Dziennik budowy zarejestrowano
pod numerem ...................................
w dniu ..............................................
(wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej)
Pieczęć wpływu
Poniższe rubryki wypełnia inwestor
Inwestor:
...................................................................................... ..........................(miejscowość, data).....................
...................................................................................... STAROSTA KAMIEC
SKI
ul. Wolińska 7B
..................................................................................... 72-400 Kamień Pomorski
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
W N I O S E K
O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY
Na podstawie przepisów ż 4 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z
dnia 26.06.2002r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej
oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia
(Dz.U. nr 108, poz. 953 z póz
niejszymi zmianami) wnoszę o wydanie dziennika budowy dla
budowy (robót budowlanych):
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
(rodzaj obiektu lub zakres robót, w zależności od rodzaju obiektu, robót, budowli należy podać dane techniczne obiektu -pow. zabudowy,
pow. użytkowa, kubatura, ilość lokali, ilość izb, liczba kondygnacji, wysokość, długość, szerokość, średnica, napięcie w kV)
na działce o numerze ewidencyjnym ..................... położonej w miejscowości........................................
przy ulicy....................................................................................... na podstawie pozwolenia na budowę:
.....................................................................................................................................................................................
(nr decyzji, data wydania oraz organ, który decyzję wydał)
Pouczenie: (art. 41, ust. 4 Prawa budowlanego Dz. U. z 2006 r. Nr 156 poz 1118 z póz
n. zm.)
O zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane
pozwolenie, inwestor jest obowiązany zawiadomić właściwy organ oraz projektanta sprawującego
nadzór autorski, co najmniej na 7 dni przed rozpoczęciem robót.
Załączniki:
1. Kopia decyzji o pozwoleniu na budowę z potwierdzeniem ostateczności przez organ wydający.
2. Dziennik budowy do wglądu w przypadku rejestracji kolejnych tomów dziennika budowy.
& & & & & & & & & & & & .
(podpis)