Przykład oświadczenia sprawcy kolizji drogowej, Dokumenty i umowy

...... Gdynia......, dnia... 21 marca 2007... r.
(miejscowość)

Ja niżej podpisany.. Włodzimierz Pietrowski..., zamieszkały w ..Gdyni, ul. Portowa 12.., (imię i nazwisko) (dokładny adres)

legitymujący się dowodem osobistym nr.................... DD 2345678 .................., wydanym przez ... Prezydenta m. Gdynia......, posiadający prawo jazdy kategoria.... B ..., wydane w dniu...... 6.05.2002 r. ..., dysponujący numerem telefonu... 600-000-000...........,

oświadczam,

że w dniu.......21.03.2007........ r. o godz........ 08:50........, na ulicy....... Sienkiewicza........, w.............. Gdyni.............., kierując samochodem marki..............Citroen C-3....................,
(miejscowość)

nr rejestracyjny.......... GD 2233445..........., nr dowodu rejestracyjnego...... 111111..............,

ubezpieczonym w.. Zakładzie Ubezpieczeń X...., numer polisy OC.... 12222/2006.................,

stanowiącym własność......................Włodzimierza Pietrowskiego..................................,

ze swojej winy spowodowałem kolizję drogową z samochodem marki... Fiat Uno ................,

nr rejestracyjny.... PZ 4108D........., kierowanym przez........... Michała Nowaka...................,

w wyniku czego w pojeździe poszkodowanego powstały następujące uszkodzenia:

1)...uszkodzenie tylnego prawego nadkola.............................................................,

2)...uszkodzenie tylnego reflektora prawego..........................................................,

3)...uszkodzenie tylnego zderzaka........................................................................,

4)...możliwe inne uszkodzenia niewidoczne w chwili zdarzenia..................................,

Opis zdarzenia

... Padał deszcz, jezdnia była śliska. Zbliżałem się do ronda. Wjechałem na rondo wymuszając pierwszeństwo i uderzyłem w pojazd poszkodowanego, który wcześniej wjechał na rondo. W wyniku tego zdarzenia doszło z mojej winy do kolizji i uszkodzeń w pojeździe poszkodowanego. Miejsce wypadku, widoczne uszkodzenia pojazdu zostały sfotografowane przy użyciu aparatu telefonicznego będącego własnością poszkodowanego....................................................................................................

Świadkami kolizji są:

1) Anna Nowak, DD 6502777, Poznań, ul. Starowiejska 1E/33, tel. 500-000-000....
(imię i nazwisko, dowód osobisty, dokładny adres zamieszkania, telefon)

Włodzimierz Pietrowski
(podpis składającego oświadczenie)