Rozdział 64 " Podstawy toksykologii i leczenia zatruć 1883
gromadzącej bazy danych na temat toksykologii, nie- Tabela 64-3. Objawy zatrucia OUN.
bezpiecznych związków chemicznych i na tematy po-
STOPIEC
CHARAKTERYSTYKA
krewne. CI
ŻKOŚCI
Środki hamujące układ nerwowy
0 Pacjent śpi, ale może być obudzony i odpowiadać na pytania
I Półśpiączka, pacjent cofa kończyny pod wpływem bodz
ców bólo-
ZAPOBIEGANIE I LECZENIE ZATRUĆ
wych, odruchy zachowane
II Śpiączka, pacjent nie cofa kończyn pod wpływem bodz
ców bólo-
Wielu ostrych zatruć można byłoby uniknąć, gdyby
wych, bez depresji oddechowej lub krążeniowej, większość od-
lekarze udzielali praktycznych porad na temat prze-
ruchów zachowana
chowywania leków i innych związków chemicznych
III Śpiączka, brak większości lub wszystkich odruchów, ale bez depre-
i gdyby pacjenci lub rodzice pacjentów stosowali się
sji oddechowej lub krążeniowej
do nich. Zalecenia te są opisane w bardzo wielu z
ró- IV Śpiączka, brak odruchów, depresja oddechowa z sinicą lub niewy-
dolność krążenia i wstrząs lub obie te możliwości
dłach, więc nie ma potrzeby opisywać ich w ramach
Środki pobudzające układ nerwowy
tego rozdziału.
I Niepokój, drażliwość, bezsenność, drżenia, wygórowane odruchy,
Dla celów klinicznych wszystkie czynniki tok-
nadmierne pocenie, rozszerzenie z
renic, zaczerwienienie skóry
syczne można podzielić na dwie grupy: takie, dla któ-
II Splątanie, nadmierna ruchliwość, nadciśnienie, przyspieszony od-
rych istnieje swoiste leczenie lub odtrutka oraz takie,
dech, tachykardia, ekstrasystolie, nadmierne pocenie, poszerze-
dla których nie ma swoistego leczenia. Dla ogromnej
nie z
renic, zaczerwienienie skóry, umiarkowana gorączka
większości leków i innych związków chemicznych
III Majaczenie, mania, samookaleczenie, znaczne nadciśnienie, ta-
nie ma swoistego leczenia; jedyną strategią postępo-
chykardia, zaburzenia rytmu, gorączka
wania jest leczenie objawowe podtrzymujące podsta-
IV Jak w stopniu III, ponadto drgawki, śpiączka i zapaść naczyniowa
wowe funkcje życiowe.
Podobnie jak w innych nagłych przypadkach, te-
rapia podtrzymująca jest podstawą leczenia zatruć le-
kami. Powiedzenie  Lecz pacjenta, nie truciznę po-
zostaje najbardziej podstawową i istotną zasadą kli-
czeniu ostrych zatruć. Obecnie metoda ta jest coraz
nicznej toksykologii. Pierwszeństwo ma podtrzyma-
rzadziej wykorzystywana na izbie przyjęć. Zgodnie
nie oddychania i krążenia. Częste pomiary i zapisy-
z corocznym raportem Systemu Monitorowania
wanie życiowych objawów oraz ważnych odruchów
Narażenia Toksycznego (Toxic Exposure Surveillance
pomaga ocenić postęp zatrucia, odpowiedz
na tera-
System  TESS) (Watson i wsp., 2004) w 2003 r. pro-
pię i potrzebę wprowadzenia dodatkowego leczenia.
wokowanie wymiotów zastosowano tylko w 0,7%
Takie monitorowanie zwykle wymaga hospitaliza-
przypadków zatruć w porównaniu z 7,5% w 1993 r.
cji. Do oceny stopnia zatrucia OUN często używa się
(Litovitz i wsp., 1994) i 13,8% w 1983 r. (Veltri i wsp.,
klasyfikacji przedstawionej w tabeli 64-3. Leczenie
1984). Chociaż prowokowanie wymiotów nadal mo-
dużymi dawkami leków pobudzających lub uspoka-
że być wskazane jako natychmiastowa interwencja
jających często powoduje więcej szkód niż sama tru-
po doustnym spożyciu środków chemicznych, to jest
cizna. Chemiczne odtrutki powinny być stosowane
przeciwwskazane w pewnych sytuacjach: 1) jeśli pa-
rozważnie, agresywne postępowanie rzadko jest ko-
cjent spożył środki żrące, takie jak silne kwasy lub
nieczne.
zasady (np. środki udrażniające rury), prowokowanie
Leczenie ostrego zatrucia musi być natychmia-
wymiotów zwiększa ryzyko perforacji żołądka i dal-
stowe. Pierwszym celem jest podtrzymanie podsta-
szej martwicy przełyku; 2) jeśli pacjent jest w śpiącz-
wowych funkcji życiowych, jeżeli istnieje zagrożenie
ce lub jest zamroczony albo w delirium, wywoły-
ich pogorszenia. Drugim celem jest utrzymanie stę-
wanie wymiotów może powodować aspirację treści
żenia trucizny w kluczowych tkankach na możliwie
żołądkowej; 3) jeśli pacjent zażył środek pobudzają-
niskim poziomie poprzez zahamowanie wchłaniania
cy OUN, to dalsza stymulacja związana z wymiota-
i nasilenie wydalania. Trzecim celem jest zwalcza-
mi może spowodować drgawki; i 4) jeśli pacjent za-
nie skutków farmakologicznych i toksykologicznych
żył pochodne ropy naftowej (np. kerosen, benzyna
w miejscach docelowych.
lub środki czyszczące do mebli zawierające pochod-
ne ropy naftowej), zwracane węglowodory mogą z ła-
Zapobieganie dalszemu wchłanianiu
twością ulec aspiracji i powodować chemiczne zapa-
trucizny
lenie płuc (Ervin, 1983). Prowokowanie wymiotów
powinno natomiast być wzięte pod uwagę, jeśli spo-
Wymioty. W przeszłości wywoływanie wymiotów żyty roztwór zawiera potencjalnie niebezpieczne
było podstawową metodą oczyszczania żołądka w le- związki, takie jak pestycydy.
1884 Część XV " Toksykologia
Istnieją istotne różnice w zdolności wywoływania chemicz- wartością emetyny, chociaż w dawkach powodujących wymioty
nego zapalenia płuc, które jest ostrym krwotocznym procesem zwykle nie stanowi to problemu. Jeżeli wymioty nie wystąpią,
martwiczym, przez różne pochodne ropy naftowej. Ogólnie należy usunąć wymiotnicę przez płukanie żołądka. Przewlekłe
rzecz biorąc, zdolność różnych węglowodorów do wywoływa- nadużywanie wymiotnicy w celu redukcji masy ciała może pro-
nia zapalenia płuc jest odwrotnie proporcjonalna do ich lepko- wadzić do kardiomiopatii, migotania komór i śmierci.
ści: jeżeli lepkość jest wysoka, jak w przypadku olejów i smarów,
Apomorfina. Apomorfina pobudza CTZ i powoduje wymioty.
to ryzyko jest ograniczone; jeżeli lepkość jest niska, jak w przy-
Lek nie jest stabilny w roztworze i musi być przygotowywany
padku olejów mineralnych występujących w środkach czyszczą-
bezpośrednio przed użyciem i dlatego często nie jest łatwo do-
cych meble, ryzyko aspiracji jest wysokie.
stępny. Apomorfina nie działa po podaniu doustnym i musi być
Wymioty mogą być sprowokowane mechanicznie poprzez
podawana parenteralnie, zwykle drogą podskórną, 6 mg u do-
drażnienie tylnej ściany gardła. Jednakże technika ta nie jest tak
rosłych i 0,06 mg/kg u dzieci (Goldfrank i wsp., 2002). Jednakże
efektywna jak podanie wymiotnicy lub apomorfiny.
może to być korzystne w porównaniu z wymiotnicą, gdyż apo-
morfina może być podana niewspółpracującemu pacjentowi
Wymiotnica. Najbardziej pospolitym i powszech- i powoduje wymioty w ciągu 3-5 minut. Ze względu na działa-
nie hamujące na ośrodek oddechowy nie należy podawać apo-
nie stosowanym środkiem wymiotnym jest sy-
morfiny pacjentom, którzy ulegli zatruciu substancjami ha-
rop z wymiotnicy (nie płynny wyciąg z wymiotni-
mującymi OUN lub gdy pacjent oddycha powoli i z wysiłkiem.
cy, który ma 14 razy silniejsze działanie i może po-
Obecnie apomorfina jest rzadko wykorzystywana jako środek
wodować śmierć). Syrop z wymiotnicy jest dostępny
wymiotny.
w butelkach o pojemności 0,5 i 1 płynnej uncji (oko-
ło 15 i 30 ml), jest dostępny bez recepty. Lek może
Płukanie żołądka. Płukanie żołądka wykonuje się po-
być stosowany doustnie, ale powoduje wymioty po
przez wprowadzenie rurki do żołądka i przepłukiwa-
15-30 minutach; wypada to korzystnie w porówna-
nie żołądka wodą, solą fizjologiczną lub 0,45% NaCl
niu z czasem zwykle wymaganym do wykonania od-
w celu usunięcia niewchłoniętej trucizny. Procedurę
powiedniego płukania żołądka. Dawka doustna to 15
tę należy wykonać tak szybko jak to możliwe, jeśli tyl-
ml u dzieci od 6. miesiąca do 12. roku życia i 30 ml
ko funkcje życiowe są wystarczające lub zastosowano
u starszych dzieci i dorosłych. Odpowiednią dawkę
procedury wspomagające. Przeciwwskazania do tego
wymiotnicy należy popić wodą, ponieważ w przy-
postępowania są ogólnie takie same jak w przypad-
padku pustego żołądka wymioty mogą nie wystąpić.
ku prowokowania wymiotów; istnieje także dodat-
W 2004 r. Amerykańska Akademia Toksykologii
kowe możliwe powikłanie w postaci mechanicznego
Klinicznej (American Academy of Clinical Toxicolo-
uszkodzenia gardła, przełyku i żołądka. Stanowisko
gy) oraz Europejskie Stowarzyszenie Ośrodków
amerykańskich i europejskich toksykologów klinicz-
Kontroli Zatruć i Toksykologów Klinicznych (Euro-
nych (Anonymous, 1997) na temat stosowania płu-
pean Association of Poisons Control Centers and
kania żołądka jest następujące: płukanie żołądka nie
Clinical Toxicologists) wydały stanowisko w spra-
powinno być stosowane rutynowo w leczeniu pacjen-
wie użycia syropu z wymiotnicy w leczeniu zatruć
tów, którzy ulegli zatruciu, ale powinno być zarezer-
(Anonymous, 2004). Po dokładnej analizie literatu-
wowane dla pacjentów, którzy spożyli zagrażającą ży-
ry medycznej grupy te doszły do wniosku, że syrop
ciu ilość trucizny i gdy postępowanie to można wyko-
z wymiotnicy nie powinien być stosowany rutynowo
nać w czasie 60 minut od zatrucia.
w leczeniu pacjentów, którzy ulegli zatruciu. W bada-
Do wykonania płukania żołądka potrzebna jest tylko son-
niach z zastosowaniem różnych markerów korzyst-
da i duża strzykawka. Sonda powinna być możliwie duża, aby
ne działanie wymiotnicy było bardzo zróżnicowa-
roztwór płuczący, jedzenie i trucizna (w postaci kapsułek, table-
ne i szybko zmniejszało się wraz z upływem czasu. tek lub płynnej) mogły swobodnie wypływać, a płukanie moż-
na było szybko wykonać. Sonda 36-F lub większa powinna być
Innym problemem jest fakt, że początkowe zastoso-
stosowana u dorosłych, natomiast u dzieci  24-F lub większa.
wanie wymiotnicy może zaszkodzić poprzez zmniej-
Zaleca się wykonywanie płukania żołądka przez jamę ustną za-
szenie skuteczności innych, prawdopodobnie bar-
miast przez nos, gdyż można wtedy wykorzystać większą sondę.
dziej efektywnych metod leczenia, takich jak węgiel
Jeżeli pacjent jest w śpiączce, ma drgawki, lub nie ma odruchów
aktywny, doustne odtrutki i płukanie całego jelita.
gardłowych, to należy należy wykonać intubację dotchawiczą
Wymiotnica może być wskazana, gdy można ją po- w celu uniknięcia zachłyśnięcia. W czasie wykonywania płu-
kania żołądka należy ułożyć pacjenta na lewym boku ze wzglę-
dać przytomnym, świadomym pacjentom w ciągu 60
du na anatomiczną asymetrię żołądka, z głową zwisającą twarzą
minut od zatrucia.
w dół z brzegu stołu zabiegowego. Jeśli istnieje taka możliwość,
Wymiotnica ma działanie wymiotne ze względu na miej- powinno się podnieść dystalną część stołu. Takie postępowanie
minimalizuje ryzyko zachłyśnięcia.
scowe działanie drażniące w przewodzie pokarmowym oraz na
wpływ na chemorecepcyjną strefę wyzwalającą (chemoreceptor Zawartość żołądka powinna być zaaspirowana za pomo-
trigger zone  CTZ) w polu najdalszym rdzenia przedłużone- cy strzykawki i zabezpieczona do analizy chemicznej. Żołądek
go. Syrop z wymiotnicy może być skuteczny nawet po spożyciu można następnie przepłukać roztworem soli fizjologicznej. Sól
leków przeciwwymiotnych (takich jak pochodne fenotiazyny). fizjologiczna jest bezpieczniejsza niż woda u małych dzieci ze
Wymiotnica może działać toksycznie na serce w związku z za- względu na ryzyko zatrucia wodnego objawiającego się drgaw-
Rozdział 64 " Podstawy toksykologii i leczenia zatruć 1885
kami toniczno-klonicznymi i śpiączką. W czasie płukania nale- Węgiel aktywny zwykle przygotowuje się jako miesza-
ży podawać jednorazowo do żołądka niewielkie objętości (120 ninę przynajmniej 50 g (około 10 czubatych łyżek stołowych)
do 300 ml) roztworu płuczącego, aby nie przepchnąć trucizny w szklance wody. Następnie mieszaninę podaje się doustnie lub
do jelita. Płukanie powtarza się aż do uzyskania czystej treści przez sondę żołądkową. Większość trucizn nie uwalnia się z wę-
żołądkowej, co zwykle wymaga wykonania od 10 do 12 płukań gla aktywnego, jeśli jest on obecny w nadmiarze, więc nie ma
i użycia łącznie od 1,5 do 4 l płynu płuczącego. Po zakończeniu potrzeby usuwania zadsorbowanej trucizny z przewodu pokar-
płukania żołądek można pozostawić pusty lub podać antidotum mowego. Nie należy stosować węgla aktywnego równocześnie
z wymiotnicą, gdyż węgiel może zadsorbować czynnik wymiot-
przez sondę. Jeżeli nie istnieje znana odtrutka na daną truciznę
ny wymiotnicy i osłabić wymiotne działanie leku. Węgiel ak-
to często podaje się wodną zawiesinę węgla aktywnego i środek
tywny może również adsorbować i osłabiać działanie swoistych
przeczyszczający.
odtrutek.
Węgiel aktywny należy odróżniać od tak zwanego uniwer-
Adsorpcja chemiczna. Węgiel aktywny szybko adsor-
salnego antidotum, które składa się z dwóch części zwęglone-
buje leki i związki chemiczne na powierzchni cząste-
go chleba, jednej części taniny (mocna herbata) i jednej części
czek węgla, zapobiegając w ten sposób wchłanianiu tlenku magnezu. W praktyce uniwersalne antidotum jest nie-
skuteczne.
i działaniu toksycznemu. Wiele, ale nie wszystkie,
Jak wspomniano wcześniej, obecność środka adsorbujące-
związków chemicznych ulega adsorpcji przez węgiel
go w jelicie może zaburzyć krążenie jelitowo-wątrobowe związ-
aktywny. Na przykład alkohole, węglowodory, meta-
ku toksycznego, nasilając w ten sposób jego wydalanie. Węgiel
le i środki żrące nie są dobrze adsorbowane przez wę-
aktywny jest przydatny w przerywaniu krążenia jelitowo-wą-
giel aktywny i dlatego nie jest on przydatny w lecze- trobowego leków, takich jak trójcykliczne leki przeciwdepresyj-
niu tych zatruć. Skuteczność węgla aktywnego zale- ne i glutetymid. W leczeniu zatruć metylortęcią wykorzystuje
się niewchłaniającą się żywicę politiolową, gdyż wiąże ona rtęć
ży także od czasu, jaki upłynął od spożycia trucizny
wydalaną z żółcią (patrz rozdz. 65). Cholestyramina przyspie-
i dawki węgla; powinno się dążyć do uzyskania sto-
sza eliminację glikozydów nasercowych w podobnym mecha-
sunku dawek węgiel aktywny-lek przynajmniej 10:1.
nizmie.
Węgiel aktywny może także przerwać krążenie wą-
Inaktywacja chemiczna. Odtrutki mogą zmienić naturę che-
trobowo-jelitowe leków i zwiększyć szybkość dyfuzji
miczną trucizny przez osłabienie jej właściwości toksycznych
związku z organizmu do przewodu pokarmowego.
lub zapobieganie jej wchłonięciu. Zatrucie formaldehydem moż-
Wykazano, że seryjne dawki węgla aktywnego nasi- na leczyć przez podanie amoniaku, w wyniku czego powstaje
metylenotetramina; sulfoksylat formaldehydu sodowego może
lają eliminację teofiliny i fenobarbitalu.
przekształcać jony rtęci do gorzej rozpuszczalnej rtęci metalicz-
W czasie ostatnich 20 lat coraz częściej wykorzy-
nej; a diwęglan sodu przekształca jon żelazawy do węglanu żela-
stuje się węgiel aktywny w leczeniu zatruć, rzadziej
zawego, który słabo się wchłania. Obecnie techniki inaktywacji
natomiast używa się wymiotnicy i wykonuje płuka-
chemicznej stosuje się rzadko, gdyż można stracić cenny czas,
nie żołądka. Badania u pacjentów, którzy przedaw- natomiast środki wymiotne, węgiel aktywny i płukanie żołądka
są szybkie i skuteczne.
kowali leki i u zdrowych ludzi nie wykazały przewagi
W przeszłości typowym leczeniem zatruć kwasami i zasa-
stosowania wymiotnicy lub płukania żołądka łącz-
dami było zobojętnianie. Ocet, sok pomarańczowy lub cytry-
nie z podaniem węgla aktywnego nad stosowaniem
nowy podawano pacjentowi, który spożył zasadę, a różne środ-
samego węgla aktywnego. W oparciu o te obserwa-
ki zobojętniające kwasy stosowano w leczeniu oparzeń kwasa-
cje w 1999 r. amerykańscy i europejscy toksykolo- mi. Wykorzystanie czynników zobojętniających wzbudza kon-
trowersje, ponieważ mogą one powodować powstawanie nad-
dzy kliniczni przyjęli stanowisko w sprawie użycia
miernych ilości ciepła. Dwutlenek węgla uwalniający się z diwę-
wielokrotnych dawek węgla aktywnego w leczeniu
glanów wykorzystywanych do leczenia doustnych zatruć kwa-
ostrych zatruć (Anonymous, 1999). Doszli do wnios-
sami może powodować rozdęcie żołądka i nawet perforację.
ku, że chociaż z badań eksperymentalnych i klinicz-
Leczeniem z wyboru zarówno doustnych zatruć kwasami jak
nych wynika, że eliminacja niektórych leków może
i zasadami jest rozcieńczenie ich wodą lub mlekiem. Podobnie
być zwiększona przez zastosowanie węgla aktywne- w oparzeniach skóry spowodowanych kwasami lub zasadami
stosuje się obfite ilości wody.
go u ochotników, to rzadko obserwowano spadek za-
chorowalności lub śmiertelności w badaniach kon- Przeczyszczenie. Uzasadnieniem do stosowania osmotycznych
trolowanych. Zalecili rozważenie użycia węgla ak- środków przeczyszczających jest zminimalizowanie wchłania-
nia trucizny poprzez przyspieszenie pasażu przez przewód po-
tywnego tylko wtedy, gdy pacjent zażył zagrażającą
karmowy. Dostępnych jest tylko kilka kontrolowanych badań
życiu dawkę karbamazepiny, dapsonu, fenobarbitalu,
klinicznych na temat skuteczności środków przeczyszczających
chininy lub teofiliny. Nawet w takich przypadkach
w leczeniu zatruć. Ogólnie uważa się, że środki przeczyszczają-
istnieją pewne przeciwwskazania, takie jak niezabez-
ce są nieszkodliwe, jeżeli nie doszło do uszkodzenia przewodu
pieczone drogi oddechowe, niedrożność jelit, lub je- pokarmowego. Środki przeczyszczające są wskazane po spoży-
ciu powlekanych tabletek dojelitowych, jeżeli od spożycia minę-
śli przewód pokarmowy jest uszkodzony bądz
pery-
ło ponad godzinę, oraz w zatruciach lotnymi węglowodorami.
staltyka jest osłabiona. Istnieje potrzeba przeprowa-
Najbardziej skuteczny jest sorbitol, ale stosuje się także siarczan
dzenia badań dotyczących skuteczności tego leczenia
sodu i siarczan magnezu; wszystkie działają szybko i zwykle
w przypadku innych leków i ustalenia odpowiednich
mają niewielką toksyczność. Jednakże siarczan magnezu powi-
schematów dawkowania. nien być używany ostrożnie u pacjentów z niewydolnością ne-