...................................... ......................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)
Pan(i) ........................................ (imię i nazwisko)
Informuję Pana(ią), że, na podstawie art. 112 Kodeksu pracy, zdecydowałem:
uwzględnić*
nie uwzględnić*
wniesiony(ego) przez Pana(ią) w dniu ............ sprzeciw(u) od nałożonej kary upomnienia*, nagany*, kary pieniężnej*,
uwzględnić sprzeciw częściowo, tj. zamiast kary ....................., zastosować karę ......................*
........................................... (podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić