1. Białaczki u dzieci.

Białaczki są najczęstszymi nowotworami wieku dziecięcego - stanowią 30 % nowotworów u dzieci. Występują z częstością ~4 przypadków na 100.000 dzieci. Można je podzielić na:

a)      ostre (95 %):

     ostre białaczki limfoblastyczne ALL, stanowiące około 80 % przypadków,

     ostre białaczki nielimfoblastyczne (nie - ALL, ANLL), stanowiące ok. 16 % przypadków:

      ostre białaczki szpikowe AML,

      ostre białaczki niezróżnicowane komórkowo;

b)      przewlekłą białaczkę szpikową CML, występującą w ok. 3 % przypadków:

       typu dziecięcego - Ph (-);

       typu dorosłych - Ph (+).

Najczęściej zachorowania na białaczkę mają miejsce pomiędzy 2 i 5 rż. Jest to choroba nowotworowa klonalna (rozplem klonu komórkowego), pierwotnie uogólniona. Transformacja nowotworowa dotyczy komórki pnia (CD34) i przejawia się różnym fenotypem. Zależnie od typu transformacji, komórki nowotworowe osiągają różny stopień dojrzałości.

Ryzyko wystąpienia ostrych białaczek jest większe po leczeniu guzów litych, u dzieci z wrodzoną niewydolnością szpiku, u drugiego bliźniaka jednojajowego, jeżeli pierwszy zachorował, oraz u Murzynów (zwłaszcza typ ANLL).

Etiologia białaczek jest wieloczynnikowa i niedokładnie znana. W ich powstawaniu biorą udział:

        promieniowanie jonizujące,

        czynniki chemiczne, w tym:

    związki aromatyczne, np. benzen,

    leki, np. cytostatyki alkilujące;

        czynniki biologiczne - retrowirusy;

        czynniki genetyczne, np. białaczki częściej występują w zespołach Downa, Blooma i Fanconiego. U rodzeństwa dziecka z białaczką szansa na zachorowanie wynosi 25 %.

W momencie wykrycia białaczki masa komórek nowotworowych wynosi 10¹².

Diagnostyka ostrych białaczek obejmuje:

      badanie cytologiczne i cytochemiczne (mielogram);

      badanie immunologiczne;

      badanie cytogenetyczne.

Ostra białaczka limfoblastyczna.

Objawy kliniczne ostrej białaczki:

a)      wiek dziecka zwykle 2 - 10 lat,

b)      brak typowych objawów,

c)      bóle kończyn,

d)      stany podgorączkowe lub gorączka,

e)      bladość skóry i śluzówek,

f)        objawy ogólne: osłabienie, szybkie męczenie się, senność, drażliwość, duszność i apatia, utrzymujące się przez 2 - 3 tyg.,

g)      objawy niedokrwistości,

h)      tachykardia,

i)        hepatosplenomegalia i limfadenopatia,

j)        częste, niekiedy oportunistyczne infekcje o ciężkim przebiegu,

k)      skaza małopłytkowa, przejawiająca się punkcikowatymi wybroczynami, siniakami i łatwym krwawieniem. Pojawia się dość późno,

l)        zespół z nadlepkości (przy leukocytozie > 100.000), powodujący udary mózgu i hipoksemię.

Badania dodatkowe: w badaniu morfologii krwi stwierdza się blastozę i przerwę białaczkową (hiatus leukaemicus), niedokrwistość normocytowa normochromiczna (MCHC w normie, retikulocytoza = 0), małopłytkowość, neutropenia. Sama blastoza bez badania szpiku nie wystarcza do rozpoznania białaczki, gdyż występować może również w innych chorobach, np. mononuklozie. W badaniu mikroskopowym szpiku stwierdza się wyparcie linii erytrocytarnej, trombocytarnej i prawidłowych elementów linii leukocytarnej (zawsze występuje granulocytopenia lub agranulocytoza), spowodowane rytmicznym namnażaniem się blastów. Zajęcie szpiku powoduje objawy pancytopenii oraz bóle kończyn. Szpik pobiera się z talerza kości biodrowej, a u małych dzieci z piszczeli. Nie pobiera się szpiku z mostka!!! Ostra białaczka charakteryzuje się obecnością > 30 % blastów w szpiku. Ponadto wykonuje się badania enzymatyczne - limfoblasty wykazują (+) reakcję PAS, a komórki linii nie - ALL są peroksydazo (+). We wszystkich limfoblastach z wyjątkiem blastów ANLL występuje terminalna transferaza deoksyrybonukleotydylowa (Tdt).

Białaczkę rozpoznaje się na podstawie badania szpiku!

Białaczkę ostrą różnicuje się z niedokrwistością aplastyczną, agranulocytozą, MDS, posocznicą.

Inne badania dodatkowe, oceniające:

      stopień zaawansowania choroby: badanie płynu mózgowo - rdzeniowego, zdjęcie rtg klatki piersiowej z oceną śródpiersia, zdjęcia rtg kości długich, USG jamy brzusznej, badanie poziomu kwasu moczowego i aktywności LDH w surowicy;

      wydolność poszczególnych narządów (istotne zwłaszcza przed rozpoczęciem chemioterapii): próby wątrobowe, markery zakażenia HBV i HCV, próby nerkowe, trzustkowe, koagulogram, jonogram z określeniem stosunku wapnia do fosforanów w surowicy, EKG i ECHO serca, posiewy wydzielin i wydalin na bakterie i grzyby;

      określenie grupy krwi z fenotypem erytrocytów;

      badanie HLA.

Postacie nacieków białaczkowych:

a)      naciek OUN, powodujący objawy neurologiczne;

b)      nacieki przewodu pokarmowego, powodujące ciężkie stany zapalne przewodu pokarmowego, np. rzekomobłoniaste zapalenie jelit i przetoki jelitowe. Zmiany zapalne w przewodzie pokarmowym wynikają również z agresywnego leczenia białaczki;

c)      nacieki układu oddechowego, powodujące ciężkie, oporne na leczenie zapalenia płuc;

d)      nacieki jąder, powodujące ich powiększenie;

e)      nacieki kości, powodujące bóle kości, złamania patologiczne, osteolizę i nacieki podokostnowe;

f)        nacieki nerek;

g)      nacieki serca;

h)      nacieki ślinianek i gruczołów łzowych, powodujące zespół Mikulicza;

i)        nacieki skóry, występujące tylko w niektórych postaciach ostrej białaczki, głównie typu nie - ALL, zwłaszcza w białaczce monoblastycznej;

j)        nacieki w węzłach chłonnych powodują ich uogólnione powiększenie, a rzadko powstanie pakietów węzłów. Węzły chłonne są niebolesne, a powiększenie jest niedużego stopnia.

Narządami predylekcyjnymi dla nacieków białaczkowych są wątroba, śledziona, węzły chłonne, OUN i jądra.

Podział FAB ostrych białaczek limfoblastycznych:

L₁ - małe limfoblasty o dużych jądrach bez jąderek, homogennej chromatynie i małej ilości cytoplazmy - 84 %;

L₂ - limfoblasty różnej wielkości, z co najmniej jednym jąderkiem w jądrze komórkowym, o bardziej obfitej cytoplazmie i heterogennej chromatynie - 15 %;

L₃ - limfoblasty duże, z wodniczkami w cytoplazmie, wyraźnymi jąderkami i o homogennej chromatynie- 2 %. Są patognomoniczne dla postaci B - komórkowej, występują rzadko.

Najlepiej rokują białaczki L₁, a najgorzej L₃.

Podział immunologiczny ALL:

1)       białaczki nie -T nie -B komórkowe (null), stanowiące 5 - 20 % przypadków;

2)       białaczki preT - komórkowe - CD 3 (+);

3)       białaczki T - komórkowe (średnio złośliwe, dające 60 - 65 % przeżyć 5 - letnich), CD 3(+) i CD 7(+), stanowiące 12 - 15 % przypadków;

4)      

białaczki prepreB - komórkowe, nie wytwarzających przeciwciał;

5)       białaczki preB - komórkowe, zawierające w cytoplazmie przeciwciała;

6)       białaczki B - komórkowe, bardzo źle rokujące (dają tylko 20 % 5 - letnich przeżyć) i wymagające agresywnego leczenia z przeszczepianiem szpiku włącznie. Stanowią 1 - 3 % przypadków. Nie mają aktywności Tdt, wytwarzają przeciwciała. Są to komórki typu L₃.

7)       białaczki typu common, stanowiące 50 - 70 % przypadków. Charakterystyczna dla nich jest obecność antygenu cALLA. Stwierdza się w nich obecność komórek limfoidalnych typu prepreB lub preB (zawierających w cytoplazmie przeciwciała lub tylko łańcuchy ciężkie).

Dla białaczek linii B charakterystyczne są antygeny CD 19 i CD 10 (antygen cALLA), a dla linii T antygeny CD 3, CD 5 i CD7.

W badaniu cytogenetycznym można stwierdzić:

        translokacje;

        delecje (rzadziej);

        zmiany liczby chromosomów:

       liczba chromosomów może być wyższa od 46. Liczba chromosomów 53 - 56 daje dość dobre rokowanie, 47 - 50 gorsze, a liczba chromosomów > 65 - złe;

       liczba chromosomów < 46 rokuje źle.

Schemat leczenia białaczek zależy od ich odmiany. Zwykle obejmuje trzy etapy:

I.      indukcja remisji, trwająca około miesiąca i składająca się z dwóch faz (klinicznej i hematologicznej). Jej najważniejszym celem jest osiągnięcie remisji hematologicznej, tj. obniżenie liczby blastów w szpiku poniżej 5 %. Remisja hematologiczna odpowiada spadkowi liczny komórek nowotworu < 10⁹ , a całkowite wyleczenie następuje przy spadku < 10⁶ komórek nowotworowych.

Kryteria remisji:

1)       remisja kliniczna, tj. ustąpienie objawów klinicznych;

2)       remisja hematologiczna.

Najczęściej podaje się schematy zawierające prednizon, winkrystynę i L - asparaginazę.

II.    konsolidacja remisji, trwająca również około miesiąca. Przebiega podobnie do fazy indukcji, ale stosowanie leków nie jest tak rygorystyczne. Stosuje się również dokanałowe podawanie metotreksatu oraz naświetlania OUN.

III.  podtrzymanie remisji, trwające około dwóch lat. W czasie jego trwania podaje się w blokach leki słabsze. Stosuje się okresowe reindukcje, często podając prednizon z winkrystyną i 6 - merkaptopuryną, oraz metotreksat.

W trakcie leczenia białaczki nie można zapomnieć o stosowaniu leków osłaniających.

Terapia wspomagająca polega na przetaczaniu masy erytrocytarnej, rzadziej masy płytkowej lub granulocytarnej, leczenie infekcji (obowiązuje wykonanie zdjęcia rtg klatki piersiowej). Aby zapobiec hiperurykemii i jej skutkom, nawadnia się i podaje allopurinol. Przy zespole z nadlepkości stosuje się transfuzję wymienną lub leukoferezę.

Profilaktyka zmian w OUN w białaczce polega na:

        chemioterapii dokanałowej przy zastosowaniu np. metotreksatu lub arabinozydu C;

        podawaniu megadawek metotreksatu (3 - 8 g/m²);

        napromieniowywaniu OUN.

Wznowa białaczki:

1)       bardzo wczesna - do 18 miesiąca od rozpoczęcia leczenia. W przypadku tego typu wznowy jedyną szansą dla dziecka jest przeszczep szpiku kostnego;

2)       wczesna - do 6 miesięcy od ukończenia leczenia;

3)       późna - po 6 miesiącach od zakończenia leczenia, najlepiej rokująca.

Wznowy mogą być również:

      izolowane (szpikowa, w OUN, lub w jądrach);

      kombinowane, zajmujące szpik + dodatkowo OUN lub jądra, lub inny narząd.

Wznowy występują w ok. 30 - 40 % białaczek ostrych. Są to najczęściej wznowy szpikowe, z OUN lub jąder.

Kryteria wyleczenia ostrej białaczki:

1)       brak wznowy w przeciągu 7 lat od momentu rozpoznania;

2)       brak wznowy w przeciągu 5 lat od zakończenia leczenia.

Rokowanie w przypadku ALL leczonej chemioterapią wynosi ok. 50 %. Przeszczep szpiku daje 40 - 50 % szans na przeżycie. Stosuje się go zazwyczaj przy drugiej remisji ostrej białaczki limfoblastycznej, rzadziej w pierwszej remisji.

Dobrze rokują białaczki:

     u dzieci 2 - 10 lat,

     z liczbą leukocytów we krwi < 10.000,

     bez objawów białaczki z zespołem chłoniaka (L/LS)?,

     bez komórek L₃,

     u chłopców rokowanie polepsza liczba płytek krwi > 100.000 w mililitrze.

Osiąga się wówczas ok. 80 % wyleczeń.

Umiarkowane rokowanie (wyleczenie 80 - 50 % przypadków) dotyczy :

     chłopców 2 - 10 lat ze wskaźnikami dobrego rokowania, lecz z liczbą płytek krwi < 100.000 /mm³,

     dzieci do 2 rż z objawami zespołu L/LS, lub bez komórek L₃ i z leukocytozą < 50.000 /ml,

     dzieci w wieku 2 - 10 lat, bez komórek L₃ i z leukocytozą 10 - 50 tys./ml.

Źle rokują białaczki u dzieci:

     w wieku 1 - 10 lat z leukocytozą > 50.000 i bez objawów zespołu L/LS,

     dzieci > 10 rż,

     dzieci z objawami zespołu L/LS (splenomegalią, obecnością guza śródpiersia przedniego, znaczną limfadenopatią, hemoglobiną > 10 g%?, leukocytozą > 50.000 i limfoblastami o fenotypie T),

     białaczka L₃.

Odsetek wyleczeń w tej grupie wynosi < 50 %.

Czynniki pogarszające rokowanie w ALL:

1)       Kliniczne:

        płeć męska,

        wysoka leukocytoza,

        hepatosplenomegalia,

        wystąpienie choroby u dzieci starszych (w wieku dojrzewania), lub w 1 rż,

        zajęcie śródpiersia lub OUN,

        złe leczenie,

        Murzyni.

2)       Biologiczne:

        leukocytoza (liczba blastów) > 50.000 /mm³, zwłaszcza > 100.000 /mm³,

        hemoglobina < 10 g%?

3)      Genetyczne:

        < 53 chromosomów w komórkach białaczkowych;

        pseudodiploidia:

     t(9;22), czyli obecność chromosomu Philadelphia w białaczce nie - T nie - B,

     t(4;11) w białaczce prepreB,

     t(1;19) w białaczce typu T,

     t(8,14) w białaczce typu B

4)      Cytologiczne:

        L₂ (czynnik dyskusyjny),

        L₃;

        preB i B - komórkowa ALL, T - ALL.

Antygen cALLA (CD 10) poprawia rokowanie.

Grupy ryzyka rozwoju ostrej białaczki limfoblastycznej, obejmujące ww. czynniki ryzyka:

a)      małego - indeks ryzyka IR < 0,8;

b)      średniego - IR od 0,8 do 1,2;

c)      wysokiego - IR > 1,2.

 

Ostra białaczka szpikowa.

Objawy są takie same jak w przypadku ALL. Częściej występują nacieki w skórze, objawiające się jako guzy podskórne, niekiedy zaczerwienione lub owrzodziałe; lub jako wysypka. Zmiany te są niebolesne.

Podział AML wg FAB:

M₀ - typ wyróżniany nie zawsze - białaczka bardzo nisko zróżnicowana (bardzo mało komórek peroksydazo (+)

M₁ - ostra białaczka mieloblastyczna bez cech dojrzewania (komórki peroksydazo (+) stanowią > 3 %)

M₂ - -//- -//- -//- z cechami dojrzewania

M₃ - ostra białaczka promielocytowa (peroksydazo (+) w 50 %?)

M₄ - ostra białaczka monomielocytowa (mało komórek peroksydazo (+)?)

M₅ - ostra białaczka monocytowa

M₆ - erytroleukemia

M₇ - ostra białaczka megakariocytowa (bardzo złośliwa?)

Leczenie polega na polichemioterapii (typowe trzy etapy) - 50 % wyleczeń; lub przeszczepieniu szpiku (65 % wyleczeń).

Białaczka promielocytowa często powoduje powstanie zespołu wykrzepiania wewnętrznego DIC w wyniku aktywacji kalikreiny i kinin. Jej leczenie polega na podawaniu analogów wit. A (retinoidów), które powodują dojrzewanie komórek nowotworowych i ich śmiertelność.

Białaczki AML M₄ - M₇ leczone są przeszczepem szpiku.

 

Przewlekła białaczka szpikowa.

Postacie CML:

1.      postać dorosłych, charakteryzująca się obecnością chromosomu Philadelphia i nie występująca przed 2 rż. Jest 2 razy częstsza od postaci dziecięcej. Średni czas przeżycia wynosi powyżej 2 lat. Przebiega w trzech etapach:

a)      faza stabilna, w której stwierdza się obecność bardzo licznych blastów we krwi obwodowej, poza tym często nie stwierdza się innych objawów. Rozpoznanie na ogół jest przypadkowe. Mogą wystąpić objawy nieswoiste, np. powiększenie wątroby i śledziony, która jest twarda i niebolesna, osłabienie, niewielka niedokrwistość. Blasty są stosunkowo rozwinięte i podejmują czynność komórek dojrzałych. Objawy wyparcia szpiku pojawiają się późno. W morfologii krwi stwierdza się wysoką leukocytozę (> 100.000 /ml) z obecnością wszystkich postaci linii granulocytarnej, bazofilię i eozynofilię. Na ogół występuje trombocytopenia, choć niekiedy liczba płytek krwi jest podwyższona. W badaniu szpiku stwierdza się nowotworowe komórki linii granulocytarnej w różnych stadiach dojrzałości.

Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku, gdyż transformacja nowotworowa dotyczy komórek na wczesnym etapie rozwoju. Podaje się również cytostatyki w monoterapii (busulfan lub hydroksymocznik). Ważnym celem leczenia jest obniżenie bardzo wysokiej blastozy, grożącej udarem OUN w wyniku zatorów z komórek nowotworowych. Nieskuteczne leczenie lub brak leczenia powoduje przejście choroby do następnej fazy.

b)     faza akceleracji, prowadząca z reguły do rozwoju ostrej białaczki szpikowej. Znacznie pogarszają się stan zdrowia i wyniki badań dodatkowych. W leczeniu stosuje się INFၡ, hamujący proliferację komórek Ph (+). Wrażliwość na leki zmniejsza się.

c)      przełom blastyczny mieloblastyczny (częstszy. AML powstała w przebiegu CML jest praktycznie nieuleczalna), lub limfoblastyczny (rzadszy, ale wrażliwy na leczenie).

2.      postać dziecięca, pojawia się przed 5 rż, jest Ph (-) i ma przeżywalność średnio kilkanaście miesięcy. Częściej chorują chłopcy. Blasty odpowiadają słabo dojrzałym komórkom pnia. Występują nasilone objawy wyparcia szpiku, zatory z blastów w OUN, gorączka lub stany podgorączkowe. Zmiany narządowe są mniejsze - śledziona i węzły chłonne nie są tak duże, jak w postaci dorosłych. Na skórze stwierdza się złuszczającą, rumieniowatą wysypkę, a w płucach zmiany naciekowe. Występuje niedokrwistość z cechami erytropoezy płodowej, trombocytopenia i skaza krwotoczna. Leukocytoza rzadko wynosi > 50 tys., ze zwiększeniem odsetka granulocytów i monocytów. Postać ta ma cechy białaczki mielomonocytowej. W szpiku zwiększa się odsetek postaci linii granulocytarnej i monocytarnej.

Leczenie: w fazie przewlekłej stosuje się hydroksymocznik lub busulfan. Trwałe wyleczenie można uzyskać tylko stosując przeszczep szpiku.

Białaczki wrodzone rokują bardzo źle, charakteryzują się dużymi zmianami genetycznymi (translokacjami lub delecjami). Zwykle leczenie wstrzymuje się, gdyż niekiedy blastoza sama ustępuje.

Białaczka hybrydowa cechuje się występowaniem na powierzchni komórek markerów antygenowych typowych dla linii mieloblastycznej i limfoblastycznej. Rokuje źle. Leczenie to przeszczep szpiku lub agresywna chemioterapia (podobnie jak ostrych białaczek), np. 5 - 8 g/m² metotreksatu, arabinozyd cytozyny, L - asparaginaza, rubidomycyna, cyklofosfamid.

Ziarnica złośliwa jest chłoniakiem o 90 % skuteczności leczenia. Stosuje się w niej radioterapię płaszczową (rozległe naświetlania węzłów chłonnych) i chemioterapię, głównie cytostatykami alkilującymi. Po leczeniu ziarnicy odnotowuje się bardzo wysoki odsetek wtórnych nowotworów.

 

Ćwiczenie 2. Biopsja nerki.

Rodzaje biopsji nerki:

1)       igłowa (przezskórna), wykonywana najczęściej:

a)      ślepa,

b)     pod kontrolą bezpośrednią igły (fluoroskopia),

c)      pod kontrolą narządu pozycji igły w USG;

2)       otwarta (operacyjna).

Nakłuwa się dolny biegun nerki, co zmniejsza ryzyko krwawienia.

Wskazania do wykonania biopsji nerki:

1.      Krwinkomocz i wałeczkomocz o nieznanej przyczynie.

2.      Nadciśnienie tętnicze o nieznanej przyczynie.

3.      Niewydolność nerek.

4.      Spadek stężenia składowych dopełniacza.

5.      Zapalenie nerek w chorobie układowej.

6.      Kłębuszkowe zapalenie nerek steroidozależne lub steroidooporne.

Bezwzględne przeciwwskazania do wykonania biopsji nerki:

1.      Brak drugiej nerki (wyjątkiem jest nerka przeszczepiona).

2.      Skazy krwotoczne.

3.      Nowotwory nerek.

4.      Duże torbiele wrodzone.

5.      Zamiany ropne toczące się w pobliżu nerek lub w powłokach skórnych tej okolicy.

6.      Brak współpracy pacjenta.

Względne przeciwwskazania do wykonania biopsji nerki:

1.      Wodonercze.

2.      Proces chorobowy w takim stopniu zaawansowania, że dodatkowe informacje nie są w stanie pomóc w terapii.

3.      Odmiedniczkowe zapalenie nerek - ze względu na ogniskowy charakter zmian.

4.      Niewyrównane nadciśnienie.

5.      Niektóre wady wrodzone nerki.

6.      Tętniak tętnicy nerkowej.

Powikłania biopsji nerki:

1.      Krwiomocz:

a)                 mikroskopowy;

b)                 makroskopowy:

        krwiak okołonerkowy,

        kolka nerkowa,

        tamponada pęcherza skrzepami.

2.     Rzadkie powikłania:

a)      infekcje;

b)     przetoka tętniczo - żylna w nerce;

c)      odma opłucnowa;

d)     zgon.

Po wykonaniu biopsji podaje się kroplówki płuczące, cyklonaminę i Biseptol (profilaktyka zakażeń).

Ćwiczenie 3. Cukrzyca u dzieci.

Postacie cukrzycy:

A.     Cukrzyca objawowa:

1.      Cukrzyca typu I (IDDM).

2.      Cukrzyca typu II (NIDDM).

3.      Cukrzyca wtórna.

B.     Obniżona tolerancja glukozy.

Postacie cukrzycy dziecięcej:

1.      Cukrzyca typu I, stanowiąca 98 % przypadków cukrzycy u dzieci.

2.      Zaburzenia tolerancji węglowodanów.

3.      Cukrzyca typu II młodocianych (MODY), przebiegająca łagodnie, bez otyłości.

4.      Cukrzyca przejściowa noworodków.

5.      Cukrzyca wrodzona.

6.      Cukrzyca lipotroficzna.

7.      Cukrzyca w przebiegu zapaleń mózgu i organicznego uszkodzenia podwzgórza.

8.      Cukrzyca w marskości wątroby i hemochromatozie.

Częstość zachorowań na cukrzycę rośnie.

Cukrzyca LADA jest to cukrzyca dziecięca występująca u dorosłych.

Cukrzyca typu I jest to autoimmunologiczny proces zapalny skierowany przeciwko wielu różnym autoantygenom komórek ၢ wysp trzustkowych.

Czynniki etiologiczne cukrzycy typu I:

1)       Środowiskowe:

a)       wirusy, np. wirus Coxackie B4 ma budowę zbliżoną do GAD^[22], a retrowirusy do insuliny;

b)       dieta (np. wczesne podawanie białka mleka krowiego może spowodować pojawienie się skierowanych przeciw niemu przeciwciał BSA, uszkadzających również wyspy trzustkowe podobnie do przeciwciał ICA);

c)       toksyny;

2)       Immunologiczne;

3)       Genetyczne, np. mutacje w genach HLA DR 3 i DR 4, brak kwasu asparaginowego w pozycji 57 łańcucha ၢ DQ (geny położone są na chromosomie 6). Istnieje również teoria predyspozycji do zachorowania w przypadku braku genów protekcyjnych. Gen HLA DR B1 (dawniej DR 2) działa ochronnie, zmniejszając ryzyko zachorowania. W patogenezie cukrzycy odgrywają również rolę mutacje genu dla insuliny na chromosomie 11, a w niewielkim stopniu mutacje genów dla IGF (somatomedyn).

Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu I wynosi 0,2 %. Jest większe, jeżeli chory na cukrzycę jest ojciec (10 %) lub rodzeństwo (o 10 - 20 razy). W przypadku choroby matki ryzyko zachorowania jest niższe (2 - 6 %). U bliźniąt monozygotycznych ryzyko zachorowania wynosi 35 %.

Autoprzeciwciała przeciw wyspom trzustkowym:

        ICA - antycytoplazmatyczne;

        ICSA - przeciw błonie cytoplazmatycznej;

        CF - ICA - antycytoplazmatyczne wiążące dopełniacz;

        IAA - przeciwinsulinowe;

        anty - GAD - przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego;

        IA 2 - przeciw fosfatazie komórek ၢ trzustki.

Najczęściej oznacza się przeciwciała IAA (metodą immunofluorescencji pośredniej IFP), IA 2, anty - GAD i ICA (testem RIA). Oprócz pomiarów poziomów przeciwciał w surowicy, we wczesnej diagnostyce cukrzycy wykorzystuje się badanie antygenów HLA metodą PCR, oraz testy OGTT i IVGTT (pomiar poziomu insuliny na czczo, oraz w 1 i 3 min po obciążeniu).

Cukrzyca typu I (IDDM) często współistnieje z innymi chorobami autoimmunologicznymi, np. z chorobą Hashimoto lub niedoczynnością nadnerczy. Co piąte dziecko z IDDM ma przeciwciała przeciwtarczycowe. W cukrzycy rozwijającej się przed 5 rż zwykle początkowo pojawiają się przeciwciała ICA i IAA, a dopiero później anty - GAD i IA 2. W cukrzycy rozwijającej się po 5 rż najczęściej początkowo pojawiają się przeciwciała ICA i anty - GAD, a dopiero po nich IAA i IA 2. Badania poziomów przeciwciał pozwalają na rozpoznanie choroby w stadium przedobjawowym. Prediabetes może być stanem długotrwałym.

Dowody istnienia procesu immunologicznego w patogenezie cukrzycy typu I:

I.      Obecność zmian histopatologicznych w wyspach trzustkowych;

II.    Obecność autoprzeciwciał przeciw antygenom trzustkowym w surowicy;

III.  -//- komórek T_c skierowanych przeciw komórkom ၢ trzustki;

IV.  Podłoże genetyczne zmian w odpowiedzi immunologicznej;

V.    Obecność immunomodulacji (remisji uzyskiwanej po początkowym leczeniu insuliną).

Antygeny zaangażowane w proces autoagresji:

        Insulina i proinsulina,

        Dekarboksylaza kwasu glutaminowego GAD,

        Fosfataza trzustkowa IA 2 (ICA 512),

        Białko szoku termicznego HSP 65,

        Białko P 69,

        Receptor dla insuliny,

        Peryferyna,

        Białka cytoszkieletu.

Cukrzyca insulinozależna jest wynikiem przewlekłego, niezbyt nasilonego procesu autoimmunologicznego skierowanego przeciw wielu różnym autoantygenom komórek ၢ trzustki. Jej objawy są spowodowane spadkiem bezwzględnego, podstawowego i reaktywnego (poposiłkowego) stężenia insuliny.

 

Różnice w tradycyjnym i nowoczesnym poglądzie na etiopatogenezę cukrzycy:

 

Pogląd	Tradycyjny	Nowoczesny
przyczyna	nieznana (idiopatyczna)	Autoagresja
Objawy	typowe	okres przedobjawowy (prediabetes)
badania dodatkowe	hiperglikemia, glukozuria, obniżenie wartości wyników testu OGTT i IVGTT	markery immunologiczne, badania genetyczne
leczenie	substytucyjne insuliną	Przyczynowe (w próbach)

 

Objawy cukrzycy pojawiają się przy spadku wydzielania insuliny < 20 % (zniszczeniu 80 - 90 % wysp ၢ). Są to:

        wielomocz,

        wzmożone pragnienie,

        utrata masy ciała,

        cukromocz, oraz niekiedy ketonuria,

        napady wilczego głodu.

Krótko po rozpoczęciu leczenia cukrzycy może pojawić się okres remisji objawów.

Glikemia na czczo u dzieci (mg%):

 

	prawidłowa	nietolerancja glukozy	cukrzyca
surowica krwi żylnej	< 130	130 - 140	> 140
krew żylna	<115	115 - 120	> 120
krew włośniczkowa	<115	115 - 120	> 120

 

Glikemia po 2 h od obciążenia glukozą w teście OGTT (mg%):

 

	prawidłowa	nietolerancja glukozy	cukrzyca
surowica krwi żylnej	< 140	140 - 200	> 200
krew żylna	< 120	120 - 180	> 180
krew włośniczkowa	< 120	120 - 200	> 200

 

Diabetologiczny zespół terapeutyczny obejmuje lekarza, pielęgniarkę diabetologiczną, dietetyka i psychologa.

Leczenie cukrzycy obejmuje:

I.                     insulinoterapię;

II.                   leczenie dietetyczne;

III.                 racjonalny wysiłek fizyczny;

IV.                 edukację pacjenta.

Insulinoterapia.

Insuliny:

a)      bardzo krótko działające, zaczynające działać 5 - 10 min. po podaniu i działające przez 2 h, stosowane u pacjentów źle wyrównanych (insulina lispro - Humalog).

b)      krótkodziałające, mające początek działania 20 - 30 min. po podaniu, szczyt po 1,5 - 2,5 h od podania, a koniec po 4 - 6 h. Są to np. insulina Actrapid HM i Humulina R.

c)      o pośrednim czasie działania, mające początek działania po 1,5 - 3 godz., szczyt w 5 - 12 godz., a koniec po ~22 h od podania, np. Humulina N, insulina Protaphane i Monotard HM.

d)      długodziałające, których początek działania występuje po 4 h od podania, szczyt pomiędzy 8 a 24 godziną od podania, a koniec po 28 h od podania. Są to np. insulina Ultratard HM i Humulina U.

Zapotrzebowanie na insulinę wynosi 0,8 - 1 j./kg mc/db.

Rodzaje insulinoterapii:

a)      konwencjonalna, polegająca na podawaniu mieszanki insuliny krótkodziałającej i długodziałającej 2 x na dobę - przed śniadaniem i przed kolacją;

b)      konwencjonalna zmodyfikowana - polega na dodaniu do poprzedniego schematu dodatkowej dawki insuliny krótkodziałającej przed obiadem;

c)      intensywna, polegająca na podawaniu 3 x na dobę, przed posiłkami, dawki insuliny krótkodziałającej lub lispro, oraz jednej dawki insuliny długodziałającej przed snem. Stosowana jest u pacjentów sprawnych i współdziałających w leczeniu. Wymaga kontroli glikemii przed każdym posiłkiem i modyfikowania dawki insuliny przez pacjenta.

Dieta.

Modyfikując dawkę insuliny należy uwzględnić:

      poziom glikemii;

      planowaną ilość wymienników węglowodanowych WW;

      planowany wysiłek fizyczny.

Liczba posiłków powinna wynosić 5 - 7 na dobę.

Samokontrolę cukrzycy pacjent przeprowadza przy użyciu testów Glucostix (do kontroli glikemii) i Ketodiastix (do kontroli glukozurii i ketonurii, pojawiających się przy glikemii przekraczającej 250 mg%).

Wymiennik węglowodanowy (jednostka chlebowa BE) jest to ilość produktu, która zawiera 12 g węglowodanów i odpowiada to jednej 25 -gramowej kromce żytniego chleba.

Dieta cukrzyka powinna składać się w :

         55 - 60 % z węglowodanów,

         10 - 20 % z białek;

         25 - 35 % z tłuszczów.

Pacjent powinien spożywać 6 posiłków na dobę, a w przypadku niemowląt 7 posiłków na dobę.

Wskaźniki dobrego wyrównania cukrzycy:

a)      hemoglobina glikozylowana HbA₁ 5 - 7 % (N dla zdrowego < 5 %; cukrzyca całkowicie niewyrównana - HbA_1c > 10 %),

b)      hemoglobina glikozylowana HbA_1c 4 - 5,5 %,

c)      fruktozaminy 2 - 2,8%.

Powikłania cukrzycy.

U dzieci powikłania cukrzycy występują częściej, ze względu na bardziej zmienną glikemię w porównaniu z dorosłymi.

Ostre powikłania cukrzycy u dzieci i młodzieży:

1.      Hipoglikemia, wywołana przez:

      nadmiar insuliny egzogennej,

      głodzenie i wysiłek (zwiększone zużycie glukozy),

      upośledzenie reakcji hormonalnej na hipoglikemię w długotrwałej cukrzycy,

      ၢ - blokery,

      alkohol,

      choroby wątroby,

• niekiedy miesiączkę.

Hipoglikemia jest to zaburzenie homeostazy glukozowej spowodowane u cukrzyków bezwzględnym lub względnym nadmiarem insuliny.

Objawy hipoglikemii:

a)      lekkiej, wywołane wydzielaniem hormonów antagonistycznych (głównie amin katecholowych) i stymulacją układu współczulnego: szerokie źrenice, bóle brzucha, osłabienie, drażliwość, obfite pocenie się, bladość, niepokój, nudności, tachykardia, drżenie drobnofaliste rąk oraz głód;

b)      średniociężkiej, z dominacją objawów ze strony OUN:

        zaburzeń psychicznych - stwierdza się zaburzenia koncentracji, agresję, wesołkowatość, zaburzenia kontaktu z otoczeniem, zaburzenia orientacji, brak łaknienia i pragnienia,

        zaburzeń neurologicznych: zaburzeń widzenia, mowy, senności, wzmożenia odruchów ścięgnistych, spastyczności, skurczów mięśni, oczopląsu i nieskoordynowanych ruchów gałek ocznych, silnych bólów głowy, wymiotów i nudności.

c)      ciężkiej - głębokie zaburzenia ze strony OUN, takie jak utrata przytomności, hipotermia, drgawki, wąskie, sztywne źrenice, bradykardia, zwolniony rytm oddechowy, osłabienie odruchów ścięgnistych, brak odruchu rogówkowego. Jest to stan zagrożenia życia.

Postępowanie :

A.     w hipoglikemii lekkiej i ciężkiej należy:

        skontrolować glikemię,

        podać glukozę lub sacharozę p.o. (1 - 2 WW),

        podać środki uspokajające w przypadku pobudzenia, ograniczyć aktywność fizyczną pacjenta,

        podać posiłek. Jeden wymiennik węglowodanowy podwyższa glikemię o 40 mg%.

B.     w ciężkiej hipoglikemii:

        podać glukagon - dzieciom poniżej 6 rż 0,5 mg (pół ampułki) sc, im lub iv, a dzieciom od 6 rż 1 mg (jedną ampułkę),

        jeżeli dziecko jest nadal nieprzytomne, to podaje się 20 % lub 40 % glukozę iv w dawce 0,5 g/kg mc, a następnie ciągły wlew dożylny z 5 % lub10 % glukozy,

        przy braku reakcji na glukagon można jednokrotnie powtórzyć dawkę.

Powikłania neuroglikopenii:

a)      obrzęk mózgu;

b)      nieodwracalne uszkodzenie OUN pod postacią np. odmóżdżenia, padaczki lub charakteropatii;

c)      zgon pacjenta.

 

2.      Kwasica ketonowa

Przyczyny:

a)      bezwzględny niedobór insuliny,

b)      względny niedobór insuliny:

     wzrost zapotrzebowania na insulinę w przypadku infekcji lub stresów,

     uszkodzenie hepatocytów,

     nadczynność gruczołów dokrewnych wydzielających hormony antagonistyczne w stosunku do insuliny.

Objawy poprzedzające wystąpienie śpiączki ketonowej:

        wzmożone pragnienie,

        wielomocz,

        brak apetytu,

        bóle brzucha i głowy,

        nudności i wymioty,

        narastające osłabienie i duszność,

        utrudnienie kontaktu z pacjentem.

        zaburzenia w badaniu fizykalnym:

    wynikające z odwodnienia - skóra początkowo zaczerwieniona, potem białoszara, sucha, z (+) objawem fałdu, suche śluzówki, obniżone napięcie gałek ocznych,

    oddech Kussmaula,

    zapach acetonu z ust,

    zapaść (hipotonia, tachykardia i sinica).

Badania dodatkowe:

a)      niezbędne: glikemia, gazometria, badanie RKZ, jonogram (Na⁺ i K⁺), poziom mocznika i ketonów we krwi i w moczu;

b)      pożądane: hematokryt, leukocytoza, stężenie kreatyniny, wapnia, magnezu i fosforanów w surowicy, badanie ogólne moczu, badanie osmolalności moczu, zdjęcie rtg klatki piersiowej i EKG.

Monitorowanie stanu dziecka:

a)      pomiar glikemii i stężenia potasu co godzina;

b)      pomiar stężenia glukozy i ketonów w każdej porcji moczu;

c)      gazometria co 2 - 4 h;

d)      pomiar stężenia sodu, chloru i osmolarności osocza co 3 - 4 h;

e)      ocena lekarska co 1 h;

f)        pozostałe parametry co 6 - 12 h.

Schemat leczenia:

        nawadnianie 0,9 % roztworem NaCl, a u niemowląt z glikemią < 200 - 250 mg% lub wysokim stężeniem sodu w surowicy - 5 % glukozą + 0,45 % roztworem NaCl;

        podanie wodorowęglanów wg wzoru BE x 0,3 x mc = 8,4 % NaHCO₃, zaczynając od ¼ dawki;

        podanie potasu;

        wlew z insuliny krótkodziałającej w pompie infuzyjnej w dawce 0,05 - 0,1 j./kg mc/h;

        mannitol w przypadku obrzęku mózgu.

3.      Utrata masy ciała.

4.      Uczulenie na insulinę.

Późne powikłania cukrzycy:

1.      Mikroangiopatie cukrzycowe:

a)      retinopatia cukrzycowa.

b)      nefropatia cukrzycowa:

I.    okres bezobjawowy,

II.  okres mikroalbuminurii (utrata 20 - 200 ၭg/min, tj. 30 - 300 mg/db białka),

III.         okres jawnego białkomoczu,

IV. okres przewlekłej niewydolności nerek.

c)      neuropatia cukrzycowa.

2.      Makroangiopatie cukrzycowe - miażdżyca.

Profilaktyka: dobre wyrównanie cukrzycy, badania kontrolne co 2 miesiące, co rok wykonywanie badania okulistycznego i nerek, co 2 - 5 lata wykonywanie dokładnej diagnostyki - m.in. renoscyntygrafii i badania neurologicznego. Co dwa lata pacjent powinien być reedukowany. Przy, nawet niewielkim, nadciśnieniu tętniczym podaje się inhibitory konwertazy, z reguły długodziałające, np. enalapril, aby zapobiec nasilaniu się zmian w nerkach.

Ćwiczenie 4. Ostre choroby układu oddechowego.

1.      Zapalenie płuc^[23]

2.      Nieżyt górnych dróg oddechowych:

a)      nieżyt górnych dróg oddechowych;

b)     nieżyt dolnych dróg oddechowych.

Zapalenie dróg oddechowych może być ostre (zapalenie zatok u dzieci jest rzadkie) lub alergiczne (cechujące się dużym obrzękiem śluzówki).

Nieżyt nosa u dzieci może powodować groźne następstwa, dlatego należy odsysać wydzielinę i nawilżać powietrze.

Ze względu na stale otwartą nagłośnię i łatwy przepływ leku do krtani, u dzieci nie wolno podawać kropli donosowych!!!

Zapalenie gardła i migdałków jest spowodowane najczęściej przez wirusy i paciorkowce ၢ - hemolizujące grupy A.

Paciorkowce powodują nawracające zapalenie migdałków. Należy wówczas usunąć migdałki, gdyż doszło do kolonizacji migdałków przez bakterie, uaktywniające się przy spadku odporności ustroju.

Zapalenie ucha środkowego^[24] leczy się, podając antybiotyki, nawilżając powietrze, stosując leki miejscowe oraz okłady rozgrzewające (gaza pokryta folią i owinięta bandażem).

Zapalenie oskrzeli powoduje uszkodzenie i zniszczenie rzęsek. Ich regeneracja zachodzi po 3 tyg., a pełny powrót funkcji po ~3 miesiącach.

Zespół krupu:

I.                     Zapalenie nagłośni (laryngitis epiglottica), wywołane najczęściej przez H. influenzae. Choroba przebiega gwałtownie i wymaga hospitalizacji. Występuje najczęściej w I i IV kwartale roku.

Objawy:

 nagłe zaczopowanie krtani, powodujące kaszel i świst krtaniowy (stridor),

 silna duszność wdechowa,

 pobudzenie, silny lęk.

Postępowanie: nasilona duszność wymaga intubacji, uspokojenia pacjenta, podania tlenu, nawilżenia powietrza, ułożenia dziecka w pozycji bocznej ustalonej, oraz podania leków przeciwobrzękowych i antybiotyków (zwykle penicylin).

II.                   Zapalenie krtani, wywołane najczęściej przez wirusy.

III.                 Włóknikowe zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (laryngotracheobronchitis).

 

Duszące zapalenie płuc (zapalenie oskrzelików, zapalenie oskrzelików i pęcherzyków płucnych bronchiolitis, bronchioalveolitis).

Duszące zapalenie płuc powoduje, wskutek obturacji oskrzelików, powstanie „pułapki powietrznej”. Objawy:

        silna duszność wydechowa,

        sinica,

        stękający oddech.

Objawy nasilają się przy schodzeniu procesu zapalnego w dół.

Badania dodatkowe: na zdjęciu rtg klatki piersiowej stwierdza się wzmożenie rysunku naczyniowego, poszerzenie wnęk i drobne zagęszczenia zapalne.

Leczenie: antybiotyki (należy unikać stosowania aminoglikozydów, tetracyklin i chinolonów u dzieci), metyloksantyny, np. aminofilina, lub 3 - 5 mg/kg mc/db teofiliny (do 12 mg/kg mc/db), Berodual i ၢ - mimetyki, leki wykrztuśne, np. sirupus Pini comp., mukolityki, np. acetylocysteina, ambroksol, flegamina, nawilżanie powietrza, tlenoterapia, inhalacje, kinezyterapia, uzupełnianie płynów we wlewach dożylnych . Osłaniająco podaje się leki przeciwgrzybicze. Małym dzieciom nie podaje się środków przeciwkaszlowych!!!

Obrzęk krtani wymaga podania hydrokortyzonu. W przypadku obrzęku krtani w przebiegu zakażeń oportunistycznych u dzieci w 1 rż nie wolno podawać hydrokortyzonu!!!.

Ćwiczenie 5. Zakażenia układu moczowego.

Zakażenia układu moczowego są drugą co do częstości przyczyną chorób u dzieci. Minimum 10 % dzieci przeszło przynajmniej raz w życiu infekcję dróg moczowych.

W okresie noworodkowym częściej chorują chłopcy, ze względu na częstsze występowanie u nich wad wrodzonych układu moczowego. Później ~5 razy częściej chorują dziewczynki. Zakażenie na drogi moczowe przenosi się z okolicy krocza i odbytu.

Przyczyny:

        bakterie, najczęściej E. coli (w 70 %), Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas. Proteus powoduje infekcje częściej u chłopców (kolonizuje skórę pod napletkiem), a Pseudomonas - głównie zakażenia szpitalne. Zjadliwość bakterii wiąże się z obecnością:

     fimbrii P (w przypadku pałeczki okrężnicy), zwiększających przyczepność bakterii do nabłonka przejściowego,

     hemolizyn uszkadzających nabłonek dróg moczowych,

     ureaz (w przypadku pałeczek odmieńca), ułatwiających tworzenie złogów w drogach moczowych,

     antygenów powierzchniowych H (hamujących fagocytozę) oraz K i O (zwiększających ruchliwość bakterii),

     z wytwarzaniem aerobaktyny.

        wirusy, powodujące ostre krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.

        grzyby - głównie u dzieci z cukrzycą.

Mechanizmy obronne ustroju:

a)      prawidłowa budowa anatomiczna cewki moczowej (zwężenie cewki u dziewczynek ułatwia rozwój zakażenia), ujścia pęcherza moczowego i moczowodów (zastawka czynnościowa w ujściu moczowodów), brak wad układu moczowego;

b)      prawidłowa flora saprofityczna organizmu;

c)      prawidłowo zbudowane, wklęsłe brodawki nerkowe;

d)      wytwarzanie białka Tamma - Horsfalla (uromukoidu), który zwiększa oporność nabłonka moczowego na adhezję bakterii;

e)      prawidłowy odpływ moczu;

f)        zmiany osmolarności i kwaśny odczyn moczu;

g)      obecność przeciwciał IgA w drogach moczowych;

h)      brak patologii układu moczowego hamujących odpływ moczu.

Stopnie refluksu pęcherzowo - moczowodowego:

IႰ - niski - do dolnej części moczowodów;

IIaႰ - wysoki - do nieposzerzonego układu kielichowo - miedniczkowego;

IIbႰ - -//- -//- przepełnionego -//-, z zastojem moczu w UK-M i niewielkim spłaszczeniem brodawek;

IIIႰ -, poszerzony UK-M i wydłużenie moczowodów;

IVႰ - bardzo szerokie, poskręcane moczowody i zdeformowane brodawek nerkowych i wybitne poszerzenie UK-M.

Stopnie I - II refluksu pęcherzowo - moczowodowego leczy się zachowawczo, a stopnie III i IV chirurgicznie.

Wszystkie dzieci z ZUM powinny mieć wykonanie USG.

Prawidłowa liczba leukocytów w moczu - u chłopców 2 - 5 wpw, a u dziewcząt 4 - 5 wpw.

Mocz do badania powinno pobierać się przez cewnik moczowy lub nakłucie nadłonowe.

Za znamienny bakteriomocz uważa się bakteriomocz rzędu 10⁵ bakterii w ml moczu (liczba Kassa) ; lub 10⁴ w powtarzających się badaniach moczu. W przypadku bakteriurii 10⁴ można też kontrolnie zbadać mocz pobrany przez cewnik lub nakłucie nadłonowe. Jeżeli mocz pobrano przez cewnik, to znamienną bakteriurię stwierdza się przy obecności 10³ bakterii w 1 ml moczu, a przy pobraniu przez nakłucie nadłonowe - przy każdej stwierdzonej liczbie bakterii.

Zmiany w moczu w ZUM:

        leukocyturia lub ropomocz;

        odczyn zasadowy moczu;

        niewielki białkomocz;

        niewielki krwinkomocz.

Postacie zakażeń układu moczowego:

1.      Bezobjawowy bakteriomocz. U dziewcząt > 15 rż może nie być leczony?

2.      Bezobjawowe zakażenie układu moczowego (brak objawów klinicznych + zmiany chorobowe w badaniu ogólnym moczu - leukocyturia, krwinkomocz, niewielki białkomocz, zasadowy odczyn moczu, rzadko wałeczkomocz). Jeżeli zostanie niewykryte, to może przejść w postać POMZN.

3.      Zapalenie cewki moczowej objawia się objawami dyzurycznymi (bólem i pieczeniem cewki moczowej podczas mikcji), bólem w okolicy łonowej, stanami podgorączkowymi.

4.      Zapalenie pęcherza moczowego:

a)      ostre:

        bakteryjne,

        krwotoczne.

Objawy :

         nagły początek,

         bóle okolicy łonowej,

         dysuria,

         stany podgorączkowe lub gorączka do 38ႰC,

         w badaniu moczu stwierdza się nieznaczny białkomocz, leukocyturię lub ropomocz, znamienny bakteriomocz, a niekiedy krwinkomocz.

b)     przewlekłe (cystitis cystica), będące ciężką postacią i często powodujące niecharakterystyczne objawy.

5.      Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Objawy:

        nagły początek,

        wysoka, często hektyczna gorączka (~40ႰC),

        dreszcze,

        bóle lędźwi, (+) objaw Goldflama,

        objawy zapalenia pęcherza moczowego,

        nudności, wymioty, brak apetytu,

        spadek diurezy,

        niekiedy objawy zapalenia otrzewnej.

Badania dodatkowe: w morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę, przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo, przyśpieszenie OB. W surowicy krwi podwyższone jest stężenie mukoproteidów i białka C - reaktywnego. Zmiany w moczu są typowe (jw.).

Powikłania:

        wstrząs septyczny,

        posocznica (urosepsis),

        ostra niewydolność nerek;

        martwica brodawek nerkowych.

6.      Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Podział ze względu na przyczynę:

a)      nefropatia zaporowa;

b)     nefropatia refluksowa;

c)      samoistne POMZN, powstałe wskutek powtarzających się zapaleń ostrych.

Przewlekłe zapalenie nerek nie musi być aktywne, aby rozpoznać proces patologiczny. Przebieg choroby jest zmienny, niecharakterystyczny i podstępny. Często choroba po ostrym incydencie przebiega latami w postaci skrytej z okresowymi zaostrzeniami, prowadząc do zniszczenia miąższu nerki. Najczęściej stwierdza się:

      zaburzenia ilości wydalanego moczu (wielomocz lub skąpomocz),

      zaburzenia wydalania sodu,

      nadczynność przytarczyc, osteodystrofia i zahamowanie wzrastania,

      zaburzenia elektrolitowe (początkowo hiponatremia w wyniku wielomoczu, a

      hiperkaliemia i hipernatremia w fazie schyłkowej),

      nadciśnienie tętnicze,

      niestały białkomocz i/lub ropomocz,

      w urografii obserwuje się asymetrię nerek (w wyniku zmniejszenia nerki), nieregularny kształt chorej nerki, zniekształcenie kielichów i miedniczki, zmiany bliznowate miąższu nerkowego.

Diagnostyka ZUM:

     badanie ogólne moczu,

     morfologia krwi obwodowej,

     elektrolity, mocznik i kreatynina,

     przy pierwszym przypadku u dziewczynki USG układu moczowego,

     przy nawrotach cystografia mikcyjna i urografia.

Wskazania do cystografii mikcyjnej:

A.     wszyscy chłopcy z ZUM;

B.     dziewczynki < 5 rż z ZUM;

C.     dzieci z objawami OOMZN;

D.     dzieci z zaburzeniami mikcji;

E.      odpływy pęcherzowo - moczowodowe stwierdzone u rodzeństwa;

F.      dziewczynki > 5 rż z nawrotem ZUM.

 

Leczenie zakażeń układu moczowego.

W przypadku nawrotu infekcji dróg moczowych należy:

        dzieci z refluksem pęcherzowo - moczowodowym leczyć profilaktycznie przez 1 - 5 lat (stopnie I - III) lub operacyjnie (stopnie IV i V);

        w przypadku przeszkody w odpływie moczu wykonuje się urografię, a następnie DTPA? i scyntygrafię lub renografię Te⁹⁹-DMSA;

        w przypadku pęcherza neurogennego wykonuje się badanie urodynamiczne.

Uwarunkowania prawidłowego leczenia ZUM:

a)      dobór leku zgodny z antybiogramem;

b)      odpowiednio długi okres leczenia;

c)      prowadzenie profilaktyki nawrotów poprzez leczenie podtrzymujące;

d)      leczenie wyjaławiające w każdym przypadku ZUM;

e)      antybiotyk w zakażeniach ostrych podaje się od początku, a następnie modyfikuje leczenie wg antybiogramu.

Celem leczenia jest zlikwidowanie objawów choroby i zapobiegnięcie uszkodzeniu nerek.

Leki stosowane w ZUM:

a)      chemioterapeutyki:

      Furagin w dawce 5 - 8 mg/kg mc/db w dawkach podzielonych co 8 h, z dodatkiem 1 - 2 tabl. wit. C; podtrzymująco - 1 - 2 mg/kg mc/db na noc. Nie podaje się go noworodkom. Tabletki są po 50 mg.

      Biseptol w dawce 24 - 36 mg/kg mc/db w dawkach podzielonych co 12 h, podtrzymująco 10 - 12 mg/kg mc na noc. Należy podawać dużo płynów do picia dziecku leczonemu Biseptolem.

      Negram (Nevigramon) w dawce 60 mg/kg mc w dawkach podzielonych co 8 h, podtrzymująco 20 mg/kg mc na noc. U niemowląt stosuje się 30 mg/kg mc. Na dobę.

b)      antybiotyki:

    penicyliny półsyntetyczne:

      amoksycylina w dawce 30 - 60 (50 - 100) mg/kg mc/db w dawkach podzielonych co 8 h;

      ampicylina w dawce 75 - 150 mg/kg mc w dawkach podzielonych co 8 h;

      Augmentin 50 - 100 (90 - 120) mg/kg mc/db w dawkach podzielonych co 8 h (u niemowląt w I kwartale 30 mg/kg mc/db iv);

      Unasyn w dawce 25 - 50 mg/kg mc/db w dawkach podzielonych co 12 h;

      piperacylina w dawce 100 - 300 mg/kg mc/db co 8h;

      karbenicylina w dawce 300 mg/kg mc/db co 6 h;

    cefalosporyny:

      I generacji, np. cefaleksyna (Keflex, Oracef);

      II generacji, np. cefuroksym (Zinnat, Zinacef);

      III generacji, np. ceftazydym (Fortum), cefotaksym (Claforan);

    aminoglikozydy:

      amikacyna (Amikin);

      netilmycyna (Netromycin).

Leczenie ZUM:

1.      bezobjawowego lub zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych:

a)      dzieciom poniżej 5 rż podaje się Furagin, Biseptol, Negram przez tydzień + 3 tyg. w dawce podtrzymującej.

b)     dzieciom pomiędzy 6 a 14 rż ww. leki przez tydzień.

c)      dzieciom > 15 rż ww. leki przez 3 dni. U dziewcząt powyżej 15 rż z bezobjawowym bakteriomoczem można zaniechać podawania leków.

2.      ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek:

a)      dzieciom poniżej 5 rż podaje się przez 2 tyg. antybiotyk, następnie Biseptol lub Furagin w dawce podtrzymującej na noc przez 4 tyg.

b)     dzieciom powyżej 5 rż podaje się antybiotyk lub Biseptol przez 1 - 2 tyg., a następnie Biseptol lub Furagin w dawce podtrzymującej przez 4 tyg.

3.      posocznicy:

a)      aminoglikozyd iv + cefalosporyna III generacji iv, lub

b)     aminoglikozyd iv + penicylina półsyntetyczna iv.

Wskazania do długotrwałej (6 - 24 mies.) terapii ZUM:

a)      przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek,

b)      nieskuteczna profilaktyka nawrotów (powyżej trzech nawrotów),

c)      nieoperacyjne wady układu moczowego,

d)      zaburzenia hemodynamiczne dróg moczowych (np. refluks pęcherzowo - moczowodowy, pęcherz neurogenny),

e)      kamica moczowa.

W długotrwałej profilaktyce ZUM podaje się jedną dawkę leku na dobę, przed snem.

Profilaktyka ZUM ma na celu:

a)      zmniejszenie ekspozycji cewki moczowej na zakażenia, poprzez poprawę higieny osobistej, unikanie podrażnień chemicznych cewki, leczenie zapaleń sromu i owsicy, stosowanie maści przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych;

b)     stwarzanie niekorzystnych warunków dla rozwoju bakterii, poprzez zwiększenie spożycia płynów, częste oddawanie moczu, podawanie środków zakwaszających mocz, unikanie zbędnej antybiotykoterapii i regularne wypróżnienia.

 

Ćwiczenie 6. Badania dodatkowe w hematologii. Skazy krwotoczne.

Prawidłowe wyniki morfologii krwi:

 

	noworodki	niemowlęta ok. 3 mż	dzieci starsze
erytrocyty	5 - 6 mln/mm^3	3,5 -4,5 mln/mm^3	2,5 - 5 mln/mm^3
Hemoglobina	do 20 g/%	10 - 19 g% donoszone 8 -19 g% wcześniaki	10,5 - 14 g% dzieci szkolne do 16 g%
Hematokryt	do 60 %	30 - 40 %	33 - 42 %
MCHC	28 - 36	30 - 36	32 - 36
retikulocyty	do 170 ဥ0	5 - 15 ‰	5 - 15 ‰
erytroblasty	do 60 ?	-	-
leukocyty	do 30 tys./mm^3	5 - 12 tys./mm^3
płytki krwi	180 - 260 tys./mm^3	180 - 260 tys./mm^3
pH surowicy	7,2 - 7,42	7,3 - 7,4

 

Po drugim skrzyżowaniu chłopcy powinni mieć RBC średnio 4,8 mln/mm³, a dziewczęta 4,5 mln/mm³.

Przed drugim skrzyżowaniem stosunek granulocytów do limfocytów powinien wynosić 60 :40.

Niedokrwistość fizjologiczna^[25]

Prawidłowy mielogram:

•         szpik bogatokomórkowy;

        układ erytrocytarny ~20 %

        układ granulocytarny ~60 %

        układ trombocytarny 0,5 - 1,5 %

        układ siateczkowo - śródbłonkowy RES 0,5 - 3 %

        układ chłonny - reszta.

Skazy krwotoczne są to wrodzone lub nabyte stany, w których występuje niewydolność jednej lub kilku składowych ustrojowego układu hemostatycznego, cechujące się zwiększoną skłonnością do krwawień.

Podział:

1)       Skazy naczyniowe wywołane są wrodzonym lub nabytym uszkodzeniem ściany naczyń.

I.                    Wrodzone:

A.     wrodzona naczyniakowatość krwotoczna;

B.     wrodzone choroby tkanki łącznej:

        zespół Ehlersa - Danlosa,

        zespół Marfana.

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Rendu - Oslera - Webera) dziedziczy się autosomalnie dominująco. Jest związana z defektem ścian naczyń, powodującym, że odcinkowo ściana niektórych naczyń ma tylko warstwę komórek śródbłonka.

Objawy: choroba ujawnia się w okresie dojrzewania, pod postacią łatwo krwawiących teleangiektazji, widocznych głównie na błonie śluzowej nosa, warg i jamy ustnej, skórze twarzy i palców. Poszerzone naczynia bledną przy ucisku. Schorzenie powoduje częste krwawienia głównie z nosa. W ok. 15 % towarzyszyć mu mogą inne anomalie naczyniowe, np. przetoki tętniczo - żylne w płucach. W wyniku przewlekłej utraty krwi często rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Leczenie: w przypadku krwawień stosuje się tamponady. Ponadto podaje się leki uszczelniające naczynia (Rutinoscorbin, wapno, cyklonaminę) oraz??.

II.                 Nabyte:

A.     zespół Sch*nleina - Henocha;

B.     plamica polekowa;

C.     plamica infekcyjna;

D.     plamica ortostatyczna;

E.      plamica mechaniczna;

F.      plamica piorunująca (septyczna).

Cechy skaz naczyniowych:

 

Czas krwawienia	APTT	PLT	Objaw opaskowy
ႭႭ	N	N	(+)

 

Zespół Sch*nleina - Henocha (syn. toksyczno - alergiczne zapalenie naczyń) ma podłoże immunologiczne. Stwierdza się w nim obecność krążących kompleksów immunologicznych we krwi, podwyższenie stężenia IgA w surowicy i tkankach oraz aseptyczne vasculitis.

Najczęściej chorują dzieci w wieku 2 - 7 lat, 2 x częściej chłopcy. Szczyt zachorowań występuje wiosną i jesienią. W wywiadzie stwierdza się wcześniejszą infekcję dróg oddechowych (np. paciorkowcową). Rzadko rozwija się po lekach (np. sulfonamidach), lub niektórych pokarmach.

Objawy:

        skórne: różnopostaciowa, zwykle plamisto - krwotoczna, lekko wypukła wysypka na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych i górnych, pośladkach, oraz w okolicach stawów;

        stawowe: obrzęk i bolesność stawów skokowych, kolanowych, nadgarstka i łokciowych, ustępujące bez pozostawienia zmian;

        brzuszne: kolka jelitowa i cechy krwawienia z przewodu pokarmowego, rzadko niedrożność wywołana wgłobieniem;

        nerkowe: krwinkomocz, białkomocz, wałeczkomocz, skąpomocz.

        możliwe jest wystąpienie objawów z każdego narządu, w tym ze strony OUN.

Badania dodatkowe: leukocytoza, przyśpieszenie OB, niekiedy wzrost ASO, rzadko niewielka niedokrwistość.

Leczenie: Zmiany często ustępują samoistnie. Podaje się leki uszczelniające śródbłonki naczyń i zaleca leżenie w łóżku. Przy bardzo silnie wyrażonych objawach brzusznych niekiedy stosuje się kortykosteroidy (stosowanie dyskusyjne), a przy znacznych zaburzeniach nerkowych i w postaciach nawracających - immunosupresanty.

Przeciwwskazane są NLPZ z wyjątkiem paracetamolu!!!

Powikłania: nawrót, przewlekła niewydolność nerek.

2)       Skazy osoczowe są to wrodzone niedobory, brak lub nieprawidłowa funkcja osoczowego czynnika krzepnięcia

I.         Wrodzone:

A.     Afibrynogenemia i hipofibrynogenemia.

B.     Niedobór protrombiny.

C.     Niedobór czynnika V.

D.     Niedobór czynnika VII.

E.      Hemofilia A (niedobór czynnika VIII).

F.      Choroba von Willebranda.

G.     Hemofilia B (niedobór czynnika IX).

W hemofilii B (niedoborze czynnika IX) podaje się raz na dobę czynnik IX, osocze lub krioprecypitat.

Z 200 ml osocza uzyskuje się 50 ml krioprecypitatu, którego podaje się 1 opakowanie na 10 kg mc.

H.     Niedobór czynnika X.

I. Hemofilia C ,związana z brakiem XI czynnika krzepnięcia.

J. Niedobór czynnika XII.

K. Niedobór prekalikreiny.

L.      Niedobór kininogenu.

Hemofilia A

Stopień ciężkości choroby zależy od poziomu czynnika VIII, w związku z czym wyróżnia się trzy postacie hemofilii A:

        ciężką, z aktywnością czynnika VIII < 1 %;

        umiarkowaną, z aktywnością czynnika VIII 1 - 5 %;

        łagodną, z aktywnością czynnika VIII > 5 %.

Hemofilia A jest chorobą sprzężoną z płcią. Występuje z częstością ok. 1:16.000.

Hemofilia rzekoma występuje u kobiet nosicielek i zależy od odsetka komórek produkujących czynnik VIII (z czynnym prawidłowym chromosomem X). Objawia się przy spadku aktywności czynnika VIII w surowicy < 40 % wartości prawidłowej.

Hemofilia A u kobiet jest bardzo rzadka (praktycznie nie występuje).

Czynnik VIII ma 3 aktywności:

a)      prokoagulacyjną;

b)      antygenową;

c)      współdziałanie z czynnikiem von Willebranda w stabilizacji skrzepu i agregacji płytek?

Zmiany genowe w hemofilii:

a)      mutacje punktowe, powodujące hemofilię lekką;

b)      delecje, powodujące hemofilię ciężką.

Objawy hemofilii A i B:

        krwawienia do narządów ruchu:

    dostawowe, powodujące artropatię,

    domięśniowe, powodujące zaniki mięśni;

        wylewy podskórne;

        krwawienia z dróg moczowych, przewodu pokarmowego i śródczaszkowe (krwawienia śródczaszkowe u hemofilityków występują wyłącznie po urazach);

        krwawienia po ekstrakcjach zębów i pooperacyjne;

        wylewy w okolicach tętnic i nerwów, powodujące niedokrwienie lub porażenie, np. kończyn;

        krwawienia do mięśni gardła i przestrzeni zagardłowej, grożące uduszeniem;

        wydłużenie czasu APTT i prawidłowy czas protrombinowy.

Leczenie : w hemofilii A podaje się dwa razy dziennie 10 j./kg mc czynnika VIII, aby podnieść aktywność czynnika VIII do 20 - 30 %, a 20 j./kg mc , aby podnieść aktywność czynnika VIII do 40 %.

        1 ml osocza = 1 j. czynnika VIII Podaje się 10 - 20 ml/kg mc/db osocza świeżo mrożonego.

        1 opakowanie krioprecypitatu = 130 - 160 j. czynnika VIII

Podaje się 1 - 2 op. na kg mc na dobę krioprecypitatu.

        Koncentraty czynnika VIII ( Kryobulin, Hemate P, Hemophil M?)podaje się w dawce 10 - 20 j./kg mc/db. Są to preparaty liofilizowane.

Choroba von Willebranda

W chorobie von Willebranda stwierdza się spadek aktywności czynnika VIII w surowicy (czynnik vW jest nośnikiem czynnika VIII) i objawy skazy osoczowej. Ponadto stwierdza się zaburzenia agregacji płytek (cechy skazy płytkowej). Choroba von Willebranda jest najczęstszą osoczową skazą wrodzoną. Dziedziczy się autosomalnie dominująco. Może wystąpić również u kobiet.

 

	Czas krzepnięcia	APTT
Skazy płytkowe	wydłużony	N
Skazy osoczowe	N	wydłużony
Choroba von Willebranda	wydłużony	wydłużony

 

Objawy:

        krwawienia z błon śluzowych (np. nosa, dziąseł);

        przedłużająca się miesiączka;

        objawy hemofilii (zwykle nie dochodzi do artropatii);

        wydłużenie APTT;

        upośledzenie agregacji płytek po podaniu ristocetyny.

Leczenie: takie jak hemofilii A. Stosuje się niskooczyszczone koncentraty czynnika VIII, zawierające dużo czynnika vWf.

II.       Nabyte.

3)       Skazy płytkowe:

Przyczyny:

a)      zaburzenia ilościowe:

      małopłytkowości, wynikające ze :

       

zmniejszenia wytwarzania płytek krwi (małopłytkowość ośrodkowa);

        nadmiernego niszczenia -//- -//-;

        nieprawidłowego rozmieszczenia płytek krwi;

        utraty płytek.

      nadpłytkowości:

        pierwotne

        wtórne - np. w posocznicach lub przewlekłej białaczce szpikowej, w której zaburzenia krzepnięcia wiążą się ze wzrostem lepkości krwi, powstawaniem konglomeratów krwinek i upośledzeniem funkcji płytek.

b)      zaburzenia jakościowe:

      wrodzone, np. zaburzenia adhezji i agregacji płytek;

      nabyte, np. w mocznicy, chorobach mieloproliferacyjnych, chorobach wątroby, lub polekowe (po cytostatykach, chloramfenikolu, lub NLPZ).

Małopłytkowość stwierdza się przy obecności < 100.000 płytek w mm³ krwi.

Do utrzymania pełnej hemostazy wystarcza 60 - 70 tys./mm³ płytek krwi. Bariera krwawień samoistnych wynosi 20 - 30 tys./mm³ płytek krwi.

Czas przeżycia prawidłowej płytki krwi wynosi 9 - 12 dni.

Małopłytkowość ośrodkowa związana jest z:

         wrodzonym (np. w zespole Fanconiego, małopłytkowości amegakariocytarnej wrodzonej, niedoborze trombopoetyny), lub

         nabytym zmniejszeniem wytwarzania płytek krwi, np. wskutek:

    nabytej niedokrwistości aplastycznej,

    chorób mieloproliferacyjnych,

    leków (salicylanów, soli złota, fenylobutazonu, cytostatyków) - w mechanizmie zależnym od dawki lub w mechanizmie idiosynkrazji,

    środków chemicznych, głównie węglowodorów aromatycznych, zawartych w klejach, farbach, barwnikach itp.,

    promieniowania jonizującego,

    infekcji.

Małopłytkowość obwodowa wynika z :

A.     Nadmiernego niszczenia płytek krwi z przyczyn wrodzonych (immunologicznych i nieimmunologicznych - jak np. nieprawidłowa budowa płytek), bądź nabytych:

        małopłytkowości samoistnej,

        tocznia rumieniowatego trzewnego,

        zespołu DIC,

        zespołu hemolityczno - mocznicowego.

Małopłytkowość samoistna (ITP) :

I.                     Ostra małopłytkowość samoistna. Chorują na nią głównie dzieci w wieku 2 - 9 lat, z równą częstością chłopcy i dziewczynki. W wywiadzie zwykle stwierdza się przebycie infekcji wirusowej przed ok. 2 tyg. (np. zakażenia górnych dróg oddechowych, różyczki, ospy wietrznej, świnki, mononukleozy zakaźnej), rzadziej infekcji bakteryjnej, lub przebycie szczepienia. Choroba jest związana z obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych, których szczyt miana jest jednoczesny ze szczytem miana przeciwciał przeciwwirusowych. Czas przeżycia płytek krwi ulega skróceniu, a ich liczba może spaść < 10.000 /ml krwi obwodowej. Liczba megakariocytów w szpiku rośnie.

Objawy:

     wybroczyny na skórze, śluzówkach i spojówkach,

     podbiegnięcia krwawe, zwłaszcza na przednich powierzchniach kończyn dolnych i nad wyniosłościami kostnymi (żebrami, łopatkami, ramionami),

     łatwe krwawienia, zwłaszcza z nosa, dziąseł, układu pokarmowego i moczowego. W 1 % przypadków pojawiają się groźne dla życia krwawienia do OUN. Mogą również wystąpić wylewy krwi do siatkówki i ucha środkowego;

     krwotoki miesięczne.

25 % przypadków ulega samowyleczeniu, 50 % reaguje na leki, a pozostałe 25 % przypadków przechodzi w postać przewlekłą.

Leczenie:

        postawa wyczekująca, wypoczynek;

        leki uszczelniające śródbłonek (np. Rutinoscorbin, cyklonamina)

        glikokortykosteroidy, np. Encorton w dawce 1 - 2 mg/kg mc przez ok. 3 tyg. Osłaniająco podaje się wit. D₃, siemię lnianie i potas.

Metoda Inbacha polega na podawaniu wysokich dawek (8 - 10 mg/kg mc) Encortonu przez 3 dni.

Podaje się również immunoglobuliny - Sandoglobinę w dawce 0,4 - 1 g/kg mc/db przez 5 dni, lub Intraglobinę, które hamują komórki układu siateczkowo - śródbłonkowego RES i wytwarzanie autoprzeciwciał.

II.                   Przewlekła małopłytkowość samoistna przebiega zwykle jako kontynuacja postaci ostrej, jeśli objawy utrzymują się ponad 6 miesięcy. Występuje najczęściej u dorosłych. Cechuje się okresami remisji i nawrotów. Poziom płytek waha się zwykle w granicach 35 - 75 tys./mm³.

Obraz szpiku: prawidłowa lub zwiększona liczba megakariocytów, przejawiających cechy zwyrodnienia jądra komórkowego i upośledzenie czynności płytkotwórczej.

Diagnostyka małopłytkowości:

       wywiad - należy spytać się o kontakt z czynnikami ryzyka małopłytkowości (promieniowanie, leki, chemikalia, infekcje);

       morfologia krwi obwodowej - RBC i WBC w normie, PLT obniżone;

       określenie miana przeciwciał przeciwpłytkowych;

       mielogram;

       diagnostyka w kierunku wtórnych małopłytkowości (np. wywołanych kolagenozami).

Leczenie:

        w okresach zaostrzeń leczy się tak, jak postać ostrą;

        jeżeli nie stwierdza się poprawy, po 4 rż wykonuje się splenektomię;

        leczeniem ostatniego rzutu jest podawanie winkrystyny (leczenie immunosupresyjne);

        próbuje się podawać interferon.

 

B.     Nieprawidłowej sekwestracji płytek w przypadku hipersplenizmu bądź hipotermii.

C.     Utraty płytek w wyniku krwotoku lub po zastosowanym krążeniu zewnątrzustrojowym.

4.      Skazy mieszane:

I.    Zespół wykrzepiania wewnętrznego DIC.^[26] .

Zespół DIC można wykryć testem etanolowym.

II.  Skaza krwotoczna w przebiegu niewydolności wątroby.

 

Ćwiczenie 7. Zespół nerczycowy u dzieci.

Zespół nerczycowy (Syndroma nephroticum) charakteryzuje się:

a)      białkomoczem > 50 mg/kg mc/db (40 mg/m²/h),

b)     hipoproteinemią i dysproteinemią:

        hipoalbuminemią < 25 g/l,

        w proteinogramie stwierdza się znaczny spadek stężenia albumin, spadek stężenia ၡ₁ - globulin, znaczny wzrost stężenia ၡ₂ - globulin, spadek stężenia ၢ i ၧ - globulin;

c)     hiperlipidemią;

d)     obrzękami.

U dzieci najczęściej występuje nerczyca lipidowa.

Spadek objętości krwi krążącej (hipowolemia), występujący w nerczycy, powoduje wtórny hiperaldosteronizm, redystrybucję nerkowego przepływu krwi, spadek wydzielania przedsionkowego peptydu natriuretycznego ANP i zwiększenie wydzielania wazopresyny, co prowadzi do zatrzymania wody w ustroju i nasilania się obrzęków.

Przyczyny zespołu nerczycowego:

     pierwotne (idiopatyczne) glomerulopatie, mogące się wiązać m.in. z działaniem leków (np. NLPZ lub penicylaminy), szczepieniem (np. po szczepieniu polio), infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi (zwłaszcza wirusami HBV, CMV, EBV, VZV), oraz z czynnikami genetycznymi (wrodzony zespół nerczycowy).

     wtórne glomerulopatie, wywołane m.in. AIDS, chorobami metabolicznymi (np. cukrzycą, skrobiawicą, lub też obrzękiem śluzowatym), nowotworami (np. chłoniakami, białaczkami, czy rakiem nerki), chorobami utrudniającymi odpływ żylny z nerki.

Kłębuszkowe zapalenie nerek.

Postacie histopatologiczne:

I.         Idiopatyczne KZN:

a)      submikroskopowe KZN („zmiany minimalne”, MCNS), występujące często, wywołując zazwyczaj nerczycę lipidową (białkomocz, obrzęki i przesięki do jam ciała, oraz hiperlipidemię z hipercholesterolemią i wzrostem stężenia VLDL i LDL, a spadkiem HDL w surowicy);

 

 

	Dzieci (%)	Dorośli (%)
Nerczyca lipidowa (MCNS)	79	24
Inne pierwotne nefropatie	13	52
Wrodzone KZN	1	-
Wtórne nefropatie	7	24

 

b)      mezangialno - rozplemowe KZN wywołane jest zwykle nawracającymi infekcjami, np. górnych dróg oddechowych lub skóry. Zespół nerczycowy rozwija się rzadko - białkomocz jest zazwyczaj nieduży. Towarzyszy mu krwinkomocz i często nadciśnienie tętnicze. Po wyleczeniu choroby podstawowej może dojść do remisji.

c)      ogniskowo - segmentalne KZN, przebiegające podobnie do MNCS, ale zwykle gorzej reagujące na leczenie. Rozwija się często po infekcjach, zakażeniu wirusem HBV i w AIDS.

II.       Błoniaste KZN charakteryzuje się pogrubieniem i utratą (-) ładunku przez błonę podstawną, co powoduje utratę albumin o masie cząsteczkowej < 68 kD. Występuje częściej u chłopców, w wyniku infekcji wirusem HBV. Rokowanie jest złe - zwykle w ciągu kilkunastu lat dochodzi do niewydolności nerek.

III.     Błoniasto - rozplemowe (mezangialno - włośniczkowe) KZN występuje w trzech typach. Przebiega z zespołem nerczycowym i krwinkomoczem.

IV.     Nefropatia IgA może towarzyszyć chorobie Sch*nleina - Henocha, lub występować sama, może też być schorzeniem wtórnym, np. w gammapatii IgA. Pojawia się zwykle u chłopców, po infekcji górnych dróg oddechowych, jako krwiomocz z gorączką oraz bólami mięśni i stawów. Często występuje również białkomocz, natomiast zespół nerczycowy jest rzadki.

V.       Zewnątrzwłośniczkowe (ekstrakapilarne KZN) - z półksiężycami (rozplemem komórek torebki Bowmana), będące bardzo ciężką postacią KZN, spowodowaną obecnością przeciwciał przeciw błonie podstawnej.

VI.     Śródwłośniczkowe (endokapilarne KZN), wywołane wcześniejszą infekcją paciorkowcową, przebiegające ostro i objawiające się głównie nadciśnieniem tętniczym, krwinko - lub krwiomoczem, oraz obrzękami (triada Addisa).

Etiopatogeneza glomerulopatii:

a)      pierwotne glomerulopatie, wywołane przez:

        czynniki alergizujące;

        leki, np. probenecyd, penicylinę, NLPZ;

        szczepionki, np. przeciw polio;

        bakterie, np. krętki kiły, prątki gruźlicy i inne, wywołujące shunt nephritis?

        rzadziej przez wirusy, np. HBV, CMV, EBV, HSV;

        czynniki dziedziczne - wrodzone kłębuszkowe zapalenie nerek i dziedziczne zapalenie nerek;

b)      wtórne glomerulopatie, spowodowane przez:

        autoimmunizację, np. w kolagenozach lub AIDS;

        choroby metaboliczne, np. cukrzycę, skrobiawicę, obrzęk śluzowaty, paraproteinemie;

        nowotwory, np. chłoniaki, białaczki, rak nerki, szpiczak mnogi;

        choroby utrudniające odpływ krwi żylnej z nerki.

Mediatory uszkodzenia kłębuszka nerkowego:

c)      pierwotne: przeciwciała (np. przeciw błonie podstawnej anty - GBM), krążące kompleksy immunologiczne i limfocyty T;

d)      wtórne: dopełniacz, makrofagi, płytki krwi, komórki rezydujące kłębuszka, proteazy, wolne rodniki tlenowe, eikozanoidy (prostaglandyny, prostacyklina, tromboksany i leukotrieny), aminy wazoaktywne, czynnik Hagemana, cząsteczki polikationowe i cytokiny (zwłaszcza IL - 1, limfotoksyna i TNF).

Zmiany minimalne kłębuszka charakteryzuje się zespoleniem wyrostków stopowatych podocytów, widocznym w mikroskopie elektronowym.

Czynność IL - 2: pobudzanie proliferacji limfocytów T i ich różnicowania w kierunku T_c, proliferacji i różnicowania limfocytów B, aktywacji i proliferacji komórek NK.

Leczenie: kortykosteroidy, cytostatyki alkilujące lub cyklosporyna A.

Badania dodatkowe: w mikroskopie fazowym, w osadzie moczu stwierdza się obecność krwinek dysmorficznych.

Powikłania KZN:

 

Przyczyna	Powikłanie
Znaczna hipoalbuminemia	ciężka hipowolemia (wstrząs, ostra niewydolność nerek, przełomy brzuszne)
Spadek odporności	infekcje
Zwiększenie liczby płytek krwi, lepkości krwi, stężenia fibrynogenu i czynników krzepnięcia V oraz VII, obniżenie objętości krwi, stężenia antytrombiny III	skłonność do zakrzepicy
Spadek stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego, globuliny wiążącej wit. D3 w surowicy, zwolnienie metabolizmu wit. D3, wtórna nadczynność przytarczyc	osteoporoza i krzywica
Spadek stężenia białka wiążącego hormony tarczycy i jodu związanego z białkiem	niedoczynność tarczycy
Spadek stężenia transferyny	niedokrwistość niedobarwliwa
Przewlekła hipoproteinemia	zmiany troficzne, spadek siły mięśniowej, zahamowanie wzrostu
Dyslipidemia (wzrost stężenia LDL i VLDL, a spadek stężenia HDL)	wczesny rozwój miażdżycy, postępujące uszkodzenie kłębuszków nerkowych

 

Leczenie KZN i zespołu nerczycowego:

A.    prednizon (Encorton) w dawce 2 mg/kg mc/db lub 40 mg/m²/db. Osłaniająco podaje się wit. D₃, potas (np. Kalipoz, Kalium sirupi), na 2 h przed podaniem Encortonu siemię lniane lub Maalox. Leczenie kortykosteroidami może powodować niezbyt nasiloną leukocytozę. Leczenie kontynuuje się przez 4 tyg., po czym podaje się prednizon w tej samej dawce co drugi dzień przez kolejne 4 tyg., a następnie redukuje się stopniowo dawkę przez kilka miesięcy. Przy nawrotach co 3 miesiące podaje się 60 mg/m²/db prednizonu przez 4 tyg., następnie 40 mg/m²/db przez kolejne 4 tyg., po czym stopniowo obniża się dawkę przez kilka miesięcy.

B.     Przy nawrotach co pół roku podaje się 60 mg/m²/db prednizonu do ustania białkomoczu.

C.    Przy nawrotach co...?

D.    Przy częstych nawrotach, pojawiających się zaraz po odstawieniu kortykosteroidów (steroidozależność), wykonuje się biopsję nerki. Zwykle włącza się wówczas cyklofosfamid w dawce 2 mg/kg mc/db lub chlorambucyl w dawce 0,2 mg/kg mc/db. Pacjenta należy odpowiednio nawadniać.

E.     Przy braku odpowiedzi na leczenie prednizonem wykonuje się biopsję i stosuje terapię pulsacyjną -podaje się Fenicort w dawce 15 mg/kg mc/db? przez 3 dni, a następnie co drugi dzień (maksymalnie 12 pulsów). Jeżeli leczenie pulsacyjne było skuteczne, to następnie przechodzi się na prednizon w dawce 40 mg/m²/db, podawany przez 4 tyg., a następnie stopniowo odstawiany. Leczenie pulsami wymaga częstej kontroli ciśnienia tętniczego. Jeżeli to leczenie jest nieskuteczne, przechodzi się na cytostatyki - chlorambucyl lub cyklofosfamid w dawce 120 - 140 mg/kg mc/db.

Reakcje KZN na kortykosteroidoterapię:

a)      steroidowrażliwość, z remisją zwykle po 1 - 2 tyg. leczenia;

b)     steroidozależność - ustąpienie objawów klinicznych z pozostawieniem niewielkiego białkomoczu na pełnej dawce steroidów i nawrót objawów po odstawieniu leczenia;

c)      steroidooporność, czyli brak ustąpienia objawów klinicznych po 8 tyg. codziennego leczenia pełnymi dawkami kortykosteroidów. Może pojawić się pierwotnie lub wtórnie (po kolejnym nawrocie, przy uprzedniej skuteczności leczenia).

W zależności na reakcję na przebieg, KZN można podzielić na :

        KZN steroidozależne, z nawrotem wkrótce po odstawieniu leczenia.

        KZN często nawracające - z co najmniej 2 nawrotami w przeciągu 6 mies., lub 3 nawrotami w ciągu roku.

Leczenie objawowe:

a)      zwalczanie obrzęków: podawanie dekstranu 40 tys. w dawce 10 ml/kg mc, wyjątkowo albumin w dawce 2 ml/kg mc, dieta ubogosodowa, ograniczenie podaży płynów i podawanie 2 - 3 g/kg mc/db białka (minimum połowa powinna być w postaci białka wysokowartościowego);

b)     zwiększanie diurezy: 1 - 10 mg/kg mc furosemidu, 1 - 2 mg/kg mc hydrochlorotiazydu, 1 - 5 mg/kg mc spironolaktonu;

c)      hemodializy.

Zapobieganie powikłaniom:

a)      zapobieganie osteoporozie przez podawanie wit D₃ lub Devisolu w dawce 12 mg/kg mc?;

b)      zapobieganie zakrzepicy przez podawanie 2 mg/kg mc/db aspiryny, 5 mg/kg mc/db acenokumarolu, lub 30 j./kg mc/h heparyny;

c)      zaszczepienie pacjenta przeciw WZW B;

d)      leczenie powikłań infekcyjnych;

e)      zahamowanie postępu zmian w nerkach przez podawanie inhibitorów konwertazy angiotensynowej (enalapril, kaptopril), zastępowanie wlewów z albumin wlewami z dekstranu i stosowanie diety hipolipemicznej, o odpowiedniej zawartości białka.

W KZN opornym na typowe leczenie lub steroidozależnym podaje się przez 6 mies. cyklosporynę A w dawce 5 - 7 mg/kg mc/db.

Działania uboczne po cyklosporynie A:

      uszkodzenie nerek,

      nadciśnienie,

      przerost dziąseł,

      hirsutyzm,

      nieżyt jelit.

Przyszłością leczenia KZN są nowe cytostatyki, takie jak cyklosporyna G i FH 560, hamujące odpowiedź komórkową.

2.      Kamica moczowa.

Test Appletona wykonuje się w celu oceny zagrożenia kamicą moczową. Informuje o obecności i rodzaju hiperkalciurii, która na ok. 6 lat poprzedza rozwój kamicy nerkowej. Test wymaga stosowania przez 5 dni ubogowapniowej i ubogosodowej diety (sód zwiększa wchłanianie wapnia), następnie obciąża się ustrój wapniem.

W teście Appletona oceniane jest również ryzyko rozwoju kamicy szczawianowej, moczanowej, fosforanowej. Oblicza się dobowe wydalanie magnezu, wapnia, fosforanów, szczawianów i moczanów. Wylicza się wskaźnik wapń/kreatynina w moczu, który powinien być < 21. Jeżeli wskaźnik ten wzrasta > 28 w wyniku obciążenia wapniem, to mówimy o hiperkalciurii pokarmowej. Jeżeli wskaźnik jest wysoki przed i po obciążeniu, to świadczy to o wysokiej hiperkalciurii.

Magnez jest czynnikiem zabezpieczającym przed kamicą szczawianową. Wskaźnik Mg/Ca powinien być wyższy od 0,8.

Wskaźnik kwas moczowy/kreatynina powinien być wyższy od 0,8.

Normy wydalania składników moczu:

Na Ⴃ 2,4?

PO₄ 15 - 20 mg/kg mc/db

Mg > 2 mg/kg mc/db

Ca - 2 - 4 mg/kg mc/db

Mg/Crea ~0,1

Kwas moczowy - 5 - 12 mg/kg mc/db

Przy kamicy moczanowej należy utrzymywać zasadowe pH moczu i stosować dietę ubogopurynową.

W kamicy moczowej należy podawać dużo płynów.

 

Ćwiczenie 8. Niedokrwistość.

Niedokrwistość jest to stan chorobowy, w którym wartości hemoglobiny, hematokrytu i erytrocytów są niższe niż wartości prawidłowe dla wieku i płci.

Niedokrwistość powoduje niedotlenienie tkanek, a niekiedy może prowadzić do niewydolności krążeniowo - oddechowej.

Podział niedokrwistości zależnie od przyczyn:

1.      Niedokrwistości związane z nadmierną utratą krwi:

a)      ostre;

b)     przewlekłe, np. w skazach krwotocznych lub enteropatiach.

2.      Niedokrwistości związane z niedostateczną produkcją erytrocytów:

a)      wynikające z upośledzenia czynności szpiku, tj. niedokrwistość hipoplastyczna i aplastyczna wrodzona lub nabyta;

b)     wynikające z niedoborowego upośledzenia erytropoezy wskutek:

        niedoboru żelaza (niedokrwistość mikrocytarna, hipochromiczna),

        niedoboru wit. B₁₂ lub kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna),

        niedoboru wit. C, E, B₂, B₆, białek, lub pierwiastków śladowych.

3.      Niedokrwistości związane z nadmiernym rozpadem erytrocytów(hemolityczne):

a)      wewnątrznaczyniowa,

b)     zewnątrznaczyniowa;

oraz

I.    związane z czynnikami wewnątrzkrwinkowymi (głównie niedokrwistości wrodzone):

       mikrosferocytoza wrodzona ,

       hemoglobinopatie,

       niedobory enzymatyczne;

II.  związana z czynnikami wewnątrzkrwinkowymi (głównie niedokrwistości nabyte):

       działaniem jadów i toksyn,

       obecnością autoprzeciwciał przeciw erytrocytom.

Objawy - patrz niedokrwistość syderopeniczna + zażółcenie powłok.

W leczeniu niedokrwistości hemolitycznych uzupełnia się niedobory witamin B₆, B₁₂ i kwasu foliowego, natomiast nie podaje się żelaza i należy jak najrzadziej przetaczać krew, aby opóźnić wystąpienie hemosyderozy.

4.      Niedokrwistości wtórne:

a)      śródzakaźna;

b)     w chorobach wątroby i nerek;

c)      w nowotworach (np. białaczkach i chłoniakach);

d)     w kolagenozach.

Niedokrwistość syderopeniczna.

Najczęstsze niedokrwistości u dzieci w Polsce to niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Zapotrzebowanie na żelazo u niemowląt w I kwartale życia wynosi 1 mg/kg mc. Zawartość żelaza w organizmie noworodka wynosi ok. 75 mg/kg mc. Profilaktyczny dowóz żelaza zależy od wieku i jego zapasów w ustroju.

20 - 25 % żelaza ustrojowego znajduje się w magazynach, ~70 % we krwi, a 5 - 10 % w enzymach i mioglobinie.

a)      Dzieci przedwcześnie urodzone mają bardzo niewielkie zapasy żelaza, w związku z czym od 2 - 3 mż profilaktycznie podaje się wcześniakom:

     o masie ciała < 1000 g - 4 mg/kg mc/db żelaza;

     o masie ciała 1000 - 1500 g - 3 mg/kg mc/db żelaza;

     o masie ciała > 1500 g - 2 mg/kg mc/db żelaza.

b)      Noworodkom donoszonym podaje się 1 mg/kg mc/db żelaza (dawka maksymalna 15 mg/db).

c)      Dzieciom w okresie pokwitania podaje się do 18 mg/db żelaza.

Niedokrwistość syderopeniczna wiąże się z :

a)      niedostatecznym dowozem żelaza:

     zmniejszonymi zapasami płodowymi żelaza u wcześniaków, dzieci z ciąż mnogich, dzieci matek z niedokrwistością w okresie ciąży, dzieci z okołoporodową utratą krwi;

     dietą mleczną (w 1 l mleka znajduje się 1 mg żelaza). Właściwy dowóz żelaza pojawia się dopiero, gdy wprowadza się żółtko i mięso;

     zaburzeniami wchłaniania, np. enteropatiami, wadami przewodu pokarmowego, celiaklią, stanami zapalnymi w przewodzie, przewlekłymi biegunkami, chorobami pasożytniczymi.

b)      nadmiernym wydalaniem żelaza wywołanym:

      krwawieniami (zwykle u dzieci starszych),

      chorobami pasożytniczymi (np. zakażeniem tęgoryjcem dwunastniczym),

      przetoczeniami krwi.

c)      zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo:

     u wcześniaków,

     u dzieci z ciąż mnogich,

     u dzieci w wieku pokwitania.

Fazy niedokrwistości syderopenicznej:

a)      faza utajonej niedokrwistości (anaemia sine anaemia), cechującej się prawidłową morfologią krwi i wyczerpaniem ustrojowych magazynów żelaza;

b)     faza jawnej niedokrwistości.

Objawy:

        zmiana nastroju dziecka - płaczliwość, apatia,

        osłabiony lub spaczony apetyt (zjadanie tynku),

        objawy niedotlenienia - łatwe męczenie się, uczucie bicia i kołatania serca,

        zaburzenia troficzne skóry - zajady, kruchość i łamliwość włosów i paznokci,

        bladość skóry, spojówek i śluzówek,

        upośledzenie koncentracji, zaburzenia snu,

        osłabienie i spadek wydolności fizycznej,

        tachykardia,

        w ciężkiej postaci duszność i szmer skurczowy nad sercem.

Zmiany w morfologii krwi: spadek stężenia hemoglobiny, liczby erytrocytów, MCHC, MCV, hematokrytu, mikrocytoza, hipochromia (anulocytoza).

W ocenie ryzyka rozwoju niedokrwistości syderopenicznej u niemowlęcia istotna jest ocena objętości krwi krążącej u noworodka i jej ewentualnej utraty okołoporodowej oraz poziom Hb po urodzeniu.

W niedokrwistości dochodzi do przystosowania się organizmu, co powoduje, że nasilone objawy pojawiają się późno. Są to zaburzenia rytmu pod postacią skurczów dodatkowych i częstoskurczu, przyśpieszenia oddychania, a niekiedy powiększenie wątroby i śledziony.

Badania dodatkowe:

        stężenie żelaza w surowicy - N dla noworodków 100 - 150 ၭg%, dla dzieci w 12 mż - 40 - 100 ၭ%, a dla dzieci starszych 60 - 140 ၭ%;

        stężenie ferrytyny w surowicy wynosi u noworodków 200 - 600 ng/ml, u niemowląt 50 - 200 ng/ml, a u dzieci starszych 7 - 140 ng/ml;

        utajona zdolność wiązania żelaza UZWŻ jest to stężenie wolnej transferyny - N 120 - 230 ၭg%?;

        całkowita zdolność wiązania żelaza CZWŻ = Fe_sur + UZWŻ - N 260 - 400 ၭg%;

        wskaźnik wysycenia transferyny żelazem N u dzieci 20 - 30 % (wg książki 25 - 40 %).

 

Niedokrwistość śródzakaźna powstaje wskutek zwiększenia magazynowania żelaza, co prowadzi do spadku jego stężenia w surowicy. Jest to mechanizm obronny organizmu. W niedokrwistości śródinfekcyjnej nie wolno podawać żelaza.

Różnicowanie z niedokrwistością śródinfekcyjną:

 

niedokrwistość	syderopeniczna	śródinfekcyjna
stężenie żelaza w surowicy	Ⴏ	Ⴏ
wskaźnik wysycenia żelazem	ႯႯ	N lubႭ
UZWŻ	ႭႭႭ	Ⴏ
CZWŻ	ႭႭႭ	Ⴏ

 

        Dla wykluczenia zespołu złego wchłaniania wykonuje się krzywą wchłaniania żelaza, podając na czczo, doustnie żelazo, a następnie mierząc stężenie żelaza w surowicy po 2 - 3 i po 5 h.

 

Niedokrwistość:	Fesur na czczo	Fesur po 2 - 3 h	Fesur po 5 h	kształt krzywej
zdrowi	N	2 x N	N
niedoborowa	Ⴏ	ႭႭႭ	Ⴏ
w zaburzeniach wchłaniania	Ⴍ	b.z. lub nieco Ⴍ	Ⴏ

 

        Badanie szpiku - obraz jest bogatokomórkowy, z hiperplazją układu czerownokrwinkowego i stosunkiem układu erytrocytarnego do granulocytarnego 1 : 1 (prawidłowo stosunek E :L w szpiku wynosi 1 : 3). Erytropoeza jest nieefektywna.

Leczenie:

         preparaty doustne żelaza w dawce 4 - 6 mg/kg mc. Najczęściej stosuje się siarczan żelaza w preparacie Hemofer, nieco rzadziej glukuronian żelaza w preparacie Ascofer (z wit. C) lub chlorek żelaza w preparacie Ferro 66.

Hemofer zawiera 44 mg żelaza w 1 ml (20 kroplach), lub 105 mg w 1 tabl. (na ogół podaje się 1 tabl. na dobę).

Ferro 66 zawiera taką samą dawkę żelaza, jak Hemofer w kroplach.

Żelazo lepiej wchłania się w środowisku kwaśnym (np. z wit. C - Ascofer). Źle się wchłania z mlekiem (zawierającym związki chelatujące żelazo) i herbatą (zawiera taninę). Najlepiej podawać jest preparaty żelaza między posiłkami. Po każdej dawce należy przepłukać usta, aby zapobiec powstawaniu przebarwień zębów.

Podawanie doustnych preparatów powoduje obecność czarnych stolców. Miarą skuteczności leczenia jest początkowo 5 - 10 -krotny wzrost retikulocytozy (po 5 - 7 dniach), następnie przyrasta stężenie hemoglobiny o 0,2 - 0,5 g% na dobę (od 7 doby). Najpóźniej zwiększa się liczba erytrocytów i hematokryt, przeciętnie o 1 % na dobę. Jeżeli nie stwierdza się poprawy, to należy sprawdzić, czy żelazo jest podawane dziecku i czy nie ma zespołu złego wchłaniania.

Dla pobudzenia erytropoezy można równocześnie podawać wit. B₁₂ i kwas foliowy.

         dieta bogata w żelazo- mięso, podroby, żółtko jaj, pieczywo razowe, ograniczanie mleka i herbaty.

         preparaty domięśniowe żelaza podaje się długą igłą (przy płytkim podaniu powodują przebarwienia i/lub martwicę tkanek), co 3 dni. Żelazo podawane pozajelitowo nie działa skuteczniej niż podawane doustnie, dlatego stosuje się je tylko w zespołach złego wchłaniania lub w bardzo ciężkich przypadkach.

         przetaczanie krwi wykonuje się bardzo rzadko, w ciężkiej niewydolności krążeniowo - oddechowej wywołanej niedokrwistością. Bezwzględnym wskazaniem do przetoczenia krwi jest poziom Hb < 5 mg%

Leczenie prowadzi się przez ok. 3 miesiące (do 4 - 6 tyg. po normalizacji morfologii), aby wypełnić puste magazyny żelaza.

Objawy niepożądane: czarne stolce, czarne zabarwienie zębów, objawy nietolerancji preparatu (nudności, wymioty, brak łaknienia, wolne stolce, bóle brzucha).

Zapobieganie:

        karmienie naturalne niemowląt,

        podawanie żelaza dzieciom z ciąż mnogich, wcześniakom, dzieciom z obniżonym poziomem Hb po urodzeniu,

        podawanie żelaza dzieciom z obniżonym łaknieniem,

        odpowiednie prowadzenie diety dziecka.

Zapobiegawczo podaje się żelazo w dawce 1- 2 mg/kg mc.

 

Mikrosferocytoza wrodzona jest uwarunkowana defektem błony komórkowej (nieprawidłową strukturą białek). Prowadzi to do zmiany kształtu i wielkości erytrocytów. Erytrocyty takie mają obniżoną oporność osmotyczną i łatwo ulegają zniszczeniu. Choroba dziedziczy się autosomalnie dominująco.

Objawy:

        retikulocytoza (30 - 50 ‰),

        splenomegalia,

        obecność sferocytów we krwi obwodowej,

        (-) odczyn Coombsa,

        hiperplazja układu czerwonokrwinkowego szpiku,

        stała żółtaczka hemolityczna.

Powikłania:

      przełomy hemolityczne wywołane zakażeniami. Objawiają się najczęściej nasileniem żółtaczki, niedokrwistości, splenomegalii i bardzo wysoką retikulocytozą;

      przełomy aplastyczne, charakteryzujące się wyczerpaniem rezerw szpikowych;

      niedobory kwasu foliowego i wit. B₁₂ (spowodowane wzrostem zapotrzebowania na te witaminy);

      kamica żółciowa;

      hemochromatoza.

Leczenie - splenektomia, zazwyczaj po 5 rż (ok. 7 rż, a przy częstych przełomach hemolitycznych lub głębokiej niedokrwistości wcześniej). Przed wykonaniem zabiegu należy uzupełnić wszystkie szczepienia, oraz dodatkowo zaszczepić dziecko przeciw H. influenzae i dwoince zapalenia płuc, oraz uzupełnić niedobory witamin.

 

Ćwiczenie 9. Zespoły mielodysplastyczne. Niedokrwistość aplastyczna.

Zespoły mielodysplastyczne są to stany chorobowe o zróżnicowanym obrazie klinicznym, których wspólną cechą są różnorodne, nabyte, jedno- lub wieloukładowe zaburzenia mielopoezy z ich odpowiednimi konsekwencjami w obrazie krwi obwodowej.

Zespoły mielodysplastyczne określane bywają też jako „niedokrwistość oporna na leczenie” lub „pierwotna niedokrwistość oporna na leczenie z hipoplastycznym szpikiem”.

Istotą zespołów mielodysplastycznych są zaburzenia na poziomie komórki pnia, objawiające się izolowaną niedokrwistością, leukopenią lub trombocytopenią, albo też cytopenią dwuukładową lub trójukładową. Drugą cechą wspólną MDS są zaburzenia metabolizmu żelaza, warunkujące m.in. nieefektywną mielopoezę.

Klasyfikacja FAB zespołów mielodysplastycznych:

I typ - niedokrwistość oporna na leczenie RA (refractory anaemia);

II typ - niedokrwistość oporna na leczenie z pierścieniem syderoblastycznym RASB;

III typ - niedokrwistość oporna na leczenie ze zwiększeniem liczby blastów RAEB;

IV typ - białaczka mielomonocytowa przewlekła CMML;

V typ - niedokrwistość oporna na leczenie ze zwiększeniem liczby blastów w fazie transformacji RABT.

U dzieci występują tylko najbardziej złośliwe, III i V typ MDS. Zespoły te ewoluują w kierunku źle rokującej białaczki. Czas od rozpoznania zespołu do pojawienia się białaczki wynosi 5 - 12 miesięcy.

U dzieci zespoły mielodysplastyczne są bardzo rzadkie.

Mielogram w MDS:

a)      dyserytropoeza:

     wzrost zawartości syderoblastów,

     zaburzenia wielkości i kształtu jąder komórkowych, wielojądrzastość,

     różnobarwność komórek;

b)      zaburzenia w układzie granulopoetycznym:

     odmłodzenie,

     hipo- lub hipersegmentacja jąder,

     hipo- lub hipergranulacja,

     w komórkach bardziej dojrzałych cytoplazma jest zasadochłonna;

c)      zaburzenia w układzie trombopoetycznym:

     nieprawidłowa budowa jąder komórkowych megakariocytów,

     obecność mikromegakariocytów.

Zaburzenia często istniejące u pacjentów z MDS:

        zespół Downa,

        trisomia 8,

        zespół Fanconiego,

        nerwiakowłókniakowatość,

        zaburzenia konstytucjonalne,

        niedorozwój umysłowy,

        zaburzenia endokrynologiczne.

Rodzinne występowanie zespołów mielodysplastycznych stwierdza się w przypadkach monosomii 7 lub 5, a niekiedy w delecji 5, 17 oraz 11. Monosomia 7 chromosomu jest czynnikiem znacznie pogarszającym rokowanie.

Objawy kliniczne zespołu mielodysplastycznego:

        objawy niedokrwistości, a następnie wyparcia prawidłowego utkania szpikowego;

Badania dodatkowe: morfologia krwi obwodowej, biopsja lub trepanobiopsja szpiku, mielogram, badania biochemiczne (aktywność kinazy pirogronianowej erytrocytów), cytogenetyczne.

Podstawy rozpoznania MDS:

      nieprawidłowy mielogram (patrz wyżej),

      nieprawidłowy kariotyp (występuje w 30 - 50 % przypadków),

      wzrost stężenia HbF,

      spadek aktywności kinazy pirogronianowej erytrocytów,

      spadek stężenia tromboksanu TXA₂ płytek krwi,

      wzrost stężenia antygenu „i”.

Leczenie: leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku. Jeżeli nie można go wykonać, stosuje się leczenie farmakologiczne: obecnie z reguły stosuje się agresywną terapię wielolekową wg schematu BFM 83 dla ANLL. Niekiedy podaje się arabinozyd cytozyny (ara C) w dawce 10 - 20 mg/m²/db w kuracjach tygodniowych; kwas 13-cis retinowy, lub 2 - CDA. W stadium eksperymentalnym jest stosowanie cytokin.

Niedokrwistość aplastyczna jest to niewydolność układu krwiotwórczego, charakteryzująca się ubogokomórkowym szpikiem i pancytopenią we krwi obwodowej, bez współistniejących chorób nowotworowych lub mieloproliferacyjnych.

Postacie wrodzone:

a)      zespół Fanconiego (zespół licznych wad wrodzonych, zwłaszcza układu kostnego);

b)     zespół Blackfana - Diamonda (uszkodzenie głównie układu erytrocytarnego, w większości przypadków wrażliwe na podawanie steroidów);

c)      zespół Kostmanna (hipoplazja głównie układu granulocytarnego, kojarząca się często z wystąpieniem nowotworów układu krwiotwórczego);

d)     zespół Schwachmana (jw. + niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki);

e)      zespół TAR (brak kości promieniowej);

f)       zespół Wiskotta - Aldritcha (zaburzenia odporności);

g)      małopłytkowość amegakariocytarna.

Mechanizm niewydolności hemopoezy:

a)      uszkodzenie komórki macierzystej szpiku i mikrośrodowiska szpiku:

        obniżenie puli komórek multipotencjalnych, prekursorowych szeregu erytrocytarnego, lub granulocytarno - makrofagalnego;

        nadprodukcja czynników stymulujących hemopoezę, co prowadzi do wyczerpania szpiku;

        niedobór czynników stymulujących hemopoezę;

        brak reakcji komórki pnia na IL - 3 lub GM - CSF;

        defekt czynnościowy komórek podścieliska.

b)      mechanizmy immunologiczne:

        działanie limfocytów T_c, komórek NK, makrofagów lub limfokin;

        rzadko działanie autoprzeciwciał.

Przyczyny niewydolności hemopoezy:

a)      wirusy, mogące uszkadzać szpik, np. wirusy WZW A, B, lub C, parwowirus B19, EBV, HIV.

Parwowirusy B19 często powodują przełomy aplastyczne w przebiegu niedokrwistości wywołanych innymi przyczynami.

b)      leki:

        działające bezpośrednio cytotoksycznie, np. cytostatyki. Ich działanie jest proporcjonalne do dawki i z reguły odwracalne;

        działające w mechanizmie idiosynkrazji, np. chloramfenikol, fenylobutazon i inne NLPZ, sole złota, prawdopodobnie również sulfonamidy, doustne leki przeciwcukrzycowe, hydrochlorotiazyd i inne doustne diuretyki. Ich działanie nie zależy od dawki, często pojawia się już po odstawieniu leku, jest trudne do przewidzenia i często nieodwracalne.

c)      inne związki chemiczne, działające w mechanizmie przewlekłej idiosynkrazji, np. barwniki anilinowe, benzen lub rozpuszczalniki organiczne.

d)      promieniowanie jonizujące - dawka 2 - 5 Gy powoduje ciężkie uszkodzenie szpiku, który jednak regeneruje się z czasem. Dawka promieniowania > 5 Gy jest dawką śmiertelną (nie ma po niej regeneracji szpiku).

Objawy kliniczne - pancytopenia i jej skutki. Chorobę rozpoznaje się na podstawie trzykrotnie powtórzonej biopsji szpiku.

Postać ciężka niedokrwistości aplastycznej charakteryzuje się:

I.                    spadkiem liczby granulocytów we krwi obwodowej < 500 /ml,

II.                 obniżeniem liczby płytek krwi < 30.000 /ml krwi,

III.               spadkiem liczby retikulocytów < 10 ‰.

Różnicowanie: z MDS i białaczkami przy zastosowaniu trepanobiopsji szpiku.

Leczenie: leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku. W przypadkach, gdy nie można przeszczepić szpiku, pacjentowi można podawać:

    globuliny antylimfocytarne - limfoglobulinę lub tymoglobulinę. Surowice antylimfocytarne działają na wszystkie limfocyty T i hamują wytwarzanie limfokin. Są skuteczne w 80 % przypadków lekkich i w 35 - 40 % przypadków ciężkich;

    glikokortykosteroidy, najczęściej prednizon (Encorton);

    androgeny, zwiększające syntezę erytropoetyny, wrażliwość komórek prekursorowych linii erytropoetycznej na erytropoetynę, oraz zwiększające liczbę komórek pnia tworzących kolonie śledzionowe i ukierunkowanych komórek szeregu granulocytarno - makrofagalnego. Androgeny są skuteczniejsze w leczeniu kobiet. Najczęściej podaje się 3 mg/kg mc oksymetolonu.

    krwiotwórcze czynniki wzrostowe:

       Neupogen, o działaniu G-CSF,

       Leukomax, o działaniu GM-CSF;

    cyklosporynę A, która hamuje wytwarzanie IL - 2 przez limfocyty T_h i nie działa cytotoksycznie. Stosuje się ją w ciężkich, niereagujących na surowicę antylimfocytarną, przypadkach. Wykazuje 15 - 20 % skuteczności;

Leczenie substytucyjno - profilaktyczne polega na podawaniu w głębokiej pancytopenii masy erytrocytarnej i masy płytkowej, oraz na zapobieganiu zakażeniom (ograniczona antybiotykoterapia, przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach).

 

Ćwiczenie 10. Żółtaczki.

Żółtaczka jest to żółte zabarwienie skóry, śluzówek i twardówek, uwarunkowane wzrostem stężenia barwników żółciowych we krwi.

Żółtaczki patologiczne noworodków:

1.      Żółtaczka przedwczesna, pojawiająca się w 1 db życia.

2.      Żółtaczka przedłużona, trwająca powyżej 10 dni u noworodków donoszonych, a powyżej 2 tyg. u wcześniaków.

3.      Żółtaczka nadmierna, przejawiająca się stężeniem bilirubiny całkowitej > 12 mg% u noworodków donoszonych, a > 15 mg% u wcześniaków.

Podział żółtaczek ze względu na przyczynę:

I.         Żółtaczka fizjologiczna^[27].

Żółtaczki patologiczne noworodków rozpoczynają się w 1 db życia, trwają > 10 dni (u wcześniaków > 14 dni), narastają z szybkością > 5 mg%/db i przekraczają wartość 12 mg% bilirubiny w surowicy (wcześniaki > 15 mg%).

II.       Żółtaczki wywołana bilirubiną pośrednią:

1)       nieprawidłowym oczyszczaniem krwi z bilirubiny przez łożysko przy żółtaczce matki lub upośledzeniu czynności łożyska;

2)       nadmiarem substratu:

      konflikt serologiczny w grupie Rh ujawnia się u dziecka w 1 db życia. Związany jest z przechodzeniem obcych grupowo krwinek płodu do krwioobiegu matki wskutek mikrotransfuzji w czasie ciąży, oraz często występującego mieszania się krwi matki i dziecka w trakcie porodu, co powoduje immunizację matki przeciw krwinkom płodu. Przeciwciała matki przechodzą do płodu, niszcząc jego komórki. Przy narastaniu hiperbilirubinemii z szybkością powyżej 5 mg%/db, lub przy stężeniu bilirubiny > 5 mg% w 1 -szej dobie życia dziecka, wykonuje się transfuzję wymienną. Żółtaczka jąder podkorowych mózgu pojawia się przy stężeniu bilirubiny w surowicy 21 mg%.

Badania dodatkowe: pośredni odczyn Coombsa z surowicą matki, bezpośredni odczyn Coombsa z krwinkami płodu, morfologia krwi (niedokrwistość i retikulocytoza), poziom bilirubiny w surowicy, USG do oceny przesięków.

Postacie konfliktu serologicznego:

    obrzęk uogólniony (dziecko zwykle jest martwo urodzone lub umiera wkrótce po urodzeniu);

    żółtaczka patologiczna noworodków;

    niedokrwistość wrodzona.

Po porodzie dziecka z konfliktem serologicznym należy do 72 h podać matce surowicę anty - D.

Leczenie:

        fototerapia ciągła lub przerywana. Aby nie dopuścić do odwodnienia i ułatwić wydalanie bilirubiny, wymaga uzupełniania płynów!!! Powoduje zmianę budowy bilirubiny cis na izomer trans. Rozpoczyna się ją przy poziomie bilirubiny > 5 mg%.

        fenobarbital (Luminal) w dawce u wcześniaków do 5 mg/kg mc/db, a u noworodków donoszonych do 10 mg/kg mc, w 3 - 4 dawkach podzielonych;

        20 % roztwór albumin iv w dawce 1 g/kg mc podaje się, aby związać nadmiar bilirubiny przy zagrożeniu żółtaczką jąder podkorowych;

        przy stężeniu bilirubiny > 17 mg% (inne zasady - > 20 mg% lub > 15 mg% w 3 albo 4 db życia, narastanie poziomu bilirubiny > 0,3 mg%/h, ciężki stan ogólny) wykonuje się transfuzję wymienną krwią o grupie Rh (-) - w przypadku konfliktu w układzie Rh. Stężenie bilirubiny 20 mg % jest bezwzględnym wskazaniem do transfuzji wymiennej krwi. Przetacza się 80 ml/kg mc - 2 objętości krwi krążącej. Aby obniżyć hematokryt, przetacza się również osocze lub albuminy ludzkie (poliglobulia nasila objawy żółtaczki). Po transfuzji należy monitorować tętno, saturację, poziom Ht, oraz wapnia (może dojść do hipokalcemii?), potasu i sodu w surowicy;

        należy jak najszybciej rozpocząć żywienie doustne dziecka.

Konflikt serologiczny może dotyczyć innych antygenów grupy Rh (poza Ag D), lub układu AB0. Niekiedy zdarza się konflikt w grupie antygenów Kell.

     

mikrosferocytoza wrodzona,

     

enzymopatie,

      hemoglobinopatie (np. talasemie).

      czerwienica, w której dochodzi do przyśpieszenia rozpadu krwinek,

      hemoliza zewnątrzkrwinkowa: polekowa, wywołana toksynami, jadami lub przeciwciałami,

      wynaczynienie krwi,

      krwawienie matki do płodu;

3)       obniżeniem klirensu bilirubiny:

      zespół Criglera - Najjara jest wywołany wrodzoną niedoczynnością (typ I) lub brakiem (typ II) transferazy glukuronianowej. W typie II stężenie bilirubiny w surowicy po porodzie rośnie szybko do 30 mg%, powodując żółtaczkę jąder podkorowych mózgu (kernicterus). Leczenie polega na transplantacji wątroby. I typ przebiega łagodnie, zależnie od aktywności transferazy glukuronianowej. Można w nim stosować Luminal.

      zespół Gilberta jest to łagodna choroba, związana z wrodzonym utrudnieniem wychwytu bilirubiny przez hepatocyty. Hiperbilirubinemia pojawia się w wyniku głodzenia, ciąży, infekcji, spożycia alkoholu, lub stresu. Na ogół nie przekracza 5 mg%. Niekiedy podaje się fenobarbital, lecz nie przynosi on większego efektu.

      noworodkowe zapalenie wątroby (hepatitis neonatale), czyli cholestaza wewnątrzwątrobowa, jest to grupa chorób przebiegających pod postacią powiększenia wątroby i zespołu zagęszczonej żółci, z utrudnieniem jej odpływu. Jego przyczyną są zakażenie wirusami WZW, drobnoustrojami grupy TORCH^[28], posocznicą bakteryjną; oraz metabolicznymi (niedoborem ၡ₁ - antyproteazy, mukowiscydozą, galaktozemią, fruktozemią). Rozpoznanie zakażenia wirusowego wymaga stwierdzenia obecności specyficznych przeciwciał w klasie IgM (przeciwciała w klasie IgG pochodzą od matki).

      niedoczynność tarczycy,

      zamartwica,

      żółtaczka dzieci karmionych piersią,

      fetopatia cukrzycowa.

4)       przyśpieszeniem krążenia jelitowo - wątrobowego:

      niedrożność przewodu pokarmowego,

      żółtaczka dzieci karmionych piersią,

      zwężenie odźwiernika.

Najczęstszą przyczyną żółtaczek hemolitycznych jest posocznica!

Żółtaczki hemolityczne cechują się powiększeniem wątroby i śledziony. W morfologii krwi stwierdza się obniżenie poziomu hemoglobiny, retikulocytozę, obecność schizocytów (uszkodzonych erytrocytów). Niekiedy można stwierdzić wzrost poziomu żelaza w surowicy, (+) odczyn Coombsa i spadek oporności osmotycznej krwinek. Rośnie stężenie bilirubiny wolnej, próby wątrobowe są prawidłowe, stwierdza się urobilinogen w moczu i sterkobilinogen w kale.

III.     Żółtaczki wywołane bilirubiną bezpośrednią:

1)                zapalenia wątroby:

      samoistne olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby,

      zakażenia bakteryjne,

      zakażenia wrodzone drobnoustrojami grupy TORCH;

2)                żółtaczka cholestatyczna mechaniczna spowodowana przez:

      wrodzoną niedrożność dróg żółciowych:

    zewnątrzwątrobowych, lub

    wewnątrzwątrobowych,

      kamicę żółciową,

      torbiele,

      ucisk guzów na drogi żółciowe;

3)                żółtaczka cholestatyczna wywołana innymi przyczynami:

      zespół zagęszczonej żółci w chorobie hemolitycznej lub mukowiscydozie. Wykonuje się wtedy USG dróg żółciowych.

      mukowiscydoza,

      całkowite żywienie pozajelitowe;

4)                żółtaczki uwarunkowane schorzeniami metabolicznymi i czynnikami genetycznymi.

Zespół Dubina - Johnsona i Rotora to wrodzone zaburzenia wydalania bilirubiny sprzężonej.

W żółtaczkach miąższowej i zaporowej rośnie aktywność transaminaz, a w zaporowej dodatkowo aktywność fosfatazy zasadowej.

Żółtaczka miąższowa. Charakteryzuje ją ciemne zabarwienie moczu, zabarwienie kału jest zmienne. Przy komponencie cholestatycznej może pojawić się świąd. Poziom żelaza w surowicy jest w normie. AspAT i AlAT u dzieci podnoszą się nieznacznie (do 200 - 300 j.). Im wyższy poziom aminotransferaz, tym lepsze rokowanie. Jeżeli poziom aminotransferaz jest niski, to istnieje duże ryzyko przejścia procesu w przewlekły. W surowicy stwierdza się hipoalbuminemię i niedobór czynników krzepnięcia grupy protrombiny, co powoduje skłonność do krwawień. W leczeniu stosuje się m.in. wlewy z glukozy, witaminy.

Żółtaczka cholestatyczna wewnątrzwątrobowa może być wynikiem zapaleń wątroby, działania leków, guzami wątroby (np. torbielami), lub atrezji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Objawy: żółtaczka o pomarańczowym odcieniu, bardzo silny świąd skóry, ból kolkowy, bardzo ciemny mocz, odbarwiony stolec. W badaniach dodatkowych stwierdza się wzrost stężenia bilirubiny związanej, prawidłowy na ogół poziom transaminaz, oraz wzrost enzymów cholestatycznych (np. fosfatazy zasadowej i 5'-nukleotydazy). Nie stwierdza się urobilinogenu w moczu, ani sterkobilinogenu w kale. Wykonuje się USG i scyntygrafię wątroby, ewentualnie laparotomię diagnostyczną.

Cholestazę wewnątrzwątrobową z zewnątrzwątrobową różnicuje się badaniami enzymatycznymi, obrazowymi (np. USG i rtg z kontrastem dróg żółciowych), oraz próbą z cholestyraminą.

 

cholestaza	zewnątrzwątrobowa	wewnątrzwątrobowa
bilirubina związana	Ⴍ	Ⴍ
odbarwione stolce	+	-
kwasy żółciowe w dwunastnicy	-	+
stężenie bilirubiny w surowicy po podaniu cholestyraminy	Ⴍ	Ⴏ
pęcherzyk żółciowy w USG	-	+
scyntygrafia - przechodzenie znacznika do dwunastnicy	-	+
drogi żółciowe w cholangiografii śródoperacyjnej	-	+

 

Leczenie żółtaczek: Przy upośledzeniu wydalania żółci podaje się cholestyraminę (tylko u pacjentów z drożnymi przewodami żółciowymi) i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Atrezję dróg żółciowych leczy się operacyjnie. Patologia dróg żółciowych może prowadzić do marskości żółciowej i niewydolności wątroby, wymagającej leczenia przeszczepem.

Żółtaczka rzekoma pojawia się powyżej 4 mż w wyniku karmienia marchewką.

wyleczalne w ~70 % przypadków, stanowiące 5 - 15%

małopłytkowość obwodowa

Fe_sur

CZWŻ

x 100 % = wskaźnik wysycenia żelazem

hemoliza wewnątrzkrwinkowa

---