Monitorowanie w Anestezjologii
i Intensywnej Terapii

Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia- udział pielęgniarki.

Monitorowanie

• Rozpoznawanie i ocena zjawisk fizjologicznych i patologicznych towarzyszących zabiegom operacyjnym,procesom chorobowym i zabiegom terapeutycznym

Cel monitorowania

• Identyfikacja w sposób ciągły lub powtarzalny w odstępach czasu trendów prognostycznych

• monitorowanie→analiza danych →interpretacja →decyzja kliniczna

Monitorowanie:

• Stała obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego

Kontrola:

• Stanu pacjenta - kliniczna

- przyrządowa

• Sprzętu

• Przebiegu zabiegu operacyjnego

Monitorowanie

• Wczesne wykrywanie szkodliwego wpływu anestezji na stan pacjenta / np. bradykardia, spadek RR , skurcz oskrzeli /

• Wykrywanie powikłań wynikających z manipulacji chirurgicznych / masywne krwawienie, odwodnienie /

Monitorowanie

• Czynności :

• w trakcie leczenia ciężko chorych w OIT

• w czasie znieczulenia

Standardowe wyposażenie stanowiska anestezjologicznego/wg PTAiIT 1994/

• Aparat do pomiaru RR z mankietem dostosowanym do wymiaru pacjenta

• Monitor EKG

• Pulsoksymetr

• Analizator stężenia O2 w układzie anestetycznym z alarmem dźwiękowym spadku stężenia O2

• Stetoskop

Zalecane wyposażenie

• Termometr

• Kapnograf

• Przy stosowaniu wentylacji mechanicznej:

• alarm wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych,

• ciągły pomiar ilości oddechów,

• ciągły pomiar objętości gazów wydechowych

Pożądane wyposażenie monitorujące

• Monitor stężenia gazów anestetycznych

• Stymulator nerwów obwodowych

• Automatyczny pomiar RR

• Wyposażenie do inwazyjnych metod monitorowania

Dodatkowe zabezpieczenie

• Całodobowa możliwość wykonywania podstawowych badań laboratoryjnych: gazometria, morfologia, jonogram, glukoza we krwi, grupa krwi, próba zgodności, podstawowe badania z układu krzepnięcia

Zakres monitorowania

• Zależy od

• 1.stanu pacjenta/choroby współistniejące/

• 2.rozległość zabiegu operacyjnego

Zakres monitorowania

• Rutynowy - stosowany u każdego pacjenta

• Specjalistyczny/specjalny nadzór danego parametru np.ICP - pomiar ciśnienia śródczaszkowego, CO - pomiar rzutu serca/

• Wszechstronny - przy rozległych zabiegach, pacjenci np.z urazem wielonarządowym , z niewydolnością krążenia,

Monitorowanie

Pacjent

Sprzęt

Kontrola pacjenta

• 1.Ułożenie

• 2.Wentylacja - parametry oddechowe

• 3.Funkcje układu krążenia

• 4.Głębokość znieczulenia

• 5.Wypełnienie łożyska naczyniowego

• 6.Stan neurologiczny /gł. znieczulenia przewodowe/

Metody monitorowania

• 1.Nieinwazyjne

• 2.Inwazyjne

Metody

• Żadna aparatura nie zwalnia z obowiązku badania przedmiotowego pacjenta

• Obserwuj

• Dotknij

• Osłuchaj

Obserwacja

• 1.zabarwienie skóry, błon śluzowych,płytki paznokciowej/ krążenie, natlenienie/

• 2.ruchy klatki piersiowej - oddychanie, prawidłowa wentylacja,położenie rurki

• 3.ruchy gałek ocznych, szerokość źrenic, ruchy palców, odruchy - głębokość znieczulenia, zwiotczenie

Palpacja

• 1.Ucieplenie skóry /krążenie/

• 2.Wilgotność skóry /odczuwanie bólu, infekcja,krążenie/

• 3.Napięcie naczyń tętniczych/ ocena tętna/

• 4.Ucisk na płytkę paznokciową / krążenie kapilarne/

Osłuchiwanie

• 1.Kontrola położenia rurki intubacyjnej

• 2.Ocena szmeru pęcherzykowego

• 3.Kontrola szczelności balonu rurki intubacyjnej

• 4.Osłuchiwanie serca

Monitorowanie układu oddechowego

• Ocena wentylacji płuc

• Pulsoksymetria

• Kapnografia

Ocena wentylacji

• 1.ruchy klatki piersiowej

• 2.kontrola położenia rurki

• 3.kontrola przy użyciu słuchawek szmeru oddechowego

• 4.ilość oddechów

• 5.objętość oddechowa/TV, obj.minutowa/

• 6.ciśnienia w drogach oddechowych

• 7.podatność płuc

Kapnografia

• Nieinwazyjny pomiar stężenia CO₂ w powietrzu wydechowym

• EtCO₂ - porównywalne z zawartością CO₂ we krwi 30- 35 mmHg

Pulsoksymetria

• Pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi

• Ocena częstości tętna

• Czujnik zakładany na opuszkę palca, płatek uszny, stopę u niemowląt, opaska na rękę u noworodków, niemowląt

Pulsoksymetria

Zalety:

• Metoda nieinwazyjna

• Pomiar ciągły

• Nie wymaga kalibracji

• Nie nagrzewa skóry

• Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas

• Pomiar niezależny od pigmentacji skóry

• Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna

Pulsoksymetria

Wady:

• Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu/↓ RR, ↓ temp, ucisk na tętnicę

• Zaburzenia odczytu przy ↓ Hb, obecności Hb patologicznych

• Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się , niespokojnych

Monitor EKG

• Informacja jedynie o czynności elektrycznej serca

• Nie informuje o rzucie serca

• Nie zapewnia pełnej informacji o funkcji / wydolności/ układu krążenia

Monitor EKG

• Rozpoznaje szczyty załamków R

• Liczy

• Wyświetla liczbowo + dodatkowo sygnał dźwiękowy

• Granice alarmów

Monitor EKG

• Elektrody jednorazowe z żelem na skórze

• Umieszczenie: zależy od stanu pacjenta, obszaru pola operacyjnego

Zaburzenia monitorowania EKG

• Wpływ innych urządzeń elektrycznych

• Źle umieszczone elektrody/ zbyt małe R/

• Źle przylegające elektrody/ pot, zmoczenie elektrod, wysuszony żel, owłosienie pacjenta/

• Rozłączenie kabla

Pomiar RR

• Pośredni - nieinwazyjny przy użyciu odpowiednio dobranych rozmiarów mankietów

1.pomiar ręczny /przy użyciu stetoskopu lub palpacyjnie/

2.pomiar automatyczny - co pewien, ustalony przez lekarza, pielęgniarkę czas

Rozmiary mankietów:

• Szerokość mankietu 40% obwodu ramienia

• Dorośli 12 - 14 cm

• Dziecko 11 cm

• Małe dziecko 7 cm

• Noworodek 3,75 cm

Pomiar RR pośredni

Możliwość błędów

1.ograniczenie dokładności przy źle dobranej wielkości mankietu i złym umiejscowieniu

2.zbyt szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu

3.źle słyszalne tony w niedociśnieniu, skurczu naczyń, we wstrząsie

4.czynnik ludzki

Pomiar RR

• Inwazyjny - pomiar ciągły na podstawie przepływu krwi w tętnicy

Inwazyjny pomiar RR

• Wskazania do stosowania - czynniki ryzyka ze strony pacjenta

• 1.choroby układu krążenia

• 2.choroby układu oddechowego

• 3.choroby nerek

• 4.nadwaga

• 5.ekstremalne grupy wiekowe

Inwazyjny pomiar RR

Wskazania - rodzaj zabiegu

• W zabiegach kardiochirurgicznych

• W chirurgii naczyniowej

• W zabiegach z dużą utratą krwi

• W braku możliwości stosowania pomiaru pośredniego/ oparzenia,amputacje kończyn/

Inwazyjny pomiar RR

• Kaniula tętnicza

• Przetwornik ciśnienia

• Wzmacniacz

• Wskaźnik ciśnienia

Dostęp tętniczy

1.tętnica promieniowa/po wykonaniu testu Allena/
2.tętnica łokciowa
3.tętnica udowa
4.tętnica grzbietowa stopy

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

• Po kaniulacji żył centralnych

• Metoda oceny wypełnienia łożyska naczyniowego

• Możliwość pomiaru manometrem wodnym lub elektronicznie

• Prawidłowe wartości=ciśnieniu w PP 3- 14 cmH20

OCŻ

• ↑

• Hyperwolemia, przewodnienie nadmiar płynów

• Niewydolność PK

• Zator tętnicy płucnej

• Płyn, krew w jamie opłucnowej

• Tamponada serca

• ↓

• Hypowolemia, zmniejszona objętość krwi ,odwodnienie

OCŻ

Pomiar przy wydechu, przy ciśnieniu w drogach oddechowych = 0

Monitorowanie hemodynamiczne- cewnik Swana-Ganza

• Cewnik wprowadzany z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową , przez prawy przedsionek , prawą komorę do tętnicy płucnej

Wskazania

• Zabiegi kardiochirurgiczne

• Choroby serca/wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie/

• Choroby płuc /ARDS,serce płucne

• Wstrząs

• Pacjenci operowani z ASA IV,V

• Operacje z zaciśnięciem aorty

• Masywne przetoczenia

Zalet S-G

• Ciągłość monitorowania hemodynamicznego

• Możliwość pomiaru ciśnień w PP,PK,TP

• Wyliczanie CO,SV,PCWP, oporów naczyniowych

• Możliwość pobierania żylnej krwi mieszanej do badań gazometrycznych

• Ocena skuteczności leczenia aminami katecholowymi

---