........................................ …............................................r.

(oznaczenie pracodawcy)

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA POSZKODOWANEGO W POSTĘPOWANIU POWYPADKOWYM

Zespół powypadkowy powołany w dniu …...................................................................................... do zbadania wypadku, który miał miejsce w dniu …...................r. o godzinie …...........................

działając w następującym składzie:

1) ….................................................. -Specjalista ds.BHP,

2)........................................................Przedstawiciel załogi,

przeprowadził przesłuchanie poszkodowanego …................................r.

…..................................................... ….................................. (imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia)

…..........................................

(miejsce zamieszkania)

legitymujący się dowodem osobistym nr …............................................................................ zatrudnionym na stanowisku ….................................................................od dnia …...............

Stosunek: poszkodowanego do pracodawcy

…......................... (krewny czy obcy)

Poszkodowany zeznaje co następuje:

Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.

Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moim zeznaniem, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: § 6 ust. 1 pkt 3 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy - Dz. U. Nr 115, poz. 744).

...................................., ....................................... .......................................................

(podpisy członków zespołu) (podpis poszkodowanego)

---