stwarza to ryzyko do ciÄ…gÅ‚ego zapalenie żoÅ‚Ä™dzi i napletka
· ZaÅ‚upek (paraphimosis)  to stan, w którym odprowadzonego napletka nie można sprowadzić na swoje
miejsce
Zapalenia
Zapalenie żołędzi i napletka
· Balanoposthitis
· GłównÄ… przyczynÄ… tych zapaleÅ„ jest brak higieny, co powoduje zbieranie siÄ™ pod napletkiem mastki, czyli
smegmy (złuszczone komórki nabłonkowe, wydzielina gruczołów napletkowych oraz fragmenty martwiczo
zmienionych komórek), która z kolei działając drażniąco podtrzymuje przewlekłe zapalenie, które może
prowadzić do stulejki
V1 - 1 -
© Copyright by $taÅ›
Stwardnienie ciał jamistych prącia  choroba Peyronie
· Objawem tej choroby jest ogniskowe stwardnienie trzonu prÄ…cia po stronie grzbietowej spowodowane
bliznowatym zaciągnięciem przegrody środkoweją powoduje to bolesne jego wygięcie w czasie erekcji
Kłykciny Kończyste
· Condylomata acuminata
· Głównie w rowku zażoÅ‚Ä™dnym i wewnÄ™trznej powierzchni napletka
· WywoÅ‚ane HPV 6 i 11
· Zmiany majÄ… tendencjÄ™ do nawrotów ale nie sÄ… prekursorem raka
· CechÄ… charakterystycznÄ… infekcji HPV jest wakuolizacja cytoplazmy (koilocytosis) komórek w
powierzchownych warstwach nabłonka
Zmiany prekursorowe, z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy
inwazyjny
Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa
· W okolicy zewnÄ™trznych narzÄ…dów pÅ‚ciowych opisano trzy zmiany, które histologicznie wykazujÄ… cechy
neoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej (wszystkie te choroby wykazują związek z HPV głównie 16)
o Neoplazja dużego stopnia (rak nieinwazyjny) ą tutaj komórki o cechach dużego polimorfizmu,
liczne mitozy, ale zmiany nie przekraczają błony podstawnej nabłonka
ż Choroba Bowena
· Zmiany w naskórku trzonu prÄ…cia i moszny
· To dobrze odgraniczona biaÅ‚awa plama z nadmiernym rogowaceniem
· Głównie w Å›rednim i starszym wieku
ż Erythroplasia Queyrati
· Zmiany na żoÅ‚Ä™dzi oraz napletku
· Dobrze odgraniczona, różowa, lÅ›niÄ…ca jak aksamit nieco wyniosÅ‚a zmiana
o Stanowi neoplazję o małej cytologicznej atypii
ż Papulosis bowenoides
· WystÄ™puje na żoÅ‚Ä™dzi i trzonie prÄ…cia u mężczyzn mÅ‚odych (3 dekada)
· Czerwono-fioletowe wieloogniskowe grudki, maÅ‚e, czasem brodawkowate
· Zmiany te prawie zawsze ulegajÄ… samoistnej regresji i prawie nigdy nie dochodzi
do rozwoju inwazyjnego raka
Nowotwory złośliwe
Rak prÄ…cia
· To rak pÅ‚askonabÅ‚onkowy
· Głównie u dziadków
· DNA wirusa HPV stwierdza siÄ™ u poÅ‚owy raków inwazyjnych
· Palenie papierosów zwiÄ™ksza ryzyko wystÄ…pienia raka prÄ…cia
· Morfologia
o Umiejscowiony najczęściej na żołędzi, w pobliżu rowka zażołędnego na wewnętrznej powierzchni
napletka lub pod stulejkÄ…
o Może mieć postać egzofityczną (brodawkowaty, kalafiorowaty guz) lub endofityczną (twarde,
możliwe że owrzodziałe nacieczenie)
o rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) Ä… inaczej guz Buschke-Lowensteina Ä… inaczej
kłykcina olbrzymia
ż to rzadka odmiana
ż to wysoko dojrzała postać raka płaskonabłonkowego, który nacieka miejscowo, ale
wyjÄ…tkowo rzadko daje przerzuty
ż bardzo przypomina kłykcinyą makro i mikroskopowo (tu też koilocyty, też HPV 6 i 11)
V1 - 2 -
© Copyright by $taÅ›
· klinika
o rośnie powolią zwykle ograniczony do prącia
o niebolesny (do czasu owrzodzenia)
o przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych
Moszna
Moszna
Zgorzel
· gangraena
· może być nastÄ™pstwem urazu, zakażenia, stulejki, zapalenia żoÅ‚Ä™dzi (różne bakterie, zwykle paciorkowce
lub clostridium welchii)
SÅ‚oniowacizna
· elephantiasis)
· w wyniku zaburzeÅ„ odpÅ‚ywu chÅ‚onki spowodowanych niedrożnoÅ›ciÄ… naczyÅ„ chÅ‚onnych
Rak moszny
· to rak pÅ‚askonabÅ‚onkowy
· rzadko wystÄ™puje
JÄ…d ro i najÄ…drze
JÄ…d ro i najÄ…d rze
Wrodzone zaburzenia rozwojowe
Wnętrostwo
· cryptorchismus
· to nieprawidÅ‚owa lokalizacja jÄ…dra w różnych miejscach na drodze jego wÄ™drówki do moszny
· dwufazowe zstÄ™powanie jader
o najpierw jądra znajdują się w dolnej części brzucha, na granicy miednicy (faza brzuszna) ą
zachodzi pod wpływem hormonu anty-Mullerowskiego
o następnie przechodzą przez kanał pachwinowy do moszny (faza pachwinowo-mosznowa) ą
kontrolowana przez androgeny
· jÄ…dra powinny zstÄ…pić do koÅ„ca I roku życia
· w wiÄ™kszoÅ›ci przypadków niezastÄ…pione jÄ…dro znajduje siÄ™ w kanale pachwinowym (retentio testis
inguinalis)
· możliwe przyczyny: endokrynologiczne, nieprawidÅ‚owy zawiÄ…zek jÄ…dra, obniżona reakcja na
gonadotropiny, a też np. zbyt wąski kanał pachwinowy lub za krótki powrózek nasienny
· Klinika
o Zwiększone ryzyko bezpłodności
o Zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwych nowotworów terminalnych (głównie seminoma i
carcinoma embryonale) w niezastÄ…pionym jÄ…drze
V1 - 3 -
© Copyright by $taÅ›
· Chirurgiczne przemieszczenie niezastÄ…pionego jÄ…dra to orchiopexiaÄ… zabieg powinien być wykonany do 2
rż
· WnÄ™trostwo jest bezbolesne, nie zwraca wiÄ™c uwagi chorego dziecka i rodziców
Zaburzenia fenotypowe płci
· Gdy prawidÅ‚owym gonadom mÄ™skim lub żeÅ„skim towarzyszÄ… zaburzenia budowy zewnÄ™trznych narzÄ…dów
płciowych
Obojnactwo prawdziwe
· Hermaphroditismus
· Obecność i jajników i jÄ…der oraz w różnym stopniu wyksztaÅ‚conych narzÄ…dów pÅ‚ciowych
charakterystycznych dla płci
· NajczÄ™stszym typem gonady jest janiko-jÄ…dro (ovotestis) umiejscowione najczęściej prawostronnie w jamie
brzusznej
Obojnactwo rzekome męskie
· Pseudohermaphroditismus virilis
· WystÄ™puje pÅ‚eć genetycznie mÄ™ska (kariotyp XY) oraz gonady mÄ™skie (jÄ…dra), natomiast zewnÄ™trzne
narządy płciowe charakterystyczne dla obu płci, przy czym prącie i moszna są słabo wykształcone
· Może być spowodowane
o Niewydolnością komórek Leydiga
o Zaburzeniem wrażliwości tkanek na działanie androgenów
ż Klinicznie obserwujemy tutaj
· Fenotyp żeÅ„ski przy obecnoÅ›ci jÄ…der (zespół feminizujÄ…cych jÄ…der)
· Fenotyp niejednoznacznie mÄ™ski (zespół Reifensteina) Ä… tu atrofia jÄ…der,
spodziectwo, ginekomastia, azoospermia i niepłodność
· Fenotyp typowo mÄ™ski wraz z jednoczesnÄ… bezpÅ‚odnoÅ›ciÄ… i ginekomastiÄ…
o Zaburzeniami metabolizmu testosteronu w tkankach obwodowych
o Zaburzeniam syntezy, wydzielania i odpowiedzi na działanie hormonu anty-Mullerowkiego
ż A hormon anty-mullerowski zapobiega rozwoju macicy i jajowodów, a jest wydzielany
przez komórki Sertolego
Zmiany wsteczne
Zanik jÄ…dra
· Przyczyny
o GenetycznieÄ… z. Klinefeltera
o Przewlekłe zapalenie
o Wnętrostwo
o Podeszły wiek (miażdżyca)
o Wyniszczenie i awitaminozÄ™
o Niedoczynność przysadki
Zapalenie (Orchitis)
· Może być krwiopochodne lub powstaje przez ciÄ…gÅ‚ość w nastÄ™pstwie zapalenia najÄ…drza (epididymitis),
które jest znacznie częściej
V1 - 4 -
© Copyright by $taÅ›
Nieswoiste zapalenia najÄ…drze i jÄ…dra
· NajczÄ™stszÄ… przyczynÄ… sÄ… bakterie Gram-ujemne.
· Do zapalenia najÄ…drza (i jÄ…dra) dochodzi drogÄ… naczyÅ„ limfatycznych lub prze nasieniowód, gdy istnieje już
zapalenie w układzie moczowym (zapalenie gruczołu krokowego, cewki moczowej pęcherza)
Zapalenie jądra w przebiegu świnki
· Orchitis parotidea
· U dzieci to powikÅ‚anie wystÄ™puje rzadko. Po pokwitaniu siÄ™ga 20-30% przypadków
Zapalenia najądrza w przebiegu rzeżączki
· WystÄ™puje pod postaciÄ… ostrego, nieswoistego, ropnego zapalenia z tworzeniem ropni
Kiłowe zapalenie jądra i najądrza
· Orchoepididymitis luetica
· W kile wrodzonej i nabytej
· KrÄ™tki można wykazać w jÄ…drach prawie w każdym przypadku kiÅ‚y
· Tutaj napierw zajÄ™te jest jÄ…dro, a potem rzadko najÄ…drze
· Histologicznie wystÄ™pujÄ… dwie postaci zapalenia jÄ…dra:
o Rozległe zapalenie śródmiąższowe z włóknieniem
o Pojedyncze lub mnogie kilaki
Gruz
licze zapalanie jÄ…dra i najÄ…drza
· Gruz
lica zwykle występuje najpierw w najądrzu, a dopiero póz
niej w jadrze (odwrotnie niż w kile)
· Histologicznie widoczne typowe gruzeÅ‚ki gruz
licze. Zmiany zwykle pojawiajÄ… siÄ™ jednostronnie, najpierw w
ogonie najądrza i stopniowo zajmują całe najądrze.
Ziarniniakowe zapalenie jÄ…dra
· Orchitis granulomatosa
· Prawdopodobnie autoimmunologiczne
· Manifsuje siÄ™ bolesnym powiÄ™kszeniem jÄ…dra lub wystÄ™puje jako bezbolesne stwardnienie, co może budzić
podejrzenie guza nowotworowego jÄ…dra
Ziarniniak plemnikowy najÄ…drza
· Granuloma spematicum epididymis
· To ziarniniakowy odczyn zapalny na obecność plemników w tkance Å›ródmiąższowej jÄ…dra, które dostaÅ‚y siÄ™
tam wskutek urazu lub zapalenia niszczącego ściany kanalików
Zmiany naczyniowe
Skręt (Torsio)
· W wyniku nagÅ‚ego skrÄ™cenia siÄ™ powrózka nasiennego (np. przy gwaÅ‚townym ruchu lub wysiÅ‚ku), gdy
naczynia żylne i tętnicze ulegają zaciśnięciu
· Do skrÄ™tu usposabiajÄ…:
o Wysokie zawieszenie jÄ…dra
ż Skręt głównie dotyczy niezstąpionego jądra,
o Nadmierna ruchomość jądra np. przy braku więzadeł mosznowych, tylnej krezki jądra lub więzadła
Hucka (gubernaculum testis)
· Do skrÄ™tu dochodzi w tej części powrózka, która leży wolno w obrÄ™bie osÅ‚onki wÅ‚asnej
V1 - 5 -
© Copyright by $taÅ›
· SkrÄ™towi towarzyszy intensywny ból i obrzÄ™k jÄ…draÄ… w ciÄ…gu kilku godzin dochodzi do martwicyÄ… zawaÅ‚
krwotoczny
Zawał
· Głównie zawaÅ‚ blady (?)
Nowotwory ogólnie
· WiÄ™kszość wywodzi siÄ™ z nabÅ‚onka rozrodczego (nowotwory germinalne)
· PozostaÅ‚e z podÅ›cieliska gonad i sznurów pÅ‚ciowych (niegerminalne)
· Niewielki odsetek stanowiÄ… nowotwory z ukÅ‚adu chÅ‚onnego i guzy przerzutowe
Nowotwory germinalne jÄ…der
· To najczÄ™stsze nowotwory jÄ…der (90-95%)
· WiÄ™kszość to guzy bardzo zÅ‚oÅ›liwe które wczeÅ›nie dajÄ… przerzuty
o Do niezłośliwych zaliczamy tylko zmianę prekursorowi i potworniaka dojrzałego
· To nowotwory z komórek nabÅ‚onka plemnikotwórczego kanalików nasiennych, tzn. z nabÅ‚onka rozrodczego
· Ze wzglÄ™du na rokowanie i strategiÄ™ leczenia dzieli siÄ™ je na nasieniaki i guzy nienasieniakowe (GNN)
ż Nasieniaki są bardzo wrażliwe na radioterapię , GNN raczej nie
ż GNN ma gorsze rokowanie niż nasieniak
· Komórki nabÅ‚onka plemnikotwórczego kanalików nasiennych sÄ… wielopotencjalneÄ… nowotwory z nich siÄ™
wywodzące mogą się więc fenotypowo różnicować w różnych kierunkach dając różnorodną mozaikę
zmian morfologicznych
· Klasyfikacja:
o Zmiana prekursorowa
ż Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych (IGCN)
o Guzy histologicznie jednorodne (40%)
ż Nasieniak (seminoma)
ż Nasieniak spermatocytowy
ż Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
ż Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumour)
ż Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)
ż Potworniak (teratoma)
· DojrzaÅ‚y (maturom)
· NiedojrzaÅ‚y (immaturum)
· Z transformacjÄ… zÅ‚oÅ›liwÄ…
ż Guzy histologicznie niejednorodne (60%)
· Postacie mieszane guzów z nabÅ‚onka rozrodczego
o Odmiana: wielozarodkowiak (polyembryoma)
· Carcinoma embryonale przypomina niedojrzaÅ‚e komórki pÅ‚ytki zarodkowej, teratoma przypomina dojrzaÅ‚e
lub niedojrzałe tkanki somatyczne, struktury yolk sac tumor (YST) są podobne do tkanek pęcherzyka
żółtkowego, błon płodowych lub pozazarodkowej mezenchymy, a komórki seminoma przypominają
płodowe gonocyty (komórki prapłciowe)
· Neoplasma in situ to tutaj wewnÄ…trzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych (IGCN)
o Komórki tego nieinwazyjnego nowotworu nie różnią się od komórek seminoma
· Histogeneza guzów germinalnych
V1 - 6 -
© Copyright by $taÅ›
· Nasieniak jest prekursorem pozostaÅ‚ych nowotworów geminalnych (z wyjÄ…tkiem seminoma
spermatocyticum i potworniaków oraz YST u dzieci)
· Guzy germinalne nienasieniakowe (YST, choriocarcinoma, teratoma) mogÄ… rozwinąć siÄ™ bezpoÅ›rednio z
carcinoma embryonale)
· Raki zarodkowe i potworniaki zÅ‚oÅ›liwe wystÄ™pujÄ… u osób mÅ‚odszych (miÄ™dzy 20-30 rż), nasieniaki u nieco
starszych (po 40 rż), a nasieniaki spermatocytowe po 50 rż
· Czynniki ryzyka
o Wnętrostwo
o Dysgenezja jÄ…der
ż U około 25-30% chorych z dysgenezją gonad wystąpi gonadoblastoma, z którego może
rozwinąć się inwazyjny guz germinalny
o uprzednio rozpoznany guz jÄ…dra
o Czynniki genetyczne
· Klinika
o Chorzy z guzami germinalnymi jąder zgłaszają się albo z powodu bezbolesnego guza, albo
obrzmienia jądra i bólu, albo z powodu objawów związanych z przerzutami.
o Przerzuty najczęściej do zaotrzewnowych węzłów chłonnych okołoaortalnych, a następnie
śródpiersiowych
o Rozsiew drogą krwionośną prowadzi głównie do przerzutów w płucach, a także mózgu i wątroba
ż W przeciwieństwie do pozostałych choriocarcinoma daje przerzuty głównie drogą naczyń
krwionośnych, szczególnie do płuc i wątroby
· Guzy germinalne jÄ…der wydzielajÄ… hormony polipeptydowe i enzymy np. AFP, hCG, LLDH
o Wzrost hCG w surowicy krwi w choriocarcinoma
o Poziom AFP wzrasta w surowicy krwi chorych z yolk sac tumor (a także u chorych z carcinoma
hepatocellulare)
Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych
· Intratubular germ cell neoplasia  IGCN
· To odpowiednik Å›ródnabÅ‚onkowej neoplzji dużego stopnia w innych lkalizacjach
· Jest ograniczona do nabÅ‚onka plemnikotwórczego kanalików nasiennych
· BÅ‚ona podstawna kanalików nie jest nacieczona
· Komórki IGCN sÄ… bardzo podobne do komórek nasieniakaÄ… jeżeli komórki te wypeÅ‚niÄ… kanaliki i powodujÄ…
ich rozszerzenie, mówimy o seminoma intratubulare
· U poÅ‚owy przypadków progresja do inwazyjnego guza w ciÄ…gu 5 lat od rozpoznania
V1 - 7 -
© Copyright by $taÅ›
Nasieniak
· Seminoma
· To najczÄ™stszy germinalny guz jÄ…dra (50% guzów)
o Natomiast guz jajnika o identycznej budowie to rozrodczak (dysgerminoma)
· WystÄ™puje póz
niej niż guzy nienasieniakowe
· CzÄ™sto w jÄ…drach niezstÄ…pionych wystÄ™puje
· Mikroskopowa budowa nasieniaka
o Komórki nowotworowe zawierają glikogen
o W błonie komórkowej i cytoplazmie obecność łożyskowej alkalicznej fosfatazy
o Komórki nowotworowe tworzą lite pola o monotonnym wyglądzie porozdzielane pasmami tkanki
łącznej z naczyniami włosowatymi i naciekami z limfocytów (gł T)
o Często ogniska martwicy skrzepowej
o 10-20% zawiera komórki syncycjotrofoblastu (duże wielojądrowe komórki), rozsiane wśród koórek
nowotworowychą syncycjotrofoblast zawiera hCGą w tych przypadkach podwyższony poziom
hCG w surowicy krwi
· Klinika
o To bezbolesny guz jądra, któremu czasem towarzyszy ginekomastia (gdy ę!hCG)
o Nasieniak długo pozostaje ograniczony do jądra, osłonka jądra rzadko jest nacieczona
o To wybitnie promienioczuły nowotwór złośliwyą można go wyleczyć
o Obfity naciek z limfocytów w utkaniu guza związany jest z lepszym rokowaniem, wysoki poziom
hCG z gorszym
· Leczenie
o Orchiectomia (usunięcie jąder) + radioterapia na okolicę węzłów chłonnych okołoaortalnych i
wokół żyły głównej
Nasieniak spermatocytowy
· Seminoma spermatocyticum
· Nie wywodzi siÄ™ z IGCN
· Nie ma zwiÄ…zku z wnÄ™trostwem
· RoÅ›nie wolno i prawie nigdy nie daje przerzutów
· Po orchiektomii rokowanie jest bardzo dobre
· Nie powinno siÄ™ stosować radio- ani chemioterapii
· Histologicznie, w przeciwieÅ„stwie do monotonnego obrazu w nasieniaku, obraz mikroskopowy jest
różnorodny
o W cytoplazmie nie stwierdza się też glikogenu
Rak zarodkowy
· Carcinoma embryonale
· To rzadki nowotwór zÅ‚oÅ›liwy wÅ›ród guzów germinalnych histologicznie jednorodnych (3%), natomiast
występuje bardzo często jako składnik guzów mieszanych (87% guzów nienasieniakowych)
· Morfologia
o guz nieostro odgraniczony
o Komórki rakowe mogą tworzyć
ż lite pola o dużej kohezji (typ lity)
ż cewki, pęcherzyki i gruczoły wyścielone kostkowym lub walcowatym nabłonkiem (typ
gruczołowy)
ż brodawki (typ brodawkowaty)
o w przeciwieństwie do seminoma nie są widoczne granice międzykomórkowe
o Najważniejsze cechy
ż Duży polimorfizm komórek nowotworowych
ż Rozległe ogniska martwicy koagulacyjnej
ż Ogniska krwotoczne
ż Liczne, często patologiczne mitozy
o Często stwierdza się podwyższony poziom hCG w surowicy krwi (w 60%)
· Niekorzystne czynniki rokownicze
o Wysoka frakcja komórek nowotworowych w fazie S
V1 - 8 -
© Copyright by $taÅ›
o Aneuploidia
o Nacieczenie naczyń krwionośnych i limfatycznych
o Duża liczba naczyń włosowatych w guzie
o Obecność choriocarcinma
o Większość utkania typu carcinoma embryonale w guzie mieszanym
o Wysoki przedoperacyjny poziom AFP
Nowotwór pęcherzyka żółtkowego
· Yolk sac tumour; tumour sacci vitellini; guz zatoki endodermalnej; rak zarodkowy typu dzieciÄ™cego
· To zÅ‚oÅ›liwy nowotwór którego komórki różnicujÄ… siÄ™ w kierunku struktur pÄ™cherzyka żółtkowego
· To najczęściej wystÄ™pujÄ…cy zÅ‚oÅ›liwy nowotwór jÄ…der noworodków i dzieci
· WystÄ™puje on od urodzenia do 8 rż, głównie ok. 18 miesiÄ…ca życiaÄ… u dzieci wystÄ™puje w postaci czystej
o u dorosłych jest on składnikiem guzów germinalnych nienasieniakowych (postacie mieszane)
· morfologia
o najczęściej mikrotorbielkowaty typ utkania
o charakterystyczne ciałka Schiller-Duvala (ciałka kłębkowate)
ż występują w ok. 50% przypadków
ż zbudowane z centralnie umiejscowionego naczynia krwionośnego otoczonego prze
kołnierz luz
nej tkanki łącznej, którą otaczają komórki nowotworowe; a wszstko to wewnątrz
torbielowatej przestrzenią całość przypomina kłębek
o w komórkach i pozakomórkowo spotyka się ciałka hialinowe
o komórki nowotworowe mogą tworzyć różne układy m.in. typ pęcherzyka żółtkowegoą w tym
typie komórki które to wyścielają zawierają AFPą czyli obecność AFP w guzach germinalnych
przemawia za obecnością komponentu typu yolc sac tumour
ż prawie w każdym przypadku yolk sac tumour stwierdza się podwyższony poziom AFP w
surowicy
o inną cechą mikroskopijną są pozakomórkowe złogi błon podstawnych
· Rokowanie u dzieci jest dobre
Nabłoniak kosmówkowy
· Choriocarcinoma, chorionepithelioma, kosmówczak zÅ‚oÅ›liwy
· To bardzo zÅ‚oÅ›liwy guz jÄ…dra (zÅ‚e rokowanie) różnicujÄ…cy siÄ™ w kierunku tkanek pozazarodkowych takich jak
cyto  i syncycjotrofoblast
· Bardzo rzadko w postaci czystej, częściej w mieszanej
· Też np. w macicy, jajniku
· Morfologia
o To mały miękki guzek ale bardzo złośliwy
o Rozległe zmiany krwotoczne i duże pola martwicy
o Obecność hCG
o ZwracajÄ… uwagÄ™ wybitnie wyraz
ne cytologiczne cechy złośliwości jąder szczególnie typu
syncycjotrofoblastu
o Komórki nowotworowe bardzo często naciekają naczynia krwionośne
· Klinika
o Większość chorych zgłasza się z powodu objawów związanych Z PRZERZUTAMI, które nastąpiły
drogą naczyń krwionośnych, tzn. do mózgu, płuc i wątroby
o Poziom hCG w surowicy krwi jest wysoki, co może wywoływać objawy ginekomastii lub
thyreotoxicosis (krzyżowa reakcja hCG i TSH)
Potworniak
· Teratoma
· To takie guzy germinalne, w których budowie można wyróżnić komórki i tkanki wywodzÄ…ce siÄ™ z wiÄ™cej niż
jednego listka zarodkowego
· U noworodków i dzieci to drugi co do czÄ™stość germinalny guz jÄ…dra
· U dorosÅ‚ych wystÄ™puje jako skÅ‚adnik guzów germinalnych histologicznie niejednorodnych
· W zależnoÅ›ci od budowy histologicznej, stopnia zróżnicowania sÄ… to nowotwory Å‚agodne lub zÅ‚oÅ›liwe)
V1 - 9 -
© Copyright by $taÅ›
o Potworniak dojrzały (Teratoma maturum)
· Dobrze zróżnicowane, dojrzaÅ‚e komórki takie jak chrzÄ…stka, pasma mięśni gÅ‚adkich, pnie
nerwowe, nabłonki, przydatki skórne, zęby, kości, siatkówka oka itp.
· U dziecka jest nowotworem Å‚agodnym; u dorosÅ‚ych rokowanie jest niepewne
o Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis)
· To odmiana dojrzaÅ‚ego potworniaka
· W jÄ…drze rzadko, częściej w jajniku
· Makroskopowo to torbiel wypeÅ‚niona żółtawymi, tÅ‚ustymi masami, czÄ™sto z domieszkÄ…
włosów + gruczoły łojowe i inne przydatki skórne
o Potworniak niedojrzały (teratoma immaturum)
· Czyli obecność niedojrzaÅ‚ych tkanek
· To nowotwór zÅ‚oÅ›liwy
o Potworniak z transformacją złośliwą
· Też zÅ‚oÅ›liwy
· Wyraz
nie złośliwy składnik tego raka może być gruczolakorakiem, rakiem
płaskonabłonkowym, rakiem niezróżnicowanym lub mięsakiem
Postacie mieszane guzów germinalnych
· StanowiÄ… 1/3 nowotworów germinalnych jÄ…dra, a okoÅ‚o 60-70% nienasieniakowych nowotworów
germinalnych
· To nowotwory zÅ‚oÅ›liwe
· NajczÄ™stsze kombinacje
o Teratoma + carcinoma embryonaleÄ… zwany teratocarcinoma
o Carcinoma embryonale + seminoma
o Carcinoma embryonale + teratoma + yolk sac tumour
· Wielozarodkowiak (polyembryoma)
o To odmiana postaci mieszanych
o Zbudowany z tzw. ciałek embrioidalnych, które utworzone są z komponentu carcinoma
embryonale i yolk sac tumour
Nowotwory sznurów płciowych i podścieliska gonad
· Rzadko wystÄ™pujÄ… (4%)
· WystÄ™pujÄ… w postaci czystej lub mieszanej
Guz z komórek Sertolego
· Sertolinoma, androblastoma
· Wywodzi siÄ™ ze sznurów pÅ‚ciowych
· WystÄ™pujÄ… głównie w Å›rednim wieku, ale (w odróżnieniu od guzów Leydiga) zÅ‚oÅ›liwe guzy Sertolego mogÄ…
pojawiać się u dzieci
· W wiÄ™kszoÅ›ci sÄ… Å‚agodne (tylko 10% zÅ‚oÅ›liwe)
· Może produkować estrogeny, dlatego czasem ginekomastia jako pierwszy objaw
· Morfologicznie o różnicowaniu w kierunku komórek Sertolego przemawia obecność wiÄ…zek filamentów
ułożonych wokół jądra komórkią tzw. włókienka Charcota-Bottchera
Guz z komórek Leydiga
· Leydigioma
· WywodzÄ… siÄ™ z podÅ›cieliska gonad, sÄ… hormonalnie czynne i wydzielajÄ… androgeny lub androgeny i
estrogeny
· 80% wystÄ™puje u dorosÅ‚ych, pozostaÅ‚e u dzieci (u których mogÄ… wywoÅ‚ywać przedwczesnÄ… dojrzaÅ‚ość
płciową (pubertas praecox), a także ginekomastię)
o Ale guzy występujące u dzieci są nowotworami łagodnymi
· OkoÅ‚o 10% guzów u dorosÅ‚ych ma przebieg zÅ‚oÅ›liwy
V1 - 10 -
© Copyright by $taÅ›
· Mikroskopowo w cytoplazmie komórek Leydiga wystÄ™pujÄ… charakterystyczne paÅ‚eczkowate krystaloidy
Rainkego
Ziarniszczak
· Granulosa cell tumor
· Dwie postacie
o Dojrzała (adultus)
ż W większości łagodne
o Młodzieńcza (juvenilis)
ż Też łagodna (a jej odpowiednik w jajniku jest złośliwy)
Gonadoblastoma
· Zbudowany z dwóch typów komórek:
o Dużych podobnych do nasieniaka
o Małych komórek podobnych do komórek Sertolego
Inne nowotwory jÄ…der
Chłoniak złośliwy (Lymphoma malignum)
· To najczÄ™stszy nowotwór jÄ…dra u mężczyzn po 60 rż
· Zwykle to zmiana wtórna wystÄ™pujÄ…ca w przebiegu uogólnionego chÅ‚oniaka
· ZÅ‚e rokowanie
Guz gruczolakowaty
· Mesothelioma benignym non papillare
· A
agodny
· To najczÄ™stszy guz najÄ…drza i powrózka nasiennego
· Prawdopodobnie wywodzi siÄ™ z miÄ™dzybÅ‚onka
· Twardy guzek <2cm
Torbiele i zmiany torbielowate
· Do najczęściej wystÄ™pujÄ…cych należą:
o Wodniak jądra (hydrocoele testis), czyli nagromadzenie surowiczego płynu między blaszkami
osłonki własnej jądra
o Żylaki powrózka nasiennego (varicocoele) będące rozszerzeniem żył splotu wiciowatego w
mosznie
o Torbiel nasienna (spermatocoele), która powstaje z kanalików najądrza i zawiera plemniki
Gruc zo Å‚ kro ko w y
Gruczoł krokow y
Zapalenia i zmiany naczyniowe
V1 - 11 -
© Copyright by $taÅ›
Zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)
· PodziaÅ‚
o Bakteryjne
ż Ostre
· Głównie E. coli i inne G(-), Staphylococcus, Enterococcus
· To ropne zapalenie, które leczy siÄ™ antybiotykami
ż Przewlekłe
· Jej przyczynÄ… sÄ… te same bakterie co w ostrym
· MogÄ… one zagniez
dzić się w tkance gruczołowej, ponieważ antybiotyki penetrują
jÄ… z trudem
· Bakterie z prostaty mogÄ… zakażać inne elementy Ä… dlatego przewlekÅ‚emu
zapaleniu często towarzysz inne nawracające zapalenia układu moczowego
o Niebakteryjne
ż To najczęstsze zapalenie stercza
ż Nieznana etiologia
ż Przebieg podobny do przewlekłego bakteryjnego ale różnice to
o Posiewy z wydzieliny ze stercza sÄ… ujemne
o Zapalenie nie ma zwiÄ…zku z nawracajÄ…cymi
zakażeniami układu moczowego
Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego
· Prostatitis granulomatosa
· Postacie
o Nieswoiste zapalenie ziarniniakoweą najczęściej
o Ziarniniak w następstwie biopsjią też stosunkowo często
o Zakaz
ne zapalenie ziarniniakowe
o Systemowe (alergiczne) zapalenie ziarniniakowe
NI ESWOI STE ZAPALENI E ZI ARNI NI AKOWE
ż Możliwe przyczyny
· PrzedostajÄ…ca siÄ™ do podÅ›cieliska wydzielina z fragmentami martwiczo
zmienionych komórek z zablokowanych, rozdętych i pękniętych przewodów
· Toksyny bakteryjne
ż Symuluje raka (podobne wyniki badania per rectum, usg i PSA też podwyższone)
ż Brak martwicy skrzepowej
ZI ARNI NI AKI W NAST
PSTWI E BI OPSJI
ż W następstwie biopsji pojawiają się charakterystyczne ziarniniaki nekrobiotyczne
ż Pojawiają się od kilku dni do kilkudziesięciu miesięcy po zabiegu (zwykle wykrywane
przypadkowo)
ż Ziarniniaki nekrobiotyczne zbudowane są z ogniska martwicy włóknikowatej otoczonej
palisadą z komórek nabłonkowatych
Zmiany zakrzepowe i zawały
· U osób unieruchomionych możliwa zakrzepica okoÅ‚osterczowego splotu żylnegoÄ… oderwanie zakrzepuÄ…
zatory tętnicy płucnej
· ZawaÅ‚y w nastÄ™pstwie zmian naczyniowych (miażdżyca, guzkowe zapalenie tÄ™tnic)
· A maÅ‚e zwaÅ‚y w ok. 20% prostat operowanych z powodu rozrostu guzkowego
V1 - 12 -
© Copyright by $taÅ›
Zmiany rozrostowe
Guzkowy rozrost stercza
· Hyperplasia nodularis prostatae
· To powiÄ™kszenie gruczoÅ‚u z nastÄ™powym utrudnieniem w oddawaniu moczu
· PowiÄ™kszenie stercza jest spowodowane rozrostem komórek nabÅ‚onkowych i podÅ›cieliska pod postaciÄ…
guzków
o Rozrost głównie w strefie okołocewkowej gruczołuą tu głównie guzki stromalne (twarde, szaro-
białawe guzki)
o Ale również często w okolicy przejścioweją tu głównie guzki nabłonkowe, które stanowią póz
niej
główną masę rozrostu (guzki te są miękkie, żółtawo-różowe, a z ich powierzchni sączy się
wydzielina)
· Etiopatogeneza
o Główna rola androgenów, ale też i estrogeny
o Centralną rolę odgrywa dihydrotestosteron (DHT)ą on pobudza syntezę odpowiednich czynników
wzrostu, a te działają mitogennie (pobudzają proliferację) na komórki podścieliska i komórki
nabłonkowe
ż Inhibitor 5-ą-reduktazy (enzym niezbędny przy powstawaniu DHT) powoduje zmniejszenie
stercza u niektórych chorych
· Morfologia
o Rozrastając się wokół proksymalnego odcinka sterczowej części cewki moczowej guzki uciskają ją,
tak że niekiedy jej światło staje się wąską szczeliną
o Makroskopowo gruczoł krokowy jest powiększony (50-200 g)
o Mikroskopowo rozrostowi ulega tkanka gruczołowa oraz podścielisko (fibrocyty i miocyty gładkie)
· Klinika
o Rozrost stercza nie jest uważany za stan przedrakowy
o Powierzchnia gruczołu gładka, granice wyraz
ne, konsystencja elastyczna
o W początkowym okresie występują zaburzenia w oddawaniu moczu (częstomocz, zwykle najpierw
nocny, dyzunia, trudności w rozpoczęciu oddawania moczu, parcia naglące) związane ze
zwężeniem sterczowego odcinka cewki moczowej
o Następnie dochodzi do zalegania moczu w pęcherzu moczowym z następowym zakażeniem i
zapaleniem pęcherza
o Jednocześnie rozwija się rozstrzeń pęcherza, vesica urinaria trabecularis, a także uchyłki pęcherza
o Uniesiony do góry trójkąt pęcherza wywołuje zagięcie moczowodu prowadząc do zastoju moczu,
poszerzenia moczowodów i wodonercza (hydronephrosis) ą czego konsekwencją może być
wstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) i niewydolność nerek
o Objawy kliniczne są następstwem oddziaływania trzech czynników:
ż Mechanicznego zwężenia
ż Dynamicznego zwężenia (zwiększone napięcie mięśni pęcherza i cewki moczowej, które
można obniżyć podając leki blokujące receptory ą1-adrenergiczne)
ż Zmian występujących w mięśniu wypielaczu pęcherza (rozrost, przerost, włóknienie)
Nowotwory
Rak gruczołu krokowego
· Carcinoma prostatae
· W ponad 95% to gruczolakorak
· Epidemiologia
o Zachorowalność rośnie wraz z wiekiemą po 60 rż prawdopodobieństwo 1/6
· Rak utajony (carcinoma latens)
V1 - 13 -
© Copyright by $taÅ›
o To rak bezobjawowy stwierdzany przypadkowo w czasie sekcji zwłok lub badania stercza
usuniętego z innych powodów
o Występuje u 80% mężczyzn w wieku 80 lat
· W Polsce rak stercza jest trzecim najczÄ™stszym nowotworem u mężczyzn (po raku pÅ‚uca i raku jelita
grubego)
· Hyperplasiia nodularis prostatae nie jest czynnikiem zwiÄ™kszonego ryzyka dla RS, pomimo że może
występować razem z rakiem w tym samym gruczole krokowym
· WewnÄ…trznabÅ‚onkowa neoplazja sterczowa  PIN
ż to zmiana prekursorowi raka stercza
ż Składają się na nią
· Proliferacja komórek nabÅ‚onka wydzielniczego cewek gruczoÅ‚owych
· Zmiany cytologiczne (polimorfizm) tych komórek
· Zaburzenie architektury nabÅ‚onka cewek gruczoÅ‚owych
ż Nie nacieka podścieliska
ż PIN to zmiana wewnątrznabłonkowa otoczona od zewnątrz przez warstwę komórek
podstawnych i nieuszkodzoną błonę postawną nabłonka gruczołowego
ż Obejmuje zmiany cytoarchitektoniczne nabłonka określane dawniej mianem dysplazji
(małego, średniego i dużego stopnia) oraz raka przedinwazyjnego
ż Zmianom nabłonka od PIN małego stopnia, poprzez PIN stopnia dużego, aż do
gruczolakoraka z mikroinwazjÄ… towarzyszÄ…:
ż Narastający polimorfizm jąder
ż Powiększenie jąderek
ż Zwiększona aktywność mitotyczna
ż Utrata cech wydzielniczych,
ż wreszcie zniszczenie komórek warstwy podstawnej nabłonka
ż W PIN znajduje się całkowita lub pofragmentowana warstwa podstawna, w
gruczolakoraku jej nie ma
ż W ok. 40% przypadków, w których stwierdzono PIN dużego stopnia, po roku występuje
inwazyjny rak
· Gruczolakorak inwazyjny
o W 70% powstaje w strefie obwodowej gruczołu, zwykle w jego tylnej części (dlatego może być
wykryty badaniem per rectum)
o W większości są to gruczolakoraki o dużym, średnim lub niskim stopniu zróżnicowania
o Do najważniejszych cech cytologicznych komórek rakowych należą powiększenie jądra i
obecność jednego lub dwóch dużych jąderek. Polimorfizm jąder i komórek jest niewielki, mitozy
nieliczne
o Cewki gruczolakoraka są zwykle stłoczone nieregularnie na jakimś obszarze stercza, leżą blisko
siebie, tzn. podścielisko między nimi jest bardzo skąpe
o Cewki te majÄ… nieregularne obrysy
o W większości przypadków występuje naciekanie torebki stercza i znajdujących się tam naczyń
chłonnych i krwionośnych
o Częstą zmianą jest naciekanie perineurium i pni nerwowych
o Diagnostyce
ż Szczególnie w biopsjach gruboigłowych, w których materiału do badania jest bardzo
mało, pomaga wykonanie reakcji immunohistochemicznej z przeciwciałami
· Przeciwko cytokeratynom o dużym ciężarze czÄ…steczkowym
· Przeciw p63
· Przeciw Ä…-metylacyl-CoA  racemazie
o Stopień histologicznej złośliwości guza wyznacza stopień jego zróżnicowania
ż Ocena stopnia histologicznej złośliwości wg systemu Gleasona
· Bierze on pod uwagÄ™ stopieÅ„ architektonicznego zróżnicowania raka, który zależy
od:
o morfologicznego obrazu cewek gruczołowych i granicy guza z
otoczeniem
o stopnia naciekania podścieliska
· to jedyny system spoÅ›ród wszystkich oceniajÄ…cych stopieÅ„ zÅ‚oÅ›liwoÅ›ci
nowotworów, który uwzględnia heterogenność obrazu histopatologicznego
V1 - 14 -
© Copyright by $taÅ›
· w systemie tym wyróżnia siÄ™ 5 stopni (stopieÅ„ 1 oznacza raka bardzo dobrze
zróżnicowanego, a stopień 5 oznacza raka nisko zróżnicowanego, który nie tworzy
cewek gruczołowych i nacieka podścielisko różnej wielkości gniazdami)
· ponieważ utkanie histologiczne wiÄ™kszoÅ›ci raków jest heterogenne, w systemie
Gleasona nadaje się stopień za dominujący typ obrazu histologicznego oraz
osobno za ten typ utkania, którego jest mnieją dodając obie cyfry otrzymujemy
sumę punktów w systemie Gleasona
o minimalnie 2ą gdy najbardziej zróżnicowane guzy
o max 10 ą to najbardziej niezróżnicowane guzy wykazujące podobny
obraz na całym obszarze
o Diagnostyka
ż Rozpoznanie RS (raka stercza) ustala się najczęściej biopsją gruboigłową, niekiedy w materiale
pobranym w czasie resekcji przezcewkowej (TUR) lub w czasie operacji radykalnej
· BAC stosowana jedynie przy diagnostyce przerzutów i wznowy lokalnej
ż Ocena poziomu PSA w surowicy krwi
· Norma 4.0 ng/mLÄ… ale poziom ten zależy od wieku
· Podwyższony poziom PSA w surowicy nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem RS bo
jakakolwiek zmiana patologiczna, która uszkadza tkankę stercza, może spowodować
dyfuzjÄ™ PSA do krwiobiegu
o np. w prostatitis, hyperplasia prostatae, a nawet po ucisku gruczołu
krokowego w czasie badania per rectum
· Też nawet 40% chorych może mieć prawidÅ‚owy poziom PSA w stadium A i B RS
· Ale mimo to PSA jest bardzo dobrym wykÅ‚adnikiem stanu RS, nawrotu lub cofania siÄ™
zmian
ż Wartość oceny PSA w surowicy krwi jest największa wspólnie z badaniem per rerum i
przeodbytniczą ultrasonografią, a wartość graniczna PSA powinna być interpretowana
ostrożnie
ż Jeżeli po operacji radykalnej guza w stadium B poziom PSA w surowicy zostaje podwyższony
świadczy to o istniejących przerzutach
ż
o Przerzuty
ż Szerzy się przez bezpośredni naciek tkanek otaczających, a także drogą naczyń krwionośnych i
chłonnych
Przychodzi facet do lekarza z
teczką wyników badań.
ż Przerzuty najczęściej do:
Lekarz przeglÄ…da, przeglÄ…da,
· WÄ™złów chÅ‚onnych miednicy maÅ‚ej (70%)
przegląda i w końcu mówi:
- Mam dla pana dwie
· KoÅ›ci (70%)
wiadomości dobra i złą.
o szczególnie kręgosłup lędz
wiowy
Na co pacjent:
- To ja tę zła najpierw poproszę.
o są to przeważnie przerzuty osteoblastyczne, ale mogą być też osteolityczne
- Ma pan raka prostaty...
· PÅ‚uc (45%)
- Ooch!... A ta dobra?
- Rozejdzie się po kościach....
o Ocena zaawansowania klinicznego nowotworu
ż Klasyfikacja TNM jest w tym wypadku skomplikowana, prostsza i w powszechnym użyciu jest
klasyfikacja wg Whitmore a
ż Klasyfikacja Whitemore a
o Stadium AÄ… zmiana mikroskopowa (niepalpacyjna) ograniczona do stercza
o Stadium BÄ… guz palpacyjny ograniczony do stercza
o Stadium CÄ… guz naciekajÄ…cy torebkÄ™ i tkanki sÄ…siadujÄ…ce
o Stadium Dą obecność przerzutów (do węzłów chłonnych lub odległych)
· Dodatkowo w każdym stadium wyróżnia siÄ™ jeszcze dwie podgrupy: A1 (gdy
pojedyncze ognisko raka zajmuje <5% tkanki badanej) i A2 (gdy mnogie ogniska
zajmujÄ… >5%)
o Klinika
ż Chorzy w stadium A i B zwykle nie mają objawów, ponieważ rak rośnie w strefie obwodowej
gruczołu z dala od cewki moczowej. Zmiana zostaje wykryta ze względu na podwyższony
poziom PSA lub badanie per rectum
ż Chorzy w stadium C lub D zgłaszają się z powodu trudności w oddawaniu moczu, dyzunii,
częstomoczu lub krwiomoczu
V1 - 15 -
© Copyright by $taÅ›
ż W stadium D występują bóle kręgosłupa spowodowane przerzutami
o Leczenie
ż Leczenie operacyjne
ż Radioterapia
ż Hormonoterapia
ż chemioterapia
V1 - 16 -