Śródpiersie

(definicja, ograniczenia, podział, zawartość)

DEFINICJA:

Śródpiersie jest to przestrzeń położona po środku klatki piersiowej, między obu workami opłucnowymi.

OGRANICZENIA:

1. z przodu - pow. tylna mostka (facies posterior sterni) [trójkąt grasiczy i osierdziowy]

2. z tyłu - powierzchnia przednia kręgosłupa (facies anterior columnae vertebralis)

3. z boku - płuca w worku osierdziowym

4. z dołu - pow. górna przepony

5. z góry - brak ograniczenia (łączy się z przestrzeniom środkową szyi (spatium coli medium)

PODZIAŁ:

1. środpiersie przednie (mediastinum anterius) - znajduje się przed umowną płaszczyzną czołową poprowadzoną:

1. wzdłuż przedniej powierzchni tchawicy i korzenia płuca (w części górnej)

2. przez więzadło płucne (w części dolnej)

dzieli się ono na:

1. śródpiersie górne (mediastinum superius) - ponad sercem (zawiera koronę serca)

2. śródpiersie dolne (mediastinum inferius) - zawiera serce w worku osierdziowym

2. środpiersie tylne (mediastinum posterius) - za umowną płaszczyzną czołową (jw.)

ZAWARTOŚĆ:

ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE GÓRNE (mediastinum anterius superius)

1. grasica (thymus)

2. ż. ramienno-głowowa prawa i lewa (v. brachiocephalica dex. et sin.)

3. ż. główna górna (v. cava superior)

4. pień płucny + t. płucna prawa i lewa (truncus pulnonalis et a. pulmonalis dex. et sin.)

5. aorta wstępująca (a. ascedens)

6. łuk aorty (arcus aortae)

7. pień ramienno-głowowy + t. szyjna wspólna prawa + t. podobojczykowa prawa (truncus brachiocephalicus et a. carotis communis dex. et a. subclavia dex.)

8. t. szyjna wspólna lewa + t. podobojczykowa lewa (a. carotis communis sin. et a. subclavia sin.)

9. splot sercowy (plexus cardiacus)

10. n. błędny prawy i lewy (n. vagus dex. et sin.)

11. nn. przeponowe (nn. phrenici)

12. n. krtaniowy wsteczny prawy i lewy (n. laryngeus recurrens dex. et sin.)

GRASICA (thymus)

Jest to gruczoł dokrewny wydzielający tympkryscynę, która hamuje przedwczesny rozwój płciowy. Inwoluje wraz z rozwojem płciowym, przekształcając się w ciało tłuszczowe zamostkowe (corpus adiposum retrosternale).

Powstają w niej ciałka odpornościowe - limfocyty T (grasicozależne).

położenie:

przed - tchawicą, koroną serca, osierdziem

za - trójkątem grasiczym mostka (trigonum thymicum sterni)

budowa zewnętrzna - płaty (2): prawy i lewy

budowa wewnętrzna - zrazikowa:

1. rdzeń (medulla) [+ ciałka Hassala]

2. kora [+ tymocyty]

ŻYŁA RAMIENNO-GŁOWOWA (v. brachiocephalica)

położenie:

od - kąta żylnego (angulus venosus) → miejsce połączenia się ż. podobojczykowej (v. subclavia) z ż. szyjną wewnętrzną (v. iugularis int.) leżące za stawem mostkowo-obojczykowym (art. sternoclavicularis)

żyły ramienno-głowowe uchodzą do ż. głównej górnej (za I chrząstką żebrową prawą)

przebieg:

ż. ramienno-głowowa prawa (dł. 2 cm) - biegnie stromo

przed - pniem ramienno-głowowym (truncus brachiocephalicus) i n. X

przyśrodkowo od - n. przeponowego

ż. ramienno-głowowa lewa (dł. 6 cm) - biegnie skośnie

przed - n. X, n. przeponowym, t. podobojczykową lewą, t. szyjną wspólną lewą (a. carotis communis sin.), pniem ramienno-głowowym

nad - łukiem aorty (arcus aortae)

dopływy (10):

1. ż. podobojczykowa

2. ż. szyjna wewnętrzna

3. ż. tarczowa dolna (v. thyroidea inf.) [+ ż. tarczowa najniższa (vv. thyroideae imae)]

4. ż. kręgowa (v. vertebralis)

5. ż. szyjna głęboka (v. cervicalis profunda)

6. ż szyjna zewnętrzna (v. iugularis externa)

7. żż. osierdziowo-przeponowe (v. pericardiacophrenicae)

8. żż. śródpiersiowe (vv. mediastinales): grasicze, osierdziowe, oskrzelowe, przełykowe (thymicae, pericardiacae, bronchiales, esophageae)

9. żż. piersiowe wewnętrzne (vv. thoracicae internae)

10. ż. międzyżebrowa górna (v. intercostalis sup.)

ŻYŁA GŁÓWNA GÓRNA (v. cava superior)

położenie:

początek - u zbiegu ż. ramienno-głowowej prawej i lewej (za I chrząstką żebrową prawą)

koniec - przedsionek prawy (na wys. końca mostkowego przestrzeni międzyżebrowej II)

przebieg:

wzdłuż - prawego brzegu mostka

bocznie - od aorty wstępującej

przyśrodkowo - od n. przeponowego

przed - korzeniem płuca prawego

za - brzegiem przednim płuca

dopływy (3):

1, 2) żż. ramienno-głowowe prawa i lewa

3) ż. nieparzysta (v. azygos)

PIEŃ PŁUCNY (truncus pulmonalis)

przebieg:

• wychodzi z lewego naroża prawej komory jako opuszka pnia płucnego (bulbus trunci pulmonalis) [na wys. III chrząstki żebrowej lewej] w przedłużeniu stożka tętniczego prawego (conus arteriosus dex.)

• na lewo, do góry i tyłu (za II przestrzenią międzyżebrową) objęty workiem osierdziowym (saccus pericardiacus)

• przed - opuszką aorty, zatoką poprzeczną osierdzia, t. wieńcową lewą

• na prawo - od uszka lewego (auricula sinistra)

• na lewo - od aorty wstępującej

podział: pod łukiem aorty, na wys. II chrząstki żebrowej lewej pień płucny dzieli się na tt. płucne (aa. pulmonales) [2]:

1. t. płucna prawa - biegnie poziomo ze strony lewej na prawą

za - aortą wstępującą

nad - zatoką poprzeczną osierdzia

2. t. płucna lewa - biegnie ku górze i tyłowi

przed - oskrzelem głównym lewym i aortą zstępującą

AORTA WSTĘPUJĄCA (aorta ascendens)

przebieg:

• wychodzi z prawego naroża komory lewej jako opuszka aorty (bulbus aortae) [na wys. III przestrzeni międzyżebrowej], w przedłużeniu stożka tętniczego lewego (conus arteriosus sin.)

• na prawo, do góry i do przodu (na wys. II prawego stawu mostkowo-żebrowego]

• za - pniem płucnym i uszkiem prawym

• przed - zatoką poprzeczną osierdzia, t. płucną prawą

• na lewo - od uszka prawego i ż. głównej dolnej

• na prawo - od pnia płucnego

przechodzi - w łuk aorty

gałęzie (2):

1. t. wieńcowa prawa (a. coronaria dex.) → patrz serce

2. t. wieńcowa lewa (a. coronaria sin.)

ŁUK AORTY (arcus aortae)

Za pośrednictwem tego odcinka aorta wstępująca przechodzi w aortę zstępującą.

od - II prawego stawu mostkowo-żebrowego

do - kręgu Th₄ (po str. lewej)

przebieg:

• na lewo, do tyłu i góry

• za - ż. ramienno-głowową lewą i workami opłucnowymi, n. przeponowym lewym, n. X

• przed - częścią głęboką splotu sercowego (pars profunda plexus cardiacus), tchawicą, przełykiem, przewodem piersiowym (ductus thoracicus), n. krtaniowym wstecznym lewym (n. laryngeus recurrens sin.)

• nad - rozdwojeniem pnia płucnego (bifurcatio trunci pulmonalis), więzadłem tętniczym (lig. arteriosum), oskrzelem głównym lewym, częścią powierzchowną splotu sercowego (pars superficialis pl. cardiacus), n. krtaniowym wstecznym lewym

gałęzie (3) z wypukłości łuku:

1. pień ramienno-głowowy

2. t. szyjna wspólna lewa

3. t. podobojczykowa lewa

PIEŃ RAMIENNO-GŁOWOWY (truncus brachiocephalicus)

Jest pierwszą gałęzią łuku aorty.

od - II prawego stawu mostkowo-żebrowego

do - stawu mostkowo-obojczykowego prawego

przebieg:

• od góry na prawo i do przodu

• za - ż. ramienno-głowową lewą, grasicą, m. mostkowo-tarczowym (m. sternothyroideus)

• przed - tchawicą

• na lewo - od ż. ramienno-głowowej prawej, ż. głównej dolnej

• na prawo - od t. szyjnej wspólnej lewej

gałęzie końcowe (2):

1. t. podobojczykowa prawa

2. t. szyjna wspólna prawa

TĘTNICA SZYJNA WSPÓLNA LEWA (a. carotis communis sin.) → patrz szyja

TĘTNICA PODOBOJCZYJKOWA LEWA (a. subclavia sin.) → patrz szyja

SPLOT SERCOWY (plexus cardiacus) → patrz serce

NERW BŁĘDNY (nervus vagus)

przebieg:

• opuszcza tylny dół czaszki (fossa cranii posterior) przez boczna część otworu żyły szyjnej (pars lateralis foraminis iugularis), tworzy zwój górny (ganglion superius) - czuciowy

• po przyjęciu gał. wewnętrznej n. dodatkowego tworzy zwój dolny (ganglion inferius) - parasympatyczny

• w składzie pęczka naczyniowo-nerwowego szyi (fasciculus vasonervosus colli),

• w bruździe pomiędzy ż. szyjną wewnętrzną, a t. szyjną wewnętrzną (niżej t. szyjną wspólną) - z tyłu

• na m. pochyłym przednim, przyśrodkowo od n. przeponowego

• w trójkącie mm. pochyłych (trigomum scalemovertebrale)

• przez otwór górny klatki piersiowej (apertura thoracis superior)

• krzyżuje z przodu: t. podobojczykową (n. błędny prawy), łuk aorty (n. błędny lewy)

• krzyżuje od tyłu: ż. podobojczykową lub ramienno-głowową

• po str. lewej przechodzi przez tzw. „okienko n. błędnego lewego” (fenestra n. vagi sin.), które znajduje się pomiędzy t. szyjną wspólną lewą, a t. podobojczykową lewą, pod brzegiem dolnym ż ramienno-głowowej lewej i nad wypukłym brzegiem łuku aorty

• w śródpiersiu tylnym

• do tyłu od korzenia płuca

• dochodzi do przełyku w połowie jego długości

• niżej biegnie wzdłuż przełyku

• tworzy splot przełykowy przedni i tylny (plexus oesophageus anterior et posterior)

• nad przeponą tworzy pnie błędne przedni i tylny (trunci vagales ant. et post.)

• przez rozwór przełykowy (hiatus oesophageus) przechodzi do jamy brzusznej

gałęzie:

1. gał. sercowe dolne (rr. cardiaci inferiores)

2. gał. tchawicze dolne (rr. tracheales inf.)

3. gał. oskrzelowe (rr. bronchiales) - tworzą splot płucny przedni i tylny (pl. pulmonalis ant. et post.)

4. gał. przełykowe (rr. esophagei) - tworzą splot przełykowy

5. gał. śródpiersiowe (rr. mediastinales)

6. gał. osierdziowe (rr. pericardiaci)

NERW PRZEPONOWY (nervus phrenicus)

Jest to najdłuższy nerw splotu szyjnego.

przebieg:

• na m. pochyłym przednim, bocznie od n. X, między t. i ż. podobojczykową

• w trójkącie mm. pochyłych

• nad osklepkiem opłucnej

• przez otwór górny klatki piersiowej

• za stawem mostkowo-obojczykowym

• krzyżuje od tyłu t. piersiową wewnętrzną i grasicę

• bocznie od ż. ramienno-głowowej prawej i ż. głównej górnej → n. przeponowy prawy

• bocznie od części wstępującej t. podobojczykowej lewej (pars ascendens a. aubclaviae sin.), t. szyjnej wspólnej lewej → n. przeponowy lewy

• krzyżuje od przodu łuk aorty (leży do przodu od n. błędnego) → n. przeponowy lewy

• krzyżuje od przodu t. podobojczykową prawą → n. przeponowy prawy

• przed korzeniem płuca

• przez śródpiersie przednie

• pomiędzy osierdziem włóknistym, a opłucną ścienną śródpiersiową (pleura parietalis mediastinalis)

• wzdłuż brzegów serca

• przechodzi przez przeponę → n. przeponowy prawy przez otwór żyły głównej dolnej, → n. przeponowy lewy w okolicy koniuszka serca

gałęzie (3):

1. gał. opłucnowe (rr. pleurales)

2. gał. grasicze (rr. thymici)

3. gał. osierdziowe (rr. pericardiaci)

gał. końcowe (3) - gał. przeponowo-brzuszne przednie, tylne, boczne (rr. phrenicoabdomonales ant., post., lat.) - zaopatrują ruchowo przeponę

NERW KRTANIOWY WSTECZNY (n. laryngeus recurrens)

Odchodzi od nerwu błędnego.

przebieg:

• poniżej łuku aorty - po lewej

• poniżej łuku t. podobojczykowej - po prawej

• łukiem od przodu do tyłu i do góry

• w bruździe pomiędzy tchawicą a przełykiem

• krzyżuje t. tarczową dolną

• na pow. tylnej tarczycy

• przechodzi w n. krtaniowy dolny

gałęzie (4):

1. gał. sercowe środkowe (rr. cardiaci medii)

2. gał. tchawicze górne (rr. tracheales sup.)

3. gał. przełykowe

4. gał. gardłowe

ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE DOLNE (mediastinum anterius inferius)

zawartość (1) - serce (cor) w worku osierdziowym → patrz serce

ŚRÓDPIERSIE TYLNE (mediastinum posterius)

zawartość (6):

1. tchawica i oskrzela

2. przełyk i splot przełykowy przedni i tylny

3. aorta zstępująca

4. przewód piersiowy

5. układ żył nieparzystych

6. pień współczulny prawy i lewy, nn. trzewne: większy, mniejszy i najniższy

TCHAWICA (trachea) - część piersiowa

od - otworu górnego klatki piersiowej

do - kręgu Th₄ (rozdwojenie tchawicy)

za - ż. ramienno-głowową lewą, grasicą, pniem ramienno-głowowym, łukiem aorty

przed - przełykiem

między - t. szyjną wspólną lewą, t. podobojczykową lewą, a ż. główną górną, n. błędnym, ż. nieparzystą

oddaje (2):

oskrzela główne (bronchi principales)

TABELA PORÓWNAWCZA OSKRZELI GŁÓWNYCH

		oskrzele główne prawe	oskrzele główne lewe
początek		rozdwojenie tchawicy (bifurcatio tracheae) [Th4]
koniec		wnęka płuca (hilus pulmonis) [Th6]
kierunek przebiegu		stromy	poziomy
długość		1,5 - 2,5 cm	4 - 5 cm
średnica		większa	mniejsza
gałęzie		3	2
stosunek do narządów	przed	ż. nieparzystą, n. x prawy	przełykiem, n. X lewym, aortą zstępującą
		za	ż. główną górną, t. płucną prawą	t. płucną lewą
		pod	łukiem ż. nieparzystej	łukiem aorty
		nad	żż. płucnymi prawymi	żż. płucnymi lewymi

PRZEŁYK (esophageus) - część piersiowa

od - otworu górnego klatki piersiowej [kręg Th_2-3]

do - rozworu przełykowego przepony (hiatus oesophageus diaphragmae) [Th_10-11]

kształt - łuku wygiętego w prawo

zwężenia (strictura) [3]:

1. górne - w przejściu gardła w przełyk

2. środkowe - wywołane sąsiedztwem z oskrzelem głównym lewym (z przodu), i aortą zstępującą (z tyłu)

3. dolne - nieco powyżej wpustu żołądka (cardia ventriculi)

zwężenie 1 i 3 są zwężeniami fizjologicznymi, a 2 jest to zwężenie anatomiczne

położenie:

• na lewo od - aorty zstępującej (w części górnej)

• przed - aortą brzuszną (w części dolnej), przewodem piersiowym, ż. nieparzystą

• za - tchawicą, oskrzelem głównym lewym, łukiem aorty (w części górnej), osierdziem włóknistym (w części dolnej)

AORTA PIERSIOWA [ZSTĘPUJĄCA] (aorta thoracica s. descendens)

od - kręgu Th_3-4

do - rozworu aortalnego (hiatus aorticus) [Th₁₂]

położenie:

za - korzeniem płuca lewego, osierdziem włóknistym, przełykiem

przed - kręgosłupem, ż. nieparzystą krótką, ż. nieparzystą krótką dodatkową

na lewo od - ż. nieparzystej, przewodu piersiowego

na prawo od - przełyku (w części górnej)

PRZEWÓD PIERSIOWY (ductus thoracicus)

Jest to największe naczynie chłonne ustroju (dł. ok. 40 cm)

Rozpoczyna się w jamie brzusznej jako zbiornik mleczu (cisterna chyli) z połączenia pni lędźwiowych i jelitowych (trunci lumbales et intestinales)

przebieg:

• przez rozwór aortalny do klatki piersiowej

• w śródpiersiu tylnym

• wzdłuż kręgosłupa

• pomiędzy aortą piersiową, a żyłą nieparzystą (w części dolnej)

• ściśle za aortą piersiową (od Th₆ do Th₃)

• na wys. Th₃ skręca w lewo i do tyłu

• następnie biegnie w prawo i do przodu na t. podobojczykową prawą

• uchodzi do lewego kąta żylnego (angulus venosus sinister)

dopływy:

1. pnie lędźwiowe (trunci lumbales)

2. pnie jelitowe (trunci intestinales)

3. pnie oskrzelowo-śródpiersiowe przedni i tylny (trunci bronchomediastinales ant. et post.)

4. pień podobojczykowy lewy (truncus subclavius sin.)

5. pień szyjny lewy (truncus iugularis sin.)

Przewód piersiowy zbiera chłonkę z całego ciała (z wyjątkiem prawej połowy głowy, szyi i klatki piersiowej, oraz prawej kończyny górnej)

PRZEWÓD CHŁONNY PRAWY (ductus lymphaticus dexter)

Ma długość ok. 1,5 cm i uchodzi do prawego kąta żylnego.

dopływy (3):

1. pnie oskrzelowo-śródpiersiowe przedni i tylny prawy (trunci bronchomediastinales ant. et post. dex.)

2. pień podobojczykowy prawy (truncus subclavius dex.)

3. pień szyjny prawy (truncus iugularis dex.)

Otrzymuje chłonkę z prawej połowy głowy, szyi i klatki piersiowej, oraz prawej kończyny górnej.

ŻYŁA NIEPARZYSTA (vena azygos)

Powstaje w jamie brzusznej z dwóch korzeni:

1. korzenia zewnętrznego - żyły lędźwiowej wstępującej (v. lumbalis ascendens)

2. korzenia wewnętrznego - najczęściej od żyły nerkowej prawej

przebieg:

• przez szczelinę przyśrodkową prawą przepony (fissura medialis dex. diaphragmatis)

• do klatki piersiowej

• przed tt. międzyżebrowymi tylnymi prawymi (aa. intercostales posteriores dex.)

• za przełykiem

• na prawo od aorty piersiowej, przewodu piersiowego

• zatacza łuk ż. nieparzystej (arcus v. azygos) [na wys. Th₄]

• nad korzeniem płuca prawego

• uchodzi od tyłu do ż. głównej górnej

dopływy (5):

1. żż. międzyżebrowe tylne prawe (vv. intercostales posteriores dex.)

2. żż. przeponowe (vv. phrenicae)

3. żż. przełykowe (vv. oesophageae)

4. żż. oskrzelowe (vv. bronchiales)

5. żż. osierdziowe (vv. pericardiacae)

ŻYŁA NIEPARZYSTA KRÓTKA (vena hemiazygos)

przebieg:

• z jamy brzusznej do klatki piersiowej

• przez szczelinę przyśrodkową lewą przepony (fissura medialis sin. diaphragmatis)

• do góry, wzdłuż powierzchni lewej trzonów kręgów

• na lewo od aorty piersiowej

• krzyżuje od tyłu aortę piersiową, przełyk, przewód piersiowy

• uchodzi do żyły nieparzystej

dopływy (3):

1. żż. międzyżebrowe tylne dolne lewe (vv. intercostales posteriores inferiores sin.)

2. ż. podżebrowa lewa (v. subcostalis sin.)

3. żż. przełykowe (vv. oesophageae)

ŻYŁA NIEPARZYSTA KRÓTKA DODATKOWA (vena hemiazygos accesoria)

przebieg:

• z góry do dołu

• wzdłuż lewej powierzchni trzonów kręgów Th

• uchodzi do ż. nieparzystej lub ż. nieparzystej krótkiej

dopływy (2):

1. żż. międzyżebrowe tylne górne lewe (vv. intercostales posteriores superiores sin.)

2. żż. śródpiersiowe (vv. mediastinales)

PIEŃ WSPÓŁCZULNY (truncus sympathicus) - część piersiowa

składa się z (3):

1. zwoje przedkręgowe (ganglia prevertebralia) [10-12]

2. włókna międzyzwojowe (fibrae interganglionares)

3. gałęzie poprzeczne (rami transversi)

położenie:

przed - głowami żeber (capites costarum)

pod - powięzią wewnątrzpiersiową (fascia endothoracica)

bocznie od - kręgosłupa

gałęzie (4):

1. gał. łączące szare (rr. communicantes grisei)

2. gał. naczyniowe (rr. vasculares):

1. splot aortalny piersiowy (plexus aorticus thotacicus)

2. splot płucny (plexus pulmonalis)

3. splot sercowy (plexus cardiacus)

3. gał. trzewne (rr. viscerales):

1. gał. przełykowe (rr. oesophagei)

2. gał. tchawicze (rr. tracheales)

4. nerwy trzewne (nn. splanchnici)

1. górne - do narządów klatki piersiowej (1) → nn. sercowe piersiowe (nn. cardiaci thoracici)

2. dolne - do narządów jamy brzusznej (3):

1. n. trzewny większy (n. splanchnicus maior) - od Th₆ do Th₉, przechodzi przez przeponę z żyłą nieparzystą (po prawej), z żyłą nieparzystą krótką (po lewej), wiedzie włókna do splotu trzewnego (plexus celiacus)

2. n. trzewny mniejszy (n. splanchnicus minor) - od Th₁₀ do Th₁₁, między pniem współczulnym, a nerwem trzewnym większym przechodzi przez przeponę z pniem współczulnym lub z żyłą nieparzystą (po prawej) i ż. nieparzystą krótką (po lewej)

3. n. trzewny najniższy (n. splanchnicus imus) - niestały, odchodzi od Th₁₂, dołącza do n. trzewnego mniejszego

---