PROTOKÓA
ZDAWCZO - ODBIORCZY
z dnia
Prosimy wypełniać drukowanymi literami.
Adres punktu poboru energii elektrycznej (do którego dostarczana jest energia elektryczna)
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Dane licznika
Nr fabryczny licznika
jednostrefowy (całodobowy) Odczyt kWh
dwustrefowy (dzień/noc) Odczyt dzień kWh Odczyt noc kWh
Dane zdajÄ…cego
ImiÄ™ Nazwisko
PESEL Nr ewidencyjny
Tel. stacjonarny Tel. komórkowy E-mail
Adres korespondencyjny, na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
W przypadku nadpłaty proszę ją:
Przekazać na rachunek bankowy o numerze:
Przesłać przekazem pocztowym na adres:
ImiÄ™ Nazwisko
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Zaliczyć na poczet należności za energię elektryczną dla płatnika
Nr ewidencyjny
ImiÄ™ Nazwisko
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
ZdajÄ…cy:
W zwiÄ…zku z opuszczeniem lokalu rozwiÄ…zujÄ™ umowÄ™ kompleksowÄ… dostarczania energii elektrycznej z zachowaniem 14 dniowego okresu wypowiedzenia. Podany w sekcji
"Dane licznika" stan licznika stanowi podstawę do dokonania rozliczenia końcowego w zakresie sprzedaży energii elektrycznej. W przypadku jednak nie zawarcia umowy
kompleksowej dostarczania energii elektrycznej przez Odbierającego zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu sprzedaży energii elektrycznej jak i z tytułu
świadczenia usług dystrybucji energii elektrycznej do dnia rozwiązania.
Czytelny podpis Klienta
Adres do korespondencji: TAURON Obsługa Klienta GZE Sp. z o. o.
44-100 Gliwice, ul. Barlickiego 2
Adres e-mail: [e-mail]
E
Telefoniczna Obsługa Klienta: 32 303 0 303
Odbierający wypełnia 2 i 3 stronę wniosku.
1/3
Dane odbierajÄ…cego
ImiÄ™ Nazwisko
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Tel. stacjonarny Tel. komórkowy E-mail
PESEL
Adres korespondencyjny
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Tytuł prawny do obiektu
prawo własności umowa najmu inny, wpisz obok
Energia elektryczna dostarczana będzie na potrzeby
inne, wpisz poniżej
domu jednorodzinnego lokalu mieszkalnego garażu
Taryfa dystrybucyjna
Licznik jednostrefowy (jedna stawka przez całą dobę) Licznik dwustrefowy (dwie stawki w ciągu doby: noc i dzień)
G11 G11n G12 G12n
Wybierz swój produkt (opcje zaznaczone są charakterystyczne dla danego produktu i nie można ich zmienić)
BEZPIECZNY INTERNETOWY EKOLOGICZNY PODSTAWOWY
WAŻNE! WAŻNE! WAŻNE!
Wypełnij oświadczenie o wyrażeniu Wypełnij oświadczenie o wyrażeniu Jeżeli wybrałeś sposób otrzymywania
zgody na wystawianie i przesyłanie: zgody na wystawianie i przesyłanie rachunków przez Internet wypełnij
- faktur w formie elektronicznej lub faktur w formie elektronicznej oświadczenie o wyrażeniu zgody na
- faktur w formie elektronicznej i i korzystania z płatności wystawianie i przesyłanie
korzystania z płatności elektronicznych. faktur w formie elektronicznej.
elektronicznych.
Gwarancja ceny 1 rok 1 rok bez gwarancji na 1 rok bez gwarancji ceny
2 lata 2 lata z gwarancjÄ… na 2 lata
3 lata 3 lata
od razu 6 rachunków od razu 6 rachunków od razu 6 rachunków od razu 6 rachunków
Rodzaj rozliczenia
wg prognozy wg prognozy wg prognozy wg prognozy
odczytujesz licznik odczytujesz licznik odczytujesz licznik odczytujesz licznik
i płacisz co 1 miesiąc i płacisz co 1 miesiąc i płacisz co 1 miesiąc i płacisz co 1 miesiąc
odczytujesz licznik odczytujesz licznik odczytujesz licznik odczytujesz licznik
i płacisz co 2 miesiące i płacisz co 2 miesiące i płacisz co 2 miesiące i płacisz co 2 miesiące
Sposób otrzymywania
tradycyjny przez Internet przez Internet tradycyjny
rachunków
przez Internet
Sposób płacenia
tradycyjny przy gwarancji ceny
tradycyjny e-płatność tradycyjny
rachunków
na jeden rok
e-płatność przy gwarancji
ceny na 2 lub 3 lata
w opcji bez gwarancji
Pomocny Kontakt w gwarancji 2 i 3 letniej w gwarancji 2 i 3 letniej brak
i w gwarancji 2 letniej
Deklarowana wysokość rocznego zużycia kWh
2/3
Prawne
Pani/Pana dane osobowe wymienione w niniejszej umowie ( Dane osobowe ) przetwarzane są przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o.o. z siedzibą w Gliwicach, ul. Barlickiego
2, 44-100 Gliwice(TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o.- Administrator Danych).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich Danych Osobowych przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o.- w celu związanym z zawartą umową i w celach prowadzenia
badań opinii publicznej, promocji, konkursów oraz przedstawiania mi przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. informacji marketingowych dot. usług i produktów
Sprzedaży lub innych podmiotów oferowanych za pośrednictwem TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. i na przekazywanie ich w tych samych celach podmiotom z Grupy,
do której należy TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. ( Grupa TAURON ).
Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy przez
TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. i inne podmioty również z Grupy TAURON na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.
Wyrażam zgodę na składanie propozycji zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość, przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o oraz przez
podmioty z Grupy TAURON na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o przysługujących mi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz.
926, z póz
n. zm uprawnieniach, w tym między innymi, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Podanie danych osobowych,
których przetwarzanie odbywa się na podstawie przepisów prawa (ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne  tekst jednolity Dz.U. 2006, Nr 89, poz. 625, z póz
n.
zm. oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) jest niezbędne do zawarcia i wykonania Umowy. Oświadczam również, że podałam/łem moje dane
osobowe dobrowolnie.
OdbierajÄ…cy:
W związku z przejęciem lokalu, wnoszę o zawarcie umowy kompleksowej dostarczania energii elektrycznej z dniem rozwiązania umowy przez Zdającego. Jednocześnie
oświadczam, iż podany w sekcji "Dane licznika" stan licznika, jest podstawą do rozliczania mnie z tytułu dostarczonej energii elektrycznej i zobowiązuje się zapłacić należności
za sprzedaną energię elektryczną i świadczenie usługi dystrybucyjnej począwszy od tego stanu licznika.
Czytelny podpis Klienta
þÿ Z a p i s z j a k o D r u k u j
þÿ
3/3