O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO
................................... ...................................
(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)
do ................................................
(oznaczenie pracodawcy)
Proszę o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze .........................
......................... miesięcy, w okresie od dnia ................ 20...... r. do dnia ............ 20...... r.
w celu sprawowania osobistej opieki nad moim dzieckiem................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonym w dniu .......... ............ ............. r.
Dotychczas wykorzystałem (am) na to dziecko ............................ miesięcy urlopu wychowawczego.
..........................................
(podpis pracownika)