Szczecin, dnia…………...
Imię i Nazwisko studenta
………………………………………………..
Nr albumu
…………………………………………………...
Kierunek , tryb studiów
………………………………………………….
Rok studiów
………………………………………………….
Tel. kontaktowy
Sz. P. …………………………………………
Prodziekan ds. studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu
PUM w Szczecinie
PODANIE
Uprzejmie, proszę o wyrażenie zgody na realizację praktyk zawodowych
…………………………………………………………………………………………………..
PRZEDMIOT
w miejscu zamieszkania. W/w praktykę pragnę realizować w……………………………..…..
……………………………………………………….…………………………….……………
Nazwa i adres placówki , tel.
….…………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
w terminie……………………………………., pod opieką mentora………………………..….
imię, nazwisko, telefon
…………………………………………………………………………………………………..
Dyrektorem Placówki jest……………………………………………………………………....
Praktykę pragnę odbywać w czasie roku akademickiego.
…………………………………………
Podpis studenta
Decyzja:
……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….
Szczecin, dnia…………………
Prodziekan WnoZ
Imię i Nazwisko studenta
………………………………………………..
Nr albumu
…………………………………………………...
Kierunek , tryb studiów
………………………………………………….
Rok studiów
………………………………………………….
Nazwa Placówki:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Adres placówki, telefon kontaktowy
Dyrektor :
…………………………………………………………………………………………………
Tytuł naukowy, imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………
Mentor:
…………………………………………………………………………………………………
Tytuł naukowy, imię i nazwisko, telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………………………………
Termin realizacji praktyki:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pozostałe informacje:
…………………………………………………………………………………………………
Np.: Przedmiot, Nazwa oddziału, Dane oddziału , Kierownika Kliniki, telefon kontaktowy…….
…………………………………………………………………………………………………