RANY - podział, ocena, leczenie, pielęgnacja

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ

AKADEMII MEDYCZNEJ

W WARSZAWIE

MORFOLOGIA I FUNKCJE KOMÓREK SKÓRY

NASKÓREK:

• Keratynocyty (wytwarzają czynniki zapalne)

• Komórki Langerhansa (najbardziej immunogenne komórki ustroju)

• Limfocyty cytotoksyczne

FUNKCJE NASKÓRKA:

• Ochrona przed wysychaniem, wnikaniem drobnoustrojów i substancji toksycznych

• Utrzymywanie równowagi płynowej ustroju

• Czucie powierzchowne

PEŁNA REGENERACJA NASKÓRKA NASTĘPUJE PO 2 - 3 TYGODNIACH.

MORFOLOGIA I FUNKCJE KOMÓREK SKÓRY c.d.

SKÓRA WŁAŚCIWA:

KOMÓRKI:

• stałe: fibroblasty, komórki śródbłonkowe naczyń krwionośnych i limfatycznych

• napływowe: makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki tuczne

• recylkulujące: limfocyty

SUBSTANCJA PODSTAWOWA: kolagen, fibronektyna, tenascyna, laminina, glikozaminoglikany, kwas hialuronowy, czynniki wzrostu.a

FUNKCJE SKÓRY WŁAŚCIWEJ:

• Ochrona tkanek i narządów przed urazem

• Utrzymywanie równowagi wodnej poprzez regulacje przepływu krwi

• Termoregulacja

• Zapewnienie produkcji czynników wzrostu, cytokin i chemokin w przebiegu reakcji zwalczających zakażenie i podczas gojenia się ran

DEFINICJE

OTARCIE SKÓRY - powstaje na skutek siły działającej stycznie do powierzchni skóry. Uszkodzeniu i częściowemu oddzieleniu ulega tylko naskórek.

RANA (vulnus) - przerwanie ciągłości tkanek (skóry, błon śluzowych, spojówek) pod wpływem urazu.

Klasyczne cechy rany: ból, krwawienie i zianie.

RODZAJE RAN

ze względu na rodzaj urazu i kształt rany:

RANA KŁUTA (v. punctum, v. ictum)

• powstaje w wyniku działania z dużą siłą wąskich, długich, ostro zakończonych przedmiotów (sztylet, gwóźdź, bagnet, drut, widły)

• otwór rany jest mały, rana nie zieje, jej brzegi szybko się zrastają

• krwawienie zewnętrzne jest niewielkie, krwawienie wewnętrzne bywa obfite

• może drążyć do jam ciała, uszkadzać nerwy, naczynia

• jej wnętrze może być zakażone i może zawierać ciała obce

• nie można z zewnątrz określić jej głębokości

• wymaga obserwacji, gdyż po pewnym czasie mogą wystąpić objawy zakażenia

RANA CIĘTA (v. scissum, v. sectum)

• powstaje wskutek przecięcia ostrymi przedmiotami (nóż, szkło, szabla, żyletka)

• brzegi rany są równe, zieją mniej lub bardziej szeroko i krwawią na ogół obficie

• uraz ogranicza się do rozdzielenia tkanki, natomiast nie niszczy żywotności tkanek

• dobrze się goi po zbliżeniu brzegów

RANA TŁUCZONA (v. contusum)

• powstaje wskutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu (pałka, butelka, deska rozdzielcza)

• dochodzi do zgniecenia tkanek, nad obszarem stłuczenia pęka skóra

• brzegi rany: nierówne i obrzękłe

• naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku cm ¨ niewielkie krwawienie, krew nacieka tkanki otaczające ranę

• w świetle rany: skrzepy krwi, ciała obce

• tkanki tworzące ściany rany są niezdolne do życia

• zanieczyszczenie rany i obecność ciał obcych sprzyjają powstaniu zakażenia, zalegające skrzepy są dobrą pożywką dla bakterii

• stłuczenie ścian rany uniemożliwia wczesny zrost i pozbawia ją odporności na zakażenie

• jeżeli uraz zadany tępym narzędziem trafia w miejsce, gdzie tkanki miękkie przykrywają cienką warstwą występy kostne (np. sklepienie czaszki, krawędź kości piszczelowej), to pęknięcie skóry ma brzegi równe, podobne do rany ciętej, ale obrzęk i podbiegnięcia krwawe ułatwiają rozpoznanie rany tłuczonej

RANA RĄBANA (v. caesum)

• powstaje wskutek działania ciężkiego ostrego narzędzia (np. tasak, siekiera, szabla)

• rozległa

• często uszkodzenie kości, naczyń, nerwów

• czasem może dojść do całkowitego odrąbania (amputacji) części ciała

RANA MIAŻDŻONA (v. conquassatum)

• powstaje często w wypadkach motoryzacyjnych, upadkach z wysokości

• zmiażdżeniu ulegają duże obszary tkanek

• znaczne uszkodzenie tkanek powoduje skutki ogólnoustrojowe: wstrząs

• ten rodzaj rany może zagrażać życiu

• zaopatrzenie w warunkach szpitalnych

RANA KĄSANA (v. morsum)

• zadana zębami zwierząt

• ma charakter rany tłuczonej lub szarpanej

• zwierzę miażdży szczękami tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę

• źle się goi i łatwo ulega zakażeniu

• możliwość zakażenia wścieklizną

RANA SZARPANA (v. laceratum)

• powstaje w konsekwencji rozciągnięcia i rozerwania tkanek pod wpływem zadziałania stycznych względem powierzchni ciała przedmiotów kanciastych lub zakrzywionych i tępych (haki, sęki)

• ma brzegi nierówne, poszarpane, rozciągnięte lub podwinięte

• mało broczy krwią

RANA POSTRZAŁOWA (v. sclopetarium)

• powstaje wskutek działania pocisków lub ich części (pociski broni palnej, odłamki granatów, bomb)

• wyróżniamy otwór wlotowy (mały i gładki), kanał rany (w nim - zanieczyszczenie), otwór wylotowy (znacznie większy, o postrzępionych brzegach)

• w najbliższym sąsiedztwie kanału rany tkanki ulegają martwicy, a dalsze warstwy wokoło rany doznania wstrząsu, powodującego zaburzenia ukrwienia i odżywienia tkanki

RANA ZATRUTA (v. venenatum)

• powstaje, gdy wraz z zadaniem rany następuje wprowadzenie trucizny (ukąszenie żmii, skorpiona, pszczoły, osy)

• RANA PO UKĄSZENIU ŻMII to dwa drobne otwory położone blisko siebie; z otworów tych wydobywa się kroplami krew; okolica rany jest żywobolesna i szybko wokół niej narasta obrzęk.

RODZAJE RAN
ze względu na mechanizm powstania i prawdopodobieństwo zakażenia rany:

• CZYSTE - należą do nich wyłącznie rany operacyjne, bez otwarcia przewodu pokarmowego; ranę taką należy zamknąć pierwotnie, zbliżając brzegi szwami lub przylepcem; nie wymagają podania antybiotyku

• CZYSTE SKAŻONE - rany operacyjne w zabiegach, w których doszło do zanieczyszczenia żółcią, moczem itp., ranę należy zamknąć pierwotnie; nie wymaga podania antybiotyku; ryzyko zakażenia: 3-7%

• SKAŻONE - rany operacyjne, w których doszło do wylania się treści jelitowej z przewodu pokarmowego, zakażonej żółci itp., wszystkie przypadkowo powstałe przerwania ciągłości skóry do 4 godzin od zranienia; ranę można zeszyć szczelnie lub zeszyć pozostawiając dren w tkance podskórnej, ewentualnie szew odroczony; podanie antybiotyku dyskusyjne; ryzyko zakażenia: 5-14%

• BRUDNE - rana po nacięciu ropnia, każda rana przypadkowa po 4 godzinach od jej zadania, rana kąsana zadana przez człowieka; można założyć pierwotny szew odroczony lub pozostawić ranę do otwartego gojenia przez ziarninowanie; rozważyć podanie antybiotyku; częstość zakażeń: 40-50%

PIERWSZA POMOC CHIRURGICZNA W PRZYPADKU ZRANIENIA

Niezależnie od mechanizmu powstania rany, pierwszorzędowym celem umożliwiającym zagojenie rany jest uzyskanie hemostazy, która umożliwia następnie oczyszczenie rany, usunięcie ewentualnych tkanek martwiczych i jej zamknięcie.

• OPANOWANIE KRWOTOKU

• OCZYSZCZENIE RANY

• PROFILAKTYKA TĘŻCA - rany rozległe, głębokie, zabrudzone lub z tkankami martwiczymi uważa się za czynnik ryzyka rozwoju tężca

* jeżeli chory nie dokończył całości szczepienia (3 dawki) lub ostania dawka > 10 lat, podajemy anatoksynę

* jeżeli chory odbył cały cykl szczepienia i ostatnia dawka nie dawniej niż przed 5 laty - nie wymaga profilaktyki; jeżeli ostatnia dawka > 5 lat - podajemy 1 dawkę anatoksyny

* jeżeli chory nigdy nie przebył pełnego szczepienia, równolegle z anatoksyną powinien otrzymać immunoglobinę (antytoksynę)

• POSTĘPOWANIE W RANACH I USZKODZENIACH INNEGO TYPU NIŻ URAZOWE (ukąszenia przez gady - w Polsce jedynie żmija zygzakowata, użądlenia przez pszczoły, osy, szerszenie)

• UKĄSZENIA PRZEZ KLESZCZE

UWAGA! utrzymujące się w miejscu ukąszenia pierścieniowate zaczerwienienie z przejaśnieniem w środku budzi podejrzenie boreliozy - konieczność konsultacji specjalisty chorób zakaźnych

SPOSOBY ZAOPATRZENIA RAN

• GOJENIE PRZEZ RYCHŁOZROST

• GOJENIE PRZEZ ZIARNINOWANIE

• GOJENIE PO ODROCZONYM ZAMKNIĘCIU PIERWOTNYM

• PRZESZCZEPY SKÓRY

FAZY GOJENIA SIĘ RANY

• FAZA ZAPALNA - zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach, wynaczynienie płytek i czynników płytkowych, granulocytów i prekursorów makrofagów, aktywacja makrofagów tkankowych, wytwarzanie cytokin i chemokin, wynaczynienie przeciwciał osocza. Trwa 3-5 dni w ranach zeszytych, a wiele tygodni, a nawet miesięcy w ranach otwartych, zakażonych.

• WYTWARZANIE TKANKI ŁĄCZNEJ - synteza kolagenu i związków substancji podstawowej. W procesie tym niezbędne są: aminokwasy, jony żelaza, cynk, witamina A i C, miedź. Synteza trwa 1-2 tygodnie, zaś przywrócenie struktury mechanicznej 3-4 tygodnie.

• OBKURCZANIE RANY - polega na obkurczaniu fibroblastów poprzez blokowanie ich pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen oraz glokozaminoglikany.

• PRZEBUDOWYWANIE RANY (tworzenie krzyżowych połączeń kolagenu) - faza ta trwa od 3 tygodni do wielu lat. Następuje wówczas degradacja nadmiaru kolagenu, zmniejszenie gęstości sieci kapilarnej, zmniejszenie zawartości glikozaminoglikanów i nacieków komórkowych. Wartość siły potrzebnej do rozerwania rany po 3tyg. gojenia wynosi 20% wartości siły niezbędnej do rozerwania zdrowej skóry, natomiast po pełnym zagojeniu nie przekracza 70 % tej siły.

OGÓLNOUSTROJOWE CZYNNIKI HAMUJĄCE PROCES GOJENIA RAN

• NIEDOSTATECZNE UKRWIENIE

• UTRATA BIAŁEK USTROJU (katabolizm, zmniejszenie anabolizmu, niedostateczny dowóz kalorii, zmniejszone stężenie aminokwasów w ranie)

• NIEDOŻYWIENIE (niedostateczne stężenie białek i aminokwasów) ze stężeniem albumin < 2.0 g/dl, transferyny < 100 mg/dl, poziomem limfocytów < 800/ µl

• ZAKAŻENIA OGÓLNOUSTROJOWE

STANY CHOROBOWE PRZEBIEGAJĄCE Z UTRATĄ BIAŁEK I ENERGII, WPŁYWAJĄCE NA GOJENIE SIĘ RAN

• URAZ OPERACYJNY, ROZLEGŁE RANY, ZAKAŻENIE, PRZYJMOWANIE GKS, URAZ PSYCHICZNY

• CUKRZYCA, NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY, NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA, WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE OKRĘŻNICY, GASTROENTEROPATIA WYSIĘKOWA

• JATROGENNE PRZETOKI JELITOWE

CZYNNIKI POBUDZAJĄCE I WSPOMAGAJĄCE GOJENIE RAN

• WITAMINA A - wspiera proces zapalny i produkcję kolagenu w ranie

• TERAPIA HIPERBARYCZNYM TLENEM - stosowana u chorych z nie gojącymi się ranami, np. w zapaleniu kości lub napromienianiu

• LECZENIE ŻYWIENIOWE U CHORYCH NIEDOŻYWIONYCH

ZAKAŻENIE RANY

objawy

• BÓL RANY I OKOLICZNYCH TKANEK

• STAN ZAPALNY BRZEGÓW RANY

• WYSIĘK SUROWICZY, SUROWICZO-KRWISTY, ROPNY

• BRAK LUB FRAGMENTARYCZNY ZROST RANY

• CHARAKTERYSTYCZNY ZAPACH SPOWODOWANY OBECNOŚCIĄ SZCZEPÓW BAKTERII GRAM (-) I BEZTLENOWYCH

• GORĄCZKA I LEUKOCYTOZA

MIEJSCOWE CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE RYZYKO ZAKAŻENIA RANY

• DUŻA POWIERZCHNIA I GŁĘBOKOŚĆ RANY

• UMIEJSCOWIENIE (KROCZE, ODBYT, KOŃCZYNY DOLNE)

• NIEDOKRWIENIE TKANEK

• ZAKAŻENIE FLORĄ POCHODZĄCĄ Z PRZEWODU POKARMOWEGO

• STOPIEŃ PIERWOTNEJ KONTAMINACJI BAKTERYJNEJ (FLORA POCHODZĄCA OD SAMEGO CHOREGO, POZASZPITALNA, SZPITALNA)

---