POLA JASNE WYPEA
NIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEA
NIA URZ
D SKARBOWY
1. NIP (Sp. z o. o, S. A.; sp. jawna, cywilna, komandytowa, 2. NIP / Pesel (osoba fizyczna) 3. Numer 4. Status
partnerska) dokumentu
%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%% %%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%4%%%%%%
FORMULARZ
WNIOSEK
FU-34/1
O WYDANIE ZAÅšWIADCZENIA O NIEZALEGANIU W PODATKACH
obowiÄ…zuje od dnia
LUB STWIERDZAJ
CEGO STAN ZALEGA
OÅšCI
01.01.2014
Podstawa prawna: art. 306a-c ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa (Dz. U. 2012 poz. 749 z póz
n. zm.)
A. ORGAN PODATKOWY
5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek
B. DANE PODATNIKA
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
6. Nazwisko podatnika / Nazwa 7. Pierwsze imię / Nazwa skrócona
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA
8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat
11. Gmina 12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu
15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta
%%%%%4%%%%%%%%%%%%4%%%%%4%%%%%%
C. WNIOSEK
18. Treść
Wnoszę o wydanie zaświadczenia:
o niezaleganiu w podatkach / stanie zaległości podatkowych1 według stanu na dzień & ............................
pð
o prowadzonym:1
pð
postępowaniu mającym na celu ujawnienie zaległości podatkowych i określenie ich wysokości,
pð
postępowaniu egzekucyjnym w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań
pð
wnioskodawcy,
postępowaniu w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe dotyczącego:1
pð
okresów, z których pochodzą zaległości i ich tytułów,
pð
podatków, których termin płatności został odroczony lub których płatność została rozłożona na raty.
pð
w ilości & ............. egzemplarza/-y.
Zaświadczenie jest wymagane w celu ..............................................................................................................
& ...........................................................................................................................................................................
D. OÅšWIADCZENIA
Oświadczam, że w ciągu ostatnich pięciu lat podatkowych składałem/-am deklaracje podatkowe
w następujących urzędach skarbowych:
pð ðPIT & ............................................................................................................................................
pð ðCIT & ............................................................................................................................................
pð ðVAT & ............................................................................................................................................
pð ðinne & ............................................................................................................................................
1
- właściwe zaznaczyć
© www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: [e-mail]
Oświadczam, że:
pð ðjako przedsiÄ™biorca prowadzÄ™ samodzielnie lub z innymi osobami dziaÅ‚alność gospodarczÄ…2
& ..........................................................................................................................................................................
/NIP, nazwa, rodzaj prowadzonej działalności, adres siedziby/
pð ðspółka posiada nastÄ™pujÄ…cych wspólników3:
Nazwisko i imiÄ™
NIP /Pesel
1
Adres
Nazwisko i imiÄ™
NIP /Pesel
2
Adres
Nazwisko i imiÄ™
NIP /Pesel
3
Adres
pð ðnie jestem wspólnikiem innych spółek poza wykazanymi powyżej;
pð ðjestem / nie jestem1 podatnikiem podatku od towarów i usÅ‚ug i rozliczam siÄ™ z tego tytuÅ‚u w UrzÄ™dzie
Skarbowym w & ...................................................................................................................................................;
pð ðw okresie ostatnich piÄ™ciu lat mieszkaÅ‚em/-am:
& ..........................................................................................................................................................................;
/adres zamieszkania, zameldowania lub siedziby/
pð ðw stosunku do mojej osoby / firmy1 jest / nie jest1 ðprowadzone postÄ™powanie majÄ…ce na celu ustalenie
lub określenie wysokości zobowiązania podatkowego przez inny organ podatkowy
& ..........................................................................................................................................................................;
/nazwa organu podatkowego/
pð ðoÅ›wiadczam, że zgÅ‚oszone dane rejestracyjne sÄ… zgodne ze stanem faktycznym.
E. SPOSÓB ODBIORU
osobiście
pð
przesyłką pocztową na adres & ...................................................................................................................
pð
przez pełnomocnika: & ................................................................................................................................
/imię i nazwisko pełnomocnika/
pð
PESEL & .................................. legitymujÄ…cego/-a siÄ™ ........................................... seria i nr & .................
Kontakt UrzÄ…d Skarbowy"!Podatnik: (numer telefonu / adres e-mail) ..............................................................................
F. OÅšWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY
19. Data 20. Podpis osoby upoważnionej
......................................................... & ............................................................................................................
Opłata skarbowa:
pð ðw kwocie 17,00 zÅ‚ lub 21,00 zÅ‚ w zależnoÅ›ci od rodzaju wydanego zaÅ›wiadczenia od każdego egzemplarza,
pð ðw kwocie 17,00 zÅ‚ od zÅ‚ożenia dokumentu udzielajÄ…cego peÅ‚nomocnictwa od każdego stosunku peÅ‚nomocnictwa zgodnie z  Wykazem przedmiotów opÅ‚aty skarbowej, sta-
wek tej opłaty oraz zwolnień stanowiącym załącznik do ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. 2012 poz. 1282 z póz
n. zm.) płatne na rachunek ban-
kowy właściwego urzędu gminy / dzielnicy.
2
- dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
3
- dotyczy spółek osobowych
© www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: [e-mail]