W książeczce, którą przekazujemy Waszemu dziecku w pierwszych dniach
po urodzeniu,spisywana będzie historia rozwoju i zdrowia przez cały okres jego
dzieciństwa i młodoSci, tzn. do 18-19 roku życia.
Książeczka jest dokumentem, z którym dziecko zgłasza się na każde badanie
lekarskie, niezależnie gdzie ma ono miejsce. Znajdujące się w niej informacje
ułatwią lekarzowi lepsze poznanie dziecka i udzielenie mu właSciwej pomocy.
Informacje te pozwolą także:
KSIĄŻECZKA
- rodzicom lepiej zrozumieć problemy zdrowotne ich dziecka i zalecenia
lekarskie,
- dziecku, gdy doroSnie - zainteresować się swoim zdrowiem, lepiej poznać
ZDROWIA
siebie i troszczyć się o własne zdrowie.
Książeczka jest własnoScią dziecka.
Zachęcamy do korzystania z niej!
DZIECKA
We własnym interesie chrońcie ją przed zgubieniem lub zniszczeniem.
Zarząd Główny
Instytut Matki i Dziecka
Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
1 rok życia 7 rok życia 14 rok życia
Tu można Tu można Tu można
wkleić zdjęcie wkleić zdjęcie wkleić zdjęcie
DANE O RODZINIE DANE DZIECKA
Rodzice (opiekunowie)
Rok
Nazwisko
Imiona rodziców Wykształcenie Zawód
urodzenia
Imię (imiona)
PESEL
Rodzeństwo
Data urodzenia: dzień miesiąc rok
Płeć Rok urodzenia Stan zdrowia i inne informacje
Miejsce urodzenia
Adres(y)
Grupa krwi i czynnik Rh dziecka*
Grupa krwi Rh
Choroby, które występują lub występowały u rodziców i/lub rodzeństwa*
otyłoSć padaczka
data badania
nadciSnienie uczulenia
cukrzyca choroby metaboliczne i genetyczne
choroba wieńcowa inne przewlekłe choroby
zawał serca palenie tytoniu przez osoby
(pieczęć laboratorium) (podpis i pieczęć osoby upoważnionej do wpisu)
i udar mózgowy zamieszkujące z dzieckiem
* Grupa krwi może być wpisana do legitymacji zdrowia po dwukrotnym jej oznaczeniu w laboratorium
* Wstawić X w odpowiedniej kratce
STAN NOWORODKA PO URODZENIU OBSERWACJE W ODDZIALE
NOWORODKOWYM
OD DO DNI
(pieczęć zakładu)
Zachowanie noworodka*:
- spokojny: spokojne czuwanie, sen lekki, sen głęboki,
Masa urodzeniowa g DługoSć cm
- niespokojny: krzyk, aktywne czuwanie, ruchy niezborne.
Obwód głowy cm Obwód klatki piersiowej cm
Stan przedmiotowy**:
Ocena według Apgar Noworodek urodzony:
Rodzaj nieprawidłowoSci
P N
- w stanie dobrym
głowa
parametr
czas
1 3 5 10
- z objawami niedotlenienia szyja
oceny (min)
skóra
- w zamartwicy
czynnoSć serca
oddech
- bez oznak życia
oddech czynnoSć serca
Urazy okołoporodowe
tony serca
napięcie mięSni ....................................................
tętno na kończynach
....................................................
brzuch
odruchy
....................................................
narządy płciowe
zabarwienie
skóry napięcie mięSni
Opis nieprawidłowoSci (wad wrodzo-
nych)
kończyny
Suma
....................................................
stawy biodrowe
....................................................
....................................................
Żółtaczka*: tak, nie od .......................................... doby do ...................................... doby
Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu*:
maksymalne stężenie bilirubiny ........................................ w .................................. dobie
odSluzowano tak, nie (od .................... do ................... min)
Postępowanie i leczenie zachowawcze: ..............................................................................
osuszono tak, nie (od .................... do ................... min)
.............................................................................................................................................
zaopatrzono pępowinę tak, nie (od .................... do ................... min)
.............................................................................................................................................
podano tlen tak, nie (od .................... do ................... min)
Transfuzja wymienna: ..........................................................................................................
stosowano intubację tak, nie (od .................... do ................... min)
.............................................................................................................................................
cewnikowano żyłę pępowonową tak, nie (od .................... do ................... min)
Spadek masy ciała: najniższa masa ................................... w dobie ..................................
stosowano masaż serca tak, nie (od .................... do ................... min)
Karmienie*: naturalne, sztuczne, mieszane.
stosowano sztuczną wentylację tak, nie (od .................... do ................... min)
stosowano leki tak, nie ............................................................
(podpis i pieczęć piediatry neonatologa)
* WłaSciwe podkreSlić
* WłaSciwe podkreSlić
(podpis i pieczęć piediatry neonatologa)
** Wstawić X w odpowiednim miejscu (P = prawidłowe, N = nieprawidłowe)
WYPISOWE BADANIE NOWORODKA WIZYTY PATRONAŻOWE
Data wypisu .................................... dzień życia ..................................
Data
Testy przesiewowe: data, wynik
Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczęć
Doba życia
fenyloketonuria .........................................................................................................
hipotyreoza ...............................................................................................................
wrodzona dysplazja stawów biodrowych ..................................................................
narząd wzroku ..........................................................................................................
narząd słuchu ............................................................................................................
inne ...........................................................................................................................
Szczepienia:
1. Przeciw WZW typ B*: tak, nie (wpis str. 29)
2. BCG*: tak, nie (wpis str. 30)
przyczyna nieszczepienia ......................................................................................
Konsultacje specjalistyczne: kardiolog, okulista, chirurg, inne.
Czy występowały**:
bezdech , sinica , zwolnienie czynnoSci serca <80 min ,
wiotkoSć , drgawki , inne objawy - jakie .....................................
...................................................................................................................................
WYPISANY*: do domu, na żądanie rodziców, do domu dziecka, do innego oddziału
.............................................................................................................................................
Stan noworodka w chwili wypisu*: zdrowy bez zastrzeżeń, wymaga opieki poradni specja-
listycznej, konieczna hospitalizacja, wypisany w stanie zagrożenia życia.
Masa ciała w dniu wypisu ......................... g.
Obwód głowy ........................ cm, ciemiączko .......................... cm.
Uwagi: .................................................................................................................................
WIZYTA PATRONAŻOWA dnia ............................... w ........................ dobie życia.
Ocena stanu zdrowia noworodka, w tym wyniki testów przesiewowych (j.w.)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Zalecenia ....................................................................................................................
...................................................................
(pieczęć i podpis lekarza)
* WłaSciwe podkreSlić
** Wstawić X w odpowiedniej kratce
(PIELĘGNIARKI, LEKARZA) BADANIA PROFILAKTYCZNE
(PIELĘGNIARKI, LEKARZA) BADANIA PROFILAKTYCZNE
(rozwój fizyczny
(rozwój fizyczny
Masa DługoSć Ciemiączko
Obwód
Data
Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczęć Wiek
Doba życia
Data ciała ciała przednie
głowy kl. piers.
(mies.)
(kg/centyl) (cm/centyl) (cm)
(cm/centyl) (cm/centyl)
W OKRESIE NIEMOWLĘCYM BADANIA PROFILAKTYCZNE
i stan zdrowia) (rozwój fizyczny
Masa DługoSć Ciemiączko
Obwód
Liczba Wiek
Stan zdrowia i sposób żywienia, zalecenia, witaminy, leczenie,
Data ciała ciała przednie
głowy kl. piers.
zębów (mies.)
podpis i pieczęć lekarza
(kg/centyl) (cm/centyl) (cm)
(cm/centyl) (cm/centyl)
Czy występowały*:
bezdech , sinica , zwolnienie czynnoSci serca <70 min , wiotkoSć ,
drgawki , inne objawy - jakie ..........................................................................
...........................................................................................................................................
* Wstawić X w odpowiedniej kratce
KARTA ROZWOJU
W OKRESIE NIEMOWLĘCYM
i stan zdrowia) W KOLEJNYCH
Stwierdzone osiągnięcia
Liczba
Stan zdrowia i sposób żywienia, zalecenia, witaminy, leczenie,
Oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych
zębów
podpis i pieczęć lekarza
miesiącach życia
1 2 3 4 5 6
W pozycji na brzuchu unosi głowę chwiejnie
1 Skupia wzrok na twarzy badającego przez chwilę
Wydaje krótkie dxwięki gardłowe
Utrzymuje głowę przy podciąganiu do pozycji siedzącej
2 Rledzi wzrokiem osobę poruszającą się
Reaguje mimiką na kontakt z badającym
W pozycji na brzuchu opiera się na przedramieniu
3 Utrzymuje głowę prosto w pozycji siedzącej
Bawi się rękami, odpowiada uSmiechem na uSmiech
W pozycji na brzuchu nogi proste lub pół wyprostowane
4 Podciągane do pozycji siedzącej unosi głowę i ramiona
W odpowiedzi Smieje się głoSno i gaworzy
W pozycji na brzuchu opiera się na dłoniach
5 Chwyta grzechotkę leżącą w zasięgu ręki i obraca nią
Wydaje okrzyki radoSci
Odwraca się z pleców na brzuch i na odwrót
6 Trzymane pionowo utrzymuje częSciowo ciężar ciała
Siedząc z oparciem, chwyta pewnie grzechotkę jedną ręką
Siedzi przez moment bez podtrzymywania
7 Pełza okrężnie i do tyłu
Uwagi:
Gaworzy, wymawiając sylaby
* Wstawić X w odpowiedniej kratce
KARTA ROZWOJU
PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA
W KOLEJNYCH
MIESIĄCACH ŻYCIA
w kolejnych miesiącach życia* Stwierdzone osiągnięcia
Ocena rozwoju, Oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych
zalecenia miesiącach życia
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6
Siedzi pewnie bez podparcia, początki samodzielnego
siadania
8 Pełza do przodu
Szuka przedmiotu, który upadł, patrzy za nim
Stoi postawione przy poręczy
Trzymane pod pachy wykonuje ruchy chodzenia, raczkuje
9
Wymawia pierwsze słowa dwusylabowe
Staje samo, chodzi bokiem, trzymając się poręczy
10 Wyjmuje mały przedmiot z dużego
NaSladuje takie czynnoSci jak kosi-kosi, pa-pa itp.
Chodzi trzymane za dwie ręce
Staje samodzielnie, sprawnie trzymając się poręczy
11
Na proSbę popartą gestem podaje przedmiot,
nie wypuszczając go
Chodzi trzymane za jedną rękę
Wkłada mały przedmiot do dużego
12
Wymawia pierwsze trzy słowa dwusylabowe
Chodzi samodzielnie, nie przechodzi już na czworaki
Podpiera się rękami, wchodząc po schodach
13
Mówi pięć słów dwusylabowych (np. mama, tata, baba,
papa, lala)
Wchodzi po schodach trzymane za jedną rękę
Sygnalizuje w dzień o swoich potrzebach fizjologicznych
14
Mówi przynajmniej osiem słów, w tym zniekształcone
i dxwiękonaSladowcze
* Wstawić X w odpowiedniej kratce
PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA INNE BADANIA
MIESIĄCACH ŻYCIA
1. Badania przesiewowe
Wykrywane Wiek
w kolejnych miesiącach życia*
Ocena rozwoju, Data Wynik badania, zalecenia
nieprawidłowoSci (mies.)
zalecenia
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Wrodzona dysplazja
stawów biodrowych
Wnętrostwo
Zaburzenia słuchu
(3, 6 i 12 mies.)
Zaburzenia wzroku
(3, 6 i 12 mies.)
2. Badania okulistyczne
(u dzieci urodzonych przedwczeSnie, z wewnątrzmacicznym opóxnieniem
rozwoju płodu po urazie okołoporodowym, z ciąży wysokiego ryzyka, z zaka-
żeniem matki podczas ciąży i innych, oraz z rodzin, w których występują choroby
metaboliczne i/lub genetyczne)
Data
Wiek
Wynik badania, podpis i pieczęć lekarza
(mies.)
W OKRESIE NIEMOWLĘCYM BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 2 LAT
3. Inne badania specjalistyczne i laboratoryjne
1. Testy przesiewowe
WysokoSć ciała ............... cm ............ centyl. Masa ciała ............. kg .............centyl.
Wykrywanie zeza:
- wywiad*: zez zauważony u dziecka, występowanie zeza u rodzeństwa, u rodziców,
- zez*: widoczny, niewidoczny,
- odbicie Swiatła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne.
Data
Słuch (badanie orientacyjne)*: prawidłowy, nieprawidłowy ** ....................................
Wiek
Rodzaj i wynik badania
(mies.)
....................................................................................................................................
2. Badania lekarskie
Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłoSć, otyłoSć, niedobór masy ciała, inne
odchylenia** .................................................................................
Jądra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................
Rozwój psychoruchowy*: odpowiedni do wieku, opóxniony, inne zaburzenia**
...................................................................................................................................
Układ ruchu*: chód prawidłowy, nieprawidłowy** ....................................................
długoSć kończyn dolnych: równa, nierówna** ....................................
inne odchylenia ..........................................................................................................
Uzębienie*: pełne mleczne, zdrowe, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne
Układ krążenia*: prawidłowy, nieprawidłowy** .........................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** ......................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia ............................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
* WłaSciwe podkreSlić
** Wpisać rodzaj odchyleń
(data badania) (podpis i pieczęć lekarza)
BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 4 LAT BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 6 LAT
1. Testy przesiewowe 1. Testy przesiewowe
WysokoSć ciała ............... cm ............ centyl. Masa ciała ............ kg ..............centyl. WysokoSć ciała ............... cm ............ centyl. Masa ciała ............. kg .............centyl.
OstroSć wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
OstroSć wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
wada refrakcji** ..........................................................................................................
- zez*: widoczny, niewidoczny,
Wykrywanie zeza:
- cover test*: ujemny, dodatni,
- wywiad*: zez zauważony u dziecka, występowanie zeza u rodzeństwa, u rodziców,
- odbicie Swiatła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne.
- zez*: widoczny, niewidoczny,
Słuch- test*: słowny, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy
- cover test*: ujemny, dodatni,
- odbicie Swiatła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne. 2. Badania lekarskie
Słuch: test słowny*: prawidłowy, nieprawidłowy Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłoSć, otyłoSć, niedobór masy ciała, inne
odchylenia** .................................................................................
2. Badania lekarskie
Jądra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................
Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłoSć, otyłoSć, niedobór masy ciała, inne
Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy** ........................................
odchylenia** .................................................................................
...................................................................................................................................
Jądra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................
Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza** ........................ .............................................
Rozwój psychoruchowy*: prawidłowy, nieprawidłowy** ..........................................
kolana koSlawe, stopy płasko-koSlawe, inne odchylenia** .........................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Układ ruchu*: prawidłowy, nieprawidłowy, skolioza** .............................................
Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą: pojedyncze, liczne .................................
koSlawoSć kolan, stopy płasko-koSlawe, inne odchylenia** ........................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** ......................................................
Uzębienie*: pełne, zdrowe, wyleczone, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Układ krążenia*: prawidłowy, nieprawidłowy** .........................................................
Zdrowotna gotowoSć szkolna*: pełna, niepełna** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
....................................................................................................................................
Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** ......................................................
Grupa na zajęciach WF: A, A, B, B, C, C - zalecenia ..............................................
s K
1
rodzaj odchyleń ......................................................................................................... ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
...................................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia ............................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Zalecenia ..................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
* WłaSciwe podkreSlić
** Wpisać rodzaj odchyleń * WłaSciwe podkreSlić, ** Wpisać rodzaj odchyleń
(data badania) (podpis i pieczęć lekarza) (data badania) (podpis i pieczęć lekarza)
BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY III BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA
kończącego gimnazjum
1. Testy przesiewowe
1. Testy przesiewowe
WysokoSć ciała ............... cm ............ centyl. Masa ciała ............. kg .............centyl.
WysokoSć ciała ............... cm ............ centyl. Masa ciała ............. kg .............centyl.
OstroSć wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
OstroSć wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL ..................... - wada refrakcji** ........................................................................................................
- widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe** ........................................................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
- widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe** ........................................................
Słuch - test*: słowny, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy** .......................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
....................................................................................................................................
Słuch - test*: słowny, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy** .......................
2. Badania lekarskie
....................................................................................................................................
Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłoSć, otyłoSć, niedobór masy ciała, inne
CiSnienie tętnicze krwi: ..............................................................................................
odchylenia** .........................................................................................
2. Badania lekarskie
Stadia rozwoju wtórnych cech płciowych: piersi ........................................................
Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłoSć, otyłoSć, niedobór masy ciała, inne genitalia ........................................... owłosienie łonowe ...........................................
wiek menarche: ............ lat, .......... mies., przebieg miesiączkowania: ......................
odchylenia** ........................................................................................
...................................................................................................................................
Układ ruchu* (ujednolicony): prawidłowy, skolioza** ................................................
Dojrzewanie płciowe*: przeciętne, wczesne, póxne, stwierdzone nieprawidłowoSci**
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** ........................................................
.....................................................................................................................................
Uzębienie*: zdrowe, wyleczone, zęby z próchnicą*, pojedyncze, liczne.
Tarczyca*: prawidłowa, wole** ...................................................................................
Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** ......................................................
Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy** .........................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza** .......................................................................
Grupa na zajęciach WF*: A, A, B, B, C, C - zalecenia .............................................
s K
1
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** .........................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Może uczestniczyć w zawodach sportowych*: tak, nie
Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne
Problem zdrowotny - rozpoznanie .............................................................................. Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
....................................................................................................................................
Grupa na zajęciach WF*: A, A, B, B, C, C - zalecenia ............................................
s K
.................................................................................................................................... 1
....................................................................................................................................
Zalecenia ..................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Zalecenia ....................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
może uczestniczyć w zawodach sportowych*: tak, nie
...................................................................................................................................
Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu*
...................................................................................................................................
1. Może podjąć kształcenie w dowolnym typie szkoły i zawodzie.
...................................................................................................................................
2. Przeciwwskazana praca w zawodzie wymagającym: .............................................
....................................................................................................................................
* WłaSciwe podkreSlić. ** Wpisać rodzaj odchyleń
* WłaSciwe podkreSlić, ** Wpisać rodzaj odchyleń
(wiek dziecka) (wiek dziecka)
(data badania) (podpis i pieczęć lekarza) (data badania) (podpis i pieczęć lekarza)
BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA UCZULENIA
kończącego szkołę ponadpodstawową
Stwierdzono uczulenia na*:
1. Testy przesiewowe
leki (jakie) ............................................................................................................
WysokoSć ciała ............... cm ............ centyl. Masa ciała ............. kg .............centyl.
OstroSć wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL ..................... objawy ..........................................................................................................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
pokarmy i inne substancje ....................................................................................
- widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe** ........................................................
objawy ..........................................................................................................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
Słuch*: prawidłowy, nieprawidłowy**
..............................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Badania lekarskie
Stan somatyczny*: prawidłowy, otyłoSć, niedobór masy ciała, inne odchylenia**
Wstrzyknięcia surowic, gamma globuliny i szczepionek odczulających
....................................................................................................................................
Wiek menarche: ............ lat, .......... mies., przebieg miesiączkowania: .......................
Data Rodzaj preparatu Objawy uboczne
.....................................................................................................................................
Tarczyca*: prawidłowa, wole** ...................................................................................
Układ moczowo-płciowy*: prawidłowy, nieprawidłowy** ..........................................
....................................................................................................................................
Stan psychiczny*: prawidłowy, nieprawidłowy** ........................................................
Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza** .......................................................................
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** .........................................................
....................................................................................................................................
Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne
Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
.....................................................................................................................................
Transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych
Zalecenia ....................................................................................................................
Data Rodzaj preparatu Dawka Objawy uboczne
.....................................................................................................................................
Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu*
1. Może podjąć kształcenie w dowolnym typie szkoły (kierunku studiów, zawodzie).
2. Przeciwwskazana praca w zawodzie wymagającym: .............................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
* WłaSciwe podkreSlić, ** Wpisać rodzaj odchyleń
(wiek dziecka)
* WłaSciwe podkreSlić
(data badania) (podpis i pieczęć lekarza)
PRZEBYTE CHOROBY ZAKA NE STAN JAMY USTNEJ
Okresowe profilaktyczne badania stomatologiczne
Wiek 6 lat
Nazwa choroby Data zachorowania Podpis i pieczęć lekarza
Zęby stałe Zęby mleczne
Liczba zębów z:
Odra
............................................ ............................................
próchnicą
............................................ ............................................
usuniętych
............................................ ............................................
Ospa wietrzna
wypełnionych
Liczba PUW ....................... Liczba PUW .......................
Krztusiec
Zgryz*: prawidłowy, wyraxne zniekształcenie, wyraxne ograniczenie funkcji
żucia lub gryzienia.
Stan przyzębia: ....................................................................................................
Nagminne zapalenie
przyusznic (Swinka)
Zalecenia .............................................................................................................
Data badania .............................
Różyczka
(podpis i pieczęć lekarza stomatologa)
Wiek
Wirusowe zapalenie
12 lat 18 lat
wątroby: A, B, C
Liczba zębów z:
............................................ ............................................
próchnicą
Płonica
............................................ ............................................
usuniętych
............................................ ............................................
wypełnionych
Liczba PUW ....................... Liczba PUW .......................
Zgryz*:
prawidłowy prawidłowy
wyraxne zniekształcenie wyraxne zniekształcenie
wyraxne ograniczenie wyraxne ograniczenie
funkcji żucia lub gryzienia funkcji żucia lub gryzienia
Stan przyzębia:
Zalecenia
Data badania,
podpis i pieczęć
lekarza stomatologa
* WłaSciwe podkreSlić
SZCZEPIENIA OCHRONNE SZCZEPIENIA OCHRONNE
Szczepienia przeciw gruxlicy
Szczepienie Data wykonania, nazwa szczepionki
Test tuberkulinowy
Szczepienie BCG
data wykonania
WZW typu B
Data Wynik testu lub ocena blizny
Błonica,
tężec,
krztusiec
Błonica,
tężec
Poliomyelitis
Stałe przeciwwskazania do szczepień.
Odra
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Odra, Swinka,
różyczka
Niepożądane odczyny poszczepienne
Data Nazwa Objawy, rozpoznanie kliniczne,
wystąpienia szczepionki podpis lekarza
Różyczka
Inne
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE
Data Data
Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
(mies.) (mies.)
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE
Data Data
Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
(mies.) (mies.)
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE
Data Data
Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
(mies.) (mies.)
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE
Data Data
Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
(mies.) (mies.)
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE
Data Data
Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
(mies.) (mies.)
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE LECZENIE
Okres leczenia
Data Pieczęć
Wiek Rozpoznanie, zalecenia, podpis i pieczęć lekarza Rozpoznanie
oddziału
od do
(mies.)
SZPITALNE LECZENIE
Okres leczenia
Pieczęć
Podpis i pieczęć
Zalecenia Rozpoznanie
oddziału
lekarza od do
SZPITALNE
Podpis i pieczęć
Zalecenia
lekarza
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
do druku Swietne r wierszyk sylabamimikro wykresy II11 all ladnie do drukuwzór do sprawozdaniaProcesy biologicznego utleniania do drukuOptymalizacja zapasów w przedsiębiorstwie i łańcuchu dostaw Wersja do drukuObiektywnie o chronologii biblijnej do druku i pytaniaKsiazeczka zdrowia copywritera copywrWersja do druku Test 5 41 50projekt ogrzewnictwo do druku po poprawieTablica Snellena do druku(1)wersja do druku Przepiękna modlitwa do Ducha Świętegowięcej podobnych podstron