Untitled

Magda Smutek

Kępiński „Schizofrenia” część I

Uwagi historyczne (w telegraficznym skrócie)

Już w starożytności pierwsze trafne opisy. Przykład Pisma Św.
Najdłużej miała opinię opętania przez moce tajemne.

- szał i obłąkanie (vesania)

Kraepelin jako pierwszy ujął różnorodne zespoły w całość. Dla ich określenia użył pojęcia dementia praecox - otępienie wczesne. Objawem przewodnim był stan zejściowy choroby, który charakteryzowało uczuciowe otępienie. Stworzył również podział na schizofrenię paranoidalną, katatoniczną, hebefreniczną, prostą ( w tym przypadku stan zejściowy już na początku choroby). Ujęcie K. raczej pesymistyczne.
E. Bleuler stworzył pojęcie schizofrenii. Wg niego proces chorobowy może zatrzymać się na różnych stadiach rozwoju i niekoniecznie prowadzi do otępienia. Nie zawsze ma char. przewlekły i nie musi pozostawiać po sobie ubytków schizofrenicznych.

Za objawy osiowe schizofrenii uznał: AUTYZM (odcięcie od świata rzeczywistego i życie światem własnym, dalekim od obiektywnej rzeczywistości - dereizm) I ROZSZCZEPIENIE (dezintegracja wszystkich funkcji psychicznych). Mówił raczej o grupie sch. niż o pojedynczej chorobie.

Nazywana często chorobą królewską - trafia na umysły wybitne i subtelne, ale też chodzi tutaj o jej bogactwo objawów, pozwalające ujrzeć w katastroficznych rozmiarach wszelkie cechy ludzkiej natury.

Dane ogólne

To choroba ludzi młodych. Najczęściej występuje między 15 a 30 rokiem życia. W tym czasie największe szanse na rozbicie osobowości. Niektórzy uznają też schizofrenię dziecięcą i późną, ale tu trzeba być ostrożnym w diagnozowaniu (bo wtedy albo nie ma jeszcze struktury os. albo jest już ona całkiem skonsolidowana). Tylko forma urojeniowa występuje w późniejszym wieku. W dzieciństwie - fragmenty schizofrenii, które nie tworzą pełnego obrazu choroby.
Częstość występowania u kobiet i mężczyzn taka sama. Obraz choroby podobny, ale u pań częściej spotykana tematyka erotyczna, a u panów heroiczna .
Przyjmuje się, że dotyczy 1% populacji. ¼ pacjentów szpitali psychiatrycznych to schizofrenicy.
Dziedziczność (pokrótce) Wszystkie badania przemawiają za znaczeniem czynnika dziedzicznego w schizofrenii, aczkolwiek bardzo często osoba chora nie ma wśród krewnych schizofreników. Kiedy istnieje wyraźne obciążenie dziedziczne, przebieg schizofrenii jest zwykle łagodny i nietypowy. Chorzy dotknięci typową, ciężką postacią znacznie rzadziej zostawiają potomstwo, niż ci z łagodną. Poza tym ci, którzy nie mają obciążenia dziedzicznego mają do czynienia ze świeżą mutacją, która ma większą siłę ujawniania się w fenotypie.
Koncepcje środowiskowe mówią jednak, że decydujący wpływ na powstanie ciężkich form ma środowisko - rola monotonii reżimu szpitalnego i niekorzystnej dla chorego atmosfery rodzinnej.
Odnośnie rodziny - rodzina, w której wzrasta chory jest często rozbita, istnieją w niej duże napięcia emocjonalne między rodzicami, wrogość, uczuciowa izolacja. Rodzina z reguły nieliczna. Generalnie - patologia stosunków uczuciowych.
„schizofrenogenna matka” (Lidz) przez tajoną wrogość do dziecka, brak właściwych uczuć macierzyńskich, maskowanych przesadną troskliwością, tendencją do dominacji, sprawia, że dziecko odcina się od związków uczuciowych z otoczeniem lub kształtuje je w sposób ambiwalentny
Rodzina cyklofreników - zupełnie inny obraz.
Wśród rodziców schizofreników w jednym badaniu wykryto blisko 35% schizoidów, czyli ludzi mających trudność z nawiązywaniem ciepłego stosunku uczuciowego z najbliższym otoczeniem.
Z obserwacji klinicystów: zadziwiająca odporność na ból, urazy, rany, zabiegi, odporność na histaminę, tyroksynę, insulinę oraz na choroby zakaźne, oprócz gruźlicy. To może być dowód na działanie heterozji (być może nosiciele zmutowanego genu schizofrenii cechują się większą sprawnością biologiczną) w utrzymaniu częstości genu schizofrenicznego w populacji. Ilość chorych powinna spadać z racji mniejszej ilości potomstwa, a jak wiemy utrzymuje się na poziomie 1% populacji.
Przyszli schizofrenicy często od dziecka wykazują pewne charakterystyczne cechy osobowości odróżniające ich od reszty społeczeństwa. Jest to nieśmiałość, trudność w nawiązywaniu kontaktów, poczucie niższości, marzycielstwo, przesadna uległość. Wg niektórych są to cechy uwarunkowane genem schizofrenicznym, który w pełni manifestuje się w momencie wybuchu psychozy. To, czy wybuchnie zależy od wpływu innych genów i środowiska zewnętrznego.
Nie mam siły i ochoty na pisanie o modelach dziedziczenia. Są dwa zasadnicze: jedno (wtedy trzeba określić, czy odpowiada za nią gen dominujący czy recesywny) lub kilkugenowy i wielogenowy. Bardzo użyteczna jest hipoteza o dominantnym dziedziczeniu schizo z przyjęciem niepełnej penetracji genu.

Czynniki cywilizacyjne i ekonomiczne

U ludów pierwotnych: odsetek zachorowania znacznie niższy, obraz psychozy też inny - przeważają formy ostre. Po ucywilizowaniu ;) obraz choroby i częstotliwość zapadania upodabnia się tego w naszej kulturze.
Zdaniem niektórych schizofrenia występuje najczęściej w niższych warstwach społecznych. Zarzut: stawianie takiej diagnozy jako wynik trudności w nawiązaniu kontaktu z pacjentem z innej klasy, oszczędzanie pacjentom z wyższych warstw niepomyślnych wieści.
Dane epidemiologiczne generalnie mówią, że zachorowalność wzrasta w miarę dezintegracji grupy społecznej, z której chory się wywodzi.
M. Bornsztajn - schizofrenizacja współczesnego społeczeństwa, to nie jest choroba tylko tendencje kulturowe (ciekawe, co powiedziałby na to, co się dzieje dziś na świecie :P).

Początek choroby

Początek choroby nagły

Uderza nagła zmiana w zachowaniu - atak szału, , urojenia, zmącenie, próby samobójstwa, okaleczenia i wiele innych drastycznych zachowań.

Początek powolny

Fasada zachowana, chory pozornie się nie zmienił. Dyskretne objawy wycofywania się ze świata rzeczywistego. Czasami może minąć niepostrzeżenie taki epizod, dopiero gdy powróci w ostrzejszej formie przypomina, że już kiedyś coś dziwnego działo się z chorym. Rozpoznanie takiej postaci jest trudne i dyskusyjne, myli się z nerwicą lub zaostrzeniem psychopatii.

Początek nerwicowy

Istnieją pseudonerwicowe formy schizo - na pierwszy plan występują objawy hipochondryczne, neurasteniczne, anankastyczne, histeryczne. Co odróżnia od nerwicy? Poczucie inności i dziwności, schizofrenik niechętnie szuka pomocy, generalnie objawy pozornie nerwicowe cechują się dziwacznością, tajemniczością, nierealnością. Stopniowo zanika krytyczna ocena objawów!

Tzw. wyczucie schizofrenii - poczucie inności i dziwności w obcowaniu ze schizofrenikiem.

Paragnomen

Zdarza się, że wybuch choroby jest poprzedzony krótkim epizodem niezwykłego zachowania, niezgodnego z dotychczasową linią życia chorego. Jest to zachowanie wykraczające poza granice przewidywalności, zarówno w ocenie otoczenia jak i samego działającego. Należy je odróżnić od czynów impulsywnych! Jeśli czyn ten ma charakter przestępstwa - zwie się delictum initiale.

Cztery postacie schizofrenii

Często się mieszają i przechodzą jedna w drugą.

Schizofrenia prosta

Stopniowo narastające zobojętnienie, apatia, obniżeniem nastroju. Z drugiej strony drobne sprawy potrafią go wyprowadzić z równowagi. Nie zaniedbuje obowiązków, ale wykonuje wszystko w sposób automatyczny, stereotypowy. Niekiedy spędza czas na bezsensownych zajęciach, np. zapisuje całe zeszyty jakimiś znaczkami.
Stroni od towarzystwa. Zmuszony do kontaktu trzyma się z boku. Niewiele mówi. Brak mu inicjatywy, by opuścić towarzystwo.
Czasem taki brak inicjatywy, ruchliwości, stereotypia - postrzegane jako cechy dodatnie czasami. Chory to takie dobre dziecko, które czasem objawia swoje mroczne oblicze.
Ten typ schizofrenii jest najniebezpieczniejszy - zwykle wiele czasu upływa, nim najbliżsi zorientują się, iż chory wymaga opieki.
Czasem na pierwszy plan wysuwa się upór (kurczowo trzyma się stereotypów), czasem ponurość i drażliwość.
Często centralnym punktem zainteresowania jest ciało (to co wewnątrz lub na zewnątrz)

M. Bornsztajn - schizofrenia somatopsychiczna (hipochondryczna forma prostej). Czym się różni od nerwicki? Koncepcja ciała zmieniona, dziwna, fantastyczna, nie odpowiada poglądom otoczenia. Czasem zmienia się w myśli nadwartościowe lub urojenia, np. pragnie operacji plastycznej, myśli, że nieładnie pachnie, ma różne pomysły dotyczące swoich genitaliów.

Czasem przybiera postać filozoficzną - rozważania nad sensem życia, jałowe dyskusje, ból istnienia, bezsens życia.
Wokół chorego wyczuwa się atmosferę pustki. Nie da się go z niej wytrącić - w końcu nawet bliscy zaczynają się odsuwać. Dziwactwa zaczynają się mnożyć.

Postać hebefreniczna

Tu uderza nadmiar inicjatywy i ruchliwości. Ma różne pomysły, szokuje, nie uznaje dystansu, śmieje się bez powodu - ogólnie jest przekorny, wesołkowaty, dziwacznie się zachowuje. W końcu zaczyna być uciążliwy, zmiana szybko rzuca się w oczy. Szybciej trafia do psychiatry niż chory z formą prostą.
Różni się od cyklofrenii - dynamika schizo jest monotonna, powtarza te same kawały, gesty. Rytm perseweracyjny - powtarzanie tych samych form zachowania, nie jest związane z tym, co się wokół dzieje, tylko z wewnętrznym stanem chorego.
Pod wesołkowatością wyczuwa się pustkę i niechęć do życia. Mówi od rzeczy, bo jest oderwany od rzeczywistości, przeskakuje z tematu na temat, bo jego wewnętrzna struktura uległa rozbiciu.
Nadmierna aktywność i wesołkowatość też są oderwane od życia. Koloryt - ponury. Są one wynikiem napięcia, wyładowaniem pogmatwanych przeżyć, myśli. To paradoksalna reakcja na poczucie pustki i beznadziejności własnego życia.
Efekt komiczny - zaskoczenie wywołane zderzeniem świata rzeczywistego ze światem chorego, na zasadzie nieprzewidywalności, niezwykłości. Komizm hebefreniczny zwykle nie łączy się z podwyższonym nastrojem, tylko z obniżonym.
W porównaniu z manią - objawy są podobne, tylko, że wszystko jest oderwane od rzeczywistości, od czapy i wcale nie takie wesołe (dr Piotr kazał parafrazować Kępińskiego, a więc parafrazuję ;) ).
Największe prawdopodobieństwo między formą prostą i hebefreniczną - na ogół najmniej optymistyczna prognoza. Nierzadko schizofrenia przewlekła lub defekt schizofreniczny przybierają postać jednej z nich.
Co je łączy? Wrażenie pustki, schizofreniczna abiotrofia - wygaśnięcie energii życiowej.
Nigdy ekspresja nie odpowiada w pełni stanowi subiektywnemu - w schizo widać to szczególnie wyraźnie. Autyzm pełny - gdy ekspresja pustki i braku dynamiki życiowej skrywa niezwykłe przeżycia. Autyzm pusty - pustka wewnętrzna odpowiada wewnętrznej.
Schizofreniczna pustka zapewne różni się od normalnej tylko stopniem nasilenia. Można chorego z niej wydobyć, jeśli zdoła się go pobudzić do aktywności i zaangażowania uczuciowego.

Postać katatoniczna

Wyróżnia ją dynamika ruchu.
Postać hipokinetyczna - zahamowanie ruchowe aż po całkowite osłupienie, czyli stupor katatonicus
Postać hiperkinetyczna - pobudzenie ruchowe aż do szału katatonicznego, czyli furor katatonicus
Obu formom towarzyszy niezwykle silne przeżycie lęku. Jest to jej osiowy objaw, mogą mu towarzyszyć inne uczucia. Ten lęk to lęk dezintegracyjny, związany z gwałtownym rozbiciem struktury świata chorego.
Czasami obie postacie się przeplatają. Może być to tylko zahamowanie jakiejś funkcji, na przykład mutyzm, czyli zahamowanie mowy, hipomimia - osłabienie ekspresji mimicznej, podobnie może być z pobudzeniem.
Schizofreniczna perseweracja - już było.
Obie formy wywierają ogromne wrażenie na otoczeniu - lęk w kontakcie z chorym.
Negatywizm czynny - stawia opór/ negatywizm bierny - biernie się poddaje. W drugim przypadku może utrzymywać nadaną pozycję ciała znacznie dłużej niż pozwala na to wytrzymałość zdrowego - to tzw. gibkość woskowa. Czasami leży z głową uniesioną nad poduszką - to tzw. poduszka psychiczna (chętnie bym to zobaczyła).
Co się dzieje w stanie osłupienia? Chorzy mówią, że albo wszystko widzieli i słyszeli, albo mieli urojenia i omamy albo nic nie pamiętają.
W podnieceniu katatonicznym można nie odczuwać pragnienia, głodu, potrzeby snu. Często stawiają silny opór przy karmieniu, bywają sztucznie karmieni.
Teraz takie silne stany są rzadkością - mamy leki, wstrząsy elektryczne. Bywają za to stany subkatatoniczne - raczej zahamowania niż podniecenia - chorzy wycofują się z życia, czasami podrywają się w oderwanym od rzeczywistości podnieceniu.
Schizofreniczne rozbicie struktury mowy - rozkojarzenie. Jego stopnień może być różny.
Katatonia to najostrzej przebiegająca postać schizofrenii. Obserwuje się najwięcej zaburzeń endokrynno-wegetatywnych: rozszerzenie źrenic, dłonie i stopy sine i zimne, skóra twarzy przetłuszczona, zatrzymanie menstruacji, zaburzenia snu i łaknienia - rozchwianie równowagi fizjologicznej i biologicznej.
Gwałtowna psychoza katatoniczna może zakończyć się zejściem - zbyt gwałtowne wyładowanie układu endokrynno-wegetatywnego, jak w śmierci voodoo.
Czasem trudno ją odróżnić od ostrej psychozy organicznej, psychozy padaczkowej, cyklofrenii, psychozy reaktywnej.
Rokowanie zazwyczaj lepsze niż dla innych postaci. Im burzliwszy początek i im bogatsza tematyka świata chorobowego tym prognoza korzystniejsza. Niestety częściej zdarzają się nawroty. Chory nie jest niebezpieczny dla otoczenia, ale może się sam uszkodzić lub popełnić samobójstwo.

Postać urojeniowa

Zmiana struktury własnego i otaczającego świata. Występuje zazwyczaj później niż inne postacie, fasada osobowości lepiej zachowana. Zdarza się, że nikt niczego nie podejrzewa, dopóki chory nie wsypie się z jakimiś swoimi urojonymi pomysłami.
Trudno diagnozować, bo lekarz nie potrafi pozyskać zaufania chorego i wniknąć w jego świat.
Wyjście poza zasadniczą strukturę ludzkiego umysłu - jeśli chodzi po pojęciową, to mamy do czynienia z urojeniami, a zmysłową - halucynacją/omamem.
Trzy fazy tworzenia się struktury urojeniowej

Oczekiwanie - napięcie, niepokój, coś musi nastąpić
Olśnienie - wszystko staje się jasne, coś jakby nawrócenie, odkrywczy zachwyt
Uporządkowanie - wszystkie fakty życia porządkują się wokół struktury urojeniowej (nadmierne włączanie)

Hipermnezja - nadzwyczajna pamięć, dotyczy tylko tego, co należy do systemu urojeniowego.
Spostrzeganie - zaostrzone. Drobne gesty zaczynają mieć dla niego kolosalne znaczenie - ktoś ma złe zamiary, bo krzywo odpala papierosa. Czasem jeszcze przed chorobą jest taki pedantyczny i drobiazgowy.
Struktura urojeniowa: egocentryczność układu odniesienia, jakim jest własna osoba, jest jeszcze bardziej podkreślona. Wszystko ma niezwykłe znaczenie, bo osobiście dotyczy chorego.
Dwa typy urojeń: wielkościowe i prześladowcze. Zwykle obraz urojeniowy oscyluje między wzmożonym a obniżonym samopoczuciem - raz jest wszechwładny, a raz prześladowany. W końcu jeden typ zaczyna przeważać, na ogół prześladowcze.
Materiał świata schizo może być bardziej myślowy lub bardziej zmysłowy - przeważają odpowiednio urojenia lub omamy. Najczęściej jednak mamy do czynienia z zespołem urojeniowo-omamowym.
Postać onejroidalna - świat zbudowany z urojeń i omamów, przeważają halucynacje wzrokowe, jak w marzeniu sennym. Najczęstsze w schizo są omamy słuchowe słowne - najbliższe myśleniu.
Złudzenia/iluzje - przekształcenie rzeczywistości nie jest pełne - na przykład słyszy obelgi w neutralnej rozmowie.
Na ogół - tym lepsze rokowania im burzliwszy przebieg, bogatszy świat urojeń.
Konflikt z prawem zdarza się tu najczęściej - późne wykluczenie ze społeczeństwa, system urojeniowy skierowany przeciw otoczeniu.

Trzy fazy schizofrenii

Owładnięcie - adaptacja - degradacja

Nie każdy musi wystąpić, długość trwania jest różna.

W formie prostej i hebefrenicznej często chory od razu wkracza w fazę degradacji.

Faza owładnięcia

Mniej lub bardziej gwałtowne przejście ze świata normalnego do schizofrenicznego. Owładnięcie przez nowy sposób widzenia świata i samego siebie. Zaczynają się wyraźne objawy, charakterystyczne dla poszczególnych typów choroby - wycofanie/ przekora, wygłupianie się/ traci władzę nad ruchami, ciało zastyga w bezruchu lub wykonuje dziwne, gwałtowne ruchy/ odkrywa, że wie, dlaczego coś dzieje się tak a nie inaczej, dlaczego ten człowiek dziwnie się uśmiecha/.
Gdy zmiana stopniowa - koloryt świata coraz bardziej tajemniczy, złowrogi, ludzie zaczynają budzić lęk. W tej fazie dominuje groza wywołana samym faktem owładnięcia przez coś zupełnie nowego i niezwykłego. Pojawia się już wspomniana niewrażliwość na deprywację potrzeb fizjologicznych, ból.

c.d.n.