KOREKTYWA WYKŁAD 2 SKOLIOZA PATOGENEZA 12.12.2010

SKOLIOZA IDIOPATYCZNA:

• rozwojowe zniekształcenie kręgosłupa i tułowia

• przyczyna jest nieznana

• trójwymiarowe zniekształcenie:

- w płaszczyźnie czołowej - wygięcie boczne

- w płaszczyźnie strzałkowej - spłaszczenie fizjologicznej kifozy lub lordozy

- w płaszczyźnie poprzecznej - rotacja osiowa kręgów

• deformacja rozwija się równocześnie we wszystkich trzech płaszczyznach (torsja kręgosłupa)

• kąt skrzywienia mierzony na radiogramie przednio-tylnym w pozycji stojącej wynosi co najmniej 10 st.

• choroba pojawia się w okresie wzrastania

• początkowo może być ewolucja zniekształcenia w stronę regresji lub progresji.

Progresja skoliozy:

• u dzieci i młodzieży podstawowym problemem jest ryzyko progresji zniekształcenia

• tym większe im wcześniej skolioza wystąpi

• większe u dziewcząt

• większe w skoliozach pierwotnie dwułukowych

• im większa jest utrata fizjologicznej kifozy

Epidemiologia:

• przyczyny nie zostały wyjaśnione

• wieloczynnikowa patologia OUN (na poziomie ukł, narządów, tkanek, komórek, cząsteczek i genów)

• skolioza jest zaledwie objawem zewnętrznym nierozpoznanej patologii

• ch. dotyczy ukł posturalnego - oddziaływanie przez układ głębokich mm grzbietu na rosnący kręgosłup.

• progresja związana jest z czynnikami wzrostowymi i biochemicznymi.

Rotacja i torsja kręgu:

• rotacja osiowa - zmiana w 1 płaszczyźnie - poprzecznej - powoduje garb żebrowy, wał lędźwiowy

• torsja - (skręcenie kręgosłupa) całość zmian przestrzennych dotyczących wzajemnego ustawienia kręgów względem siebie

Zniekształcenie skoliotyczne klp:

• na przekroju poprzecznym kształt elipsoidalny

• deformacja żeber (torsja)

• wewnętrzny garb

• ucisk na narządy wewnętrzne

• powikłania sercowo-płucne

Zniekształcenie skoliotyczne miednicy:

• torsja miednicy-wypadkowa 3płaszczyznowego przemieszczenia i 3płaszczyznowego wew zniekształcenia miednicy

• asymetria miednicy

• asymetria zakresu ruchów w stawach biodrowych

• asymetria ustawienia rotacyjnego goleni i stóp

Badanie:

• wywiad rodzinny,

• dysplazja bioder, wada wzroku,

• tempo wzrostu, wzrost i ciężar, długość tułowia

• pierwsza miesiączka u dziewcząt,zaawansowanie dojrzewania płciowego

• bóle kręgosłupa nie są typowe dla skolioz idiopatycznych

• ocena chodu i sylwetki, funkcjonalnej długości kończyn

Badanie z przodu:

• ocena w ustawieniu i symetrii głowy, barków, głębokości talii, wysunięciu bioder.

• ocena osiowych zaburzeń KKG i KKD

• ocena zakresu ruchów w KKG i KKD

• ocena przykurczy mięśni piersiowych

• ocena wiotkości skórno-mięśniowej

• ocena występowania dysmorfii twarzy

• nieprawidłowego uzębienia

• wad podniebienia

• ocena ruchomości kręg. C, Th i L-S

• ocena mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych

• obserwacja ruchów klp

Badanie z boku:

• ocena krzywizn fizjologicznych, ich pogłębienie, spłycenie, wysunięcie barków, przodopochylenie miednicy, wystawanie brzucha i pośladków,

• próba palce-podłoga - ocena przykurczy mięśni kulszowo-goleniowych

Badanie z tyłu

• ocena ustawienia i symetrii barków, talii, bioder, łopatek.

• kontrola ok. L-S

• test Adamsa (najbardziej czuły test w zniekształceniu trójpłaszczyznowym)

• pomiar wielkości garbu żebrowego lub wału lędźwiowego

• pomiar kompensacji tułowia

• ocena korektywności skoliozy

• kompensacja skoliozy - skolioza jest skompensowana gdy suma wygięć wtórnych równa się wygięciu pierwotnemu, a pion centralny pada na szparę pośladkową

Kompensacja: uzyskanie kompensacji jest jednym z najważniejszych elementów dobrego wyniku leczenia

Badanie Rtg:

• najważniejsze badanie dodatkowe

• wykonane w swobodnej pozycji stojącej w projekcji przednio-tylnej i bocznej na długiej kliszy

• powinno objąć kręg. C, Th, L-S, klp, miednicę ze stawami biodrowymi

• w przypadku nierówności KKD wskazane rtg z wyrównaniem

Analiza rtg:

• wykreślnie osi symetrii tułowia - CLK -centralna linia krzyżowa- przechodzi przez środek kości krzyżowej

• wygięcie pierwotne z reguły największe

• ograniczone jest 2 kręgami krańcowymi

• posiada kręg szczytowy

Kręg krańcowy (KK): Kręg szczytowy (KS):

• inaczej graniczny * ustawiony poziomo

• na obu końcach łuku skrzywienia * najbardziej oddalony od CLK

• znajduje się w pobliżu lub na przecięciu CLK * największa rotacja i torsja

• najbardziej nachylone do poziomu

• najmniej zniekształcone torsyjnie

• znikoma rotacja osiowa

Niekiedy te cechy mają dwa sąsiednie kręgi - wtedy szczyt skrzywienia przypada na łączący je krążek międzykręgowy

Kąt skrzywienia - mierzony sposobem Cobba:

• zawarty pomiędzy styczną wykreśloną do górnej powierzchni górnego KK a styczną wykreślona do dolnej powierzchni dolnego KK

• dokładność 2-3 st

• różnice poniżej 5 st. uważane są za błędy pomiaru

• rozpoznanie skoliozy co najmniej 10 st.

• stwierdzenie progresji - powyżej 5 st

• metoda ta nie dostarcza informacji o długości łuku skoliozy

• nie ocenia torsji i rotacji

Medida Perdriolle'a: wykonana na siatce Perdriolle'a, służy do oceny rotacji osiowej kręgów, szczególnie KS

Ocena korektywności skoliozy: wykonane w p. lezącej na wyciągu lub w p. stojącej w przechyleniu bocznym

Kat żebrowo-kręgowy wg Methy:

• ocena ryzyka progresji skoliozy wczesnodziecęcej

• kąt pomiędzy prostopadłą do dolnej powierzchni trzonu KS a osią żebra

• mierzy się go po obu stronach i oblicza różnice

• wartość różnicy przekraczająca 20 st świadczy o progresywności

Ocena wieku kostnego:

• tempo rozwoju układu kostnego jest osobniczo zmienne

• nie zawsze zgodne z wiekiem metrykalnym

• o wieku kostnym świadczy pojawianie się w charakterystycznych miejscach jąder kostnienia

Test Rissera:

• forma oceny wieku kostnego, oceniamy Rtg

• ocena pojawienia się cienia jądra kostnienia grzebienia biodrowego

Risser 1 - okolica przedniego górnego kolca biodrowego

Risser 2 - sięga do połowy długości grzebienia

Risser 3 - do kolca tylnego

Risser 4 - zlewa się z obrysem talerzy biodrowych

Risser 5 - całkowite połączenie jądra kostnienia z obrysem talerza biodrowego

Obrazowanie skolioz: Ct, MR, topografia powierzchniowa, komputerowa analiza radiogramów, posturometria

Inne badania: badanie elektrofizjologiczne, badanie wydolności krążeniowo-oddechowej

Przebieg kliniczny i rokowania:

• zależą od typu skolioz

• skoliozy o małej wartości kątowej postępują w dzieciństwie bardzo powoli

• progresja w czasie skoku pokwitaniowego

• stabilizacja po osiągnięciu dojrzałości kostnej

• w wieku dorosłym skoliozy < 30 st -pozostają stabilne, powyżej 50st. - postępują

• w skoliozach Th > 50 st. - postępuje niewydolność oddechowo-krążeniowa

• skoliozy odc. L-S w wieku dorosłym pogarszają się szybciej niż w odc. Th ze względu na artrozę - bóle kręgosłupa

Klasyfikacja skolioz:

• idiopatyczna

• wczesnodziecięca ( 0-3 lata) - ustępująca - postępująca

• dziecięca (od 4 rż. - początek dojrzewania)

• młodzieńcza (początek dojrzewania-dojrzałość kostna)

• dorosłych

Klasyfikacja skolioz:

• nerwowo-mięśniowe, mięśniowe, wrodzone, nerwiakowłókniakowatość, mezenchymalne, urazowe

Klasyfikacja skolioz:

• przykurcz tkanek miękkich

• dysplazje kostne

• nowotwory

• patologia L-S

• neurogenne

• torakogenne

• czynnościowe

• histeryczne

PODZIAŁ SKOLIOZ: Jest wiele podziałów skolioz i wciąż publikowane są nowe

Podział wg. wielkości:

1. podział wg Grucy stosowany w praktyce klinicznej

• I st- < 30 st - obserwacja i kinezyterapia

• II st 30-60 st.- kinezyterapia i gorsetowanie

• >60 st. - leczenia operacyjne

• Obecnie nastąpiło przesunięcie powyższych wartości

• I st- < 20 st - obserwacja i kinezyterapia

• II st 20-40 st.- kinezyterapia i gorsetowania

• >40 st. - leczenia operacyjne

2. Podział skolioz wg. Ponsetiego:

A) jednołukowe: mają 1 wygięcie pierwotne strukturalne i 2 kompensacyjne powyżej i poniżej pierwotnego

• piersiowa: Th5-Th12, KS-Th8, Th9 w 90% P

• piersiowa niska: KS-Th10, Th11

• Th-L: KS Th12, L1

• lędźwiowa: KS-L2, L3,w 70%L

B) dwułukowe - 2 wygięcia pierwotne, oraz 2 wyrównawcze

• Th i L zrównoważona - krąg łączący oba skrzywienia Th 11

• Th i L z przewagą piersiowej

• Th i L z przewagą lędźwiowej

• piersiowa podwójna

• piersiowa wysoka i piersiowo-ledźwiowa

3. Klasyfikacja skolioz Lenkego:

Typ 1 - jednołukowa Th

Typ 2 - podwójna Th

Typ 3 - podwójna Th i L z przewagą Th

Typ 4 -trójłukowa

Typ 5 - Th-L jednołukowa albo L jednołukowa

Typ 6 - podwójna z przewag L lub Th-L

4. Klasyfikacja Kinga:

Typ 1 - dwułukowa z przewagą L

Typ 2 - dwułukowa z przewagą TH

Typ 3 - jednołukowa TH

Typ 4 - długołukowa Th

Typ 5 - podwójna Th

4

---