PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA Z NIEDOWŁADEM

Porażenia lub niedowłady połowiczne - wiąże się z uszkodzeniem dróg długich korowo - jądrowych i piramidowych, związana z tym jest zmiana napięcia mięśni, które w towarzyszącym uszkodzeniu dróg i neuronów układu siatkowatego przybiera postać spastycznego wzrostu napięcia.

W niedowładach spowodowanych uszkodzeniem dróg piramidowych dochodzi do wzmożenia napięcia typu spastycznego. Należy jednak zaznaczyć, że w wybiórczych uszkodzeniach ośrodkowych np. w zatorze drobnych tętnic korowych mózgu, występuje obniżenie napięcia mięśni. Uszkodzeniu dróg piramidowych towarzyszy także wzmożenie odruchów ścięgnistych i pojawienia się objawów patologicznych z kręgu objawu Babińskiego, Chaddocka, Oppenheima, Gordona i objawu Rossolimo.

Uszkodzenie w zakresie układu nerwowego zależy od ich lokalizacji i nasilenia prowadzą do zaburzeń ruchu. Do podstawowych neurogennych zaburzeń ruchu należy niedowład i porażenie

Niedowład - ( paresis) jest to osłabienie siły mięśniowej, odznaczającej się ograniczeniem zakresu ruchów.

Porażenie - jest to całkowite zniesienie siły mięśniowej, odznaczającej się niemożnością wykonywania ruchu czynnego ( kończyn lub jej części)

Podział niedowładów i porażeń

Ze względu na rozległość i umiejscowienie niedowładów i porażeń wyróżnia się:

• niedowład / porażenie części kończyn paresis partialis

• jednej kończyny - monoparesisi s Mo - noplegia

• dwu kończyn paraparesis/paraplegia

• połowicze hemiparesis/hemiplegia

• czterech kończyn - quadriparesis/quadriplegia

Ze względu na charakter niedowłady lub porażenia dzielą się na:

• spastyczne ( wzmożone napięcie mięśniowe), które ujawnia się przy porażeniu neuronu ruchowego ( motoneuronu) ośrodkowego

• niedowład lub porażenie wiotkie ( obniżone napięcie mięśniowe) występujące przy porażeniu neuronu ruchowego ( motoneutonu) obwodowego

Niedowłady i porażenia organiczne

Porażeniem nazywa się całkowitą niemożność wykonywania ruchu (kończyny lub jej części) w wyniku braku dopływu bodźców nerwowych do mięśni. Niedowład odznacza się ograniczeniem zakresu ruchu lub zmniejszeniem jego siły. Porażenie lub niedowład są najczęściej pochodzenia organicznego, tzn. powstają wskutek uszkodzenia neuronu ruchowego ośrodkowego (porażenie spastyczne) lub obwodowego (porażenie wiotkie), lub samego mięśnia.

Niekiedy porażenie lub niedowład ma charakter czynnościowy, tzn. nie powstaje w wyniku strukturalnych uszkodzeń wymienionych elementów układu nerwowego lub mięśni, lecz w następstwie emocjonalnego zahamowania czynności ruchowej, najczęściej w przebiegu reakcji histerycznej.

Zależnie od rozległości i umiejscowienia porażeń lub niedowładów wyróżnia się niedowłady i porażenia jednej kończyny, dwóch kończyn, połowicze oraz czterech kończyn. Często niedowłady dotyczą tylko części kończyny. Stopień niedowładu określa się wg specjalnej skali:

Stopień	Opis
0 1 2 3 4 5	Brak skurczu Ślady skurczu Ruchy możliwe po wyeliminowaniu siły ciążenia Ruchy możliwe, ale nie wbrew oporowi Ruchy możliwe wbrew oporowi, ale osłabione Siła prawidłowa

Niedowład lub porażenie wiotkie

Może powstać na tle neurogennym tj. w wyniku uszkodzenia neuronu obwodowego- komórki ruchowej rogu przedniego (motoneuronu), korzenia przedniego lub nerwu obwodowego, a także w wyniku uszkodzenia samych mięśni (miogenne). Te dwa typy niedowładu różnią się od siebie klinicznie, a zwłaszcza elektrofizjologicznie.

• Niedowład lub porażenie wiotkie neurogenne

Objawy

• zniesienie odruchów w zajętej kończynie- (wywołane w warunkach fizjologicznych w danej kończynie lub jej części)

• obniżenie napięcia mięśniowego- (mięsnie są wiotkie i nie przeciwstawiają się ruchom biernym)

• zanik mięśni- (pojawia się ono zwykle w 3-6 tygodni od momentu uszkodzenia)

• drżenie pęczkowe mięśni-(szybkie i krótkotrwałe skurcze całych pęczków mięśniowych)

• neurogenny zapis w elektromiogramie.

W rozpoznaniu neurogennego porażenia wiotkiego ważne jest określenie, czy uszkodzenie dotyczy komórek rogów przednich, korzeni przednich, czy splotów lub nerwów obwodowych.

Należy się kierować zasadami:

1. Czysto ruchowe objawy ( bez zaburzeń czucia) przemawiają za uszkodzeniem rogów lub korzeni przednich. W obrębie rogu przedniego komórki dla dosiebnych części kończyn są położone bardziej grzbietowo i bocznie, a dla dosiebnych- brzusznie i przyśrodkowo. W niektórych uszkodzeniach nerwów obwodowych dominują zaburzenia czysto ruchowe (np. polineuropatia ołowicza). W różnicowaniu rogów przednich i nerwów obwodowych może być pomocnicze badanie elektromiograficzne, zwłaszcza badanie szybkości przewodzenia bodźców.

2. Uszkodzenie splotów powodują na ogół rozległe porażenia lub niedowłady mieszane, tj. ruchowo- czuciowe, całej kończyny (górnej lub dolnej).

3. Uszkodzenia pojedynczych nerwów są przeważnie mieszane i odpowiadają zakresowi unerwienia danego nerwu.

W ustaleniu przyczyny porażenie wiotkiego należy rozpocząć od tego, czy porażenie wystąpiło ostro, czy rozwijało się powoli oraz czy obejmuje część kończyny, całą kończynę, dolne kończyny, czy wszystkie kończyny. Należy też uwzględnić okoliczności zachorowania ( zwłaszcza urazy) oraz inne objawy

( np. gorączkę). Ostre porażenie lub niedowłady wiotkie typu neurogennego ograniczone do części kończyny występują przede wszystkim w wyniku urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych lub splotów.

W okresie epidemii zapalenia rogów przednich, tj. choroby Heinego- Medina, była to kolejna przyczyna tych porażeń. Obecnie choroba ta w Polsce nie występuje, ale możliwe są infekcje innymi wirusami. Wiotki ostry niedowład stopy może być następstwem wypadnięcia jądra miażdżystego. Wiotkie ostre porażenie lub niedowłady obu kończyn dolnych lub czterech kończyn są najczęściej spowodowane polineuropatią, wyjątkowo zapaleniem rdzenia kręgowego. Przewlekłe wiotkie niedowłady lub porażenia części kończyny są spowodowane przewlekłym uciskiem nerwu lub splotu albo nacieczeniem nowotworowym.

• Niedowład wiotki miogenny

Niedowłady miogenne różnią się od niedowładów neurogennych tym, że obejmują one dosiebne odcinki kończyn (neurogenne przeważają w odcinkach dosiebnych), odruchy są osłabione, ale rzadko zniesione, nigdy nie współistnieją zaburzenia czucia; najważniejsze różnice dotyczą obrazu elektromiograficznego i zaburzeń przewodnictwa nerwowego.

Niedowład lub porażenie spastyczne, czyli kurczowe

Powstaje w wyniku uszkodzenia neuronu ruchowego ośrodkowego, czyli piramidowego, lub górnego, tzn. ośrodków ruchowych w korze mózgowej, lub drogi korowo- rdzeniowej, czyli piramidowej.

Objawy:

• wzmożenie odruchów głębokich (odruchy powierzchniowe np. brzuszne, są zniesione)

• klonusy (najczęściej klonusy stopy- stopotrząs, rzadziej klonus rzepki- rzepkotrząs, np. przy wydatniejszym rozciągnięciu odpowiedniego ścięgna (ścięgna piętowego Achillesa) i utrzymywanie go w tym stanie (szybkie i energiczne zgięcie grzbietowe stopy) pojawia się w przypadku uszkodzenia neuronu ruchowego ośrodkowego rytmiczne drgania odpowiednich mięśni ( łydki),

• zniesienie odruchów powierzchniowych,

• odruchy patologiczne (odruch Babińskiego, lub Rossolimo)

• wzmożenie napięcia mięśniowego ( ma charakter spastyczny i jest związane z obniżeniem progu pobudliwości odruchów własnych mięśni, objaw scyzorykowy)

• współruchy patologiczne (ruchy, które w sposób mimowolny dołączają się do czynności dowolnych)

• nie stwierdza się zaniku mięśni ani zmian w elektromiogramie.

Po ustaleniu spastycznego charakteru niedowładu dalsze postępowanie diagnostyczne powinno zmierzać do ustalenia, w którym nastąpiło uszkodzenie neuronu ruchowego ośrodkowego, tj. w korze lub na przebiegu drogi korowo- rdzeniowej.

Niedowłady i porażenia czynnościowe (psychogenne)

Psychogenne porażenia i niedowłady kończyn stanowią przejaw reakcji histerycznej.

Porażenie psychogenne można rozpoznać jedynie po wykluczeniu możliwych przyczyn organicznych. Porażenie histeryczne występuje zwykle nagle pod wpływem urazu psychicznego lub fizycznego związanego z roszczeniem. Zasięg obrażeń może być rozmaity: jedna ręka, cała kończyna górna lub dolna, porażenie połowicze, obie kończyny dolne.

W zajętym porażeniu chory nie wykonuje żadnych ruchów lub tylko ruchy śladowe, a na polecenie wykonania ruchu teatralnie demonstruje wysiłek, krzywi twarz, napina się.

Szczególna postać czynnościowych zaburzeń ruchu stanowi zespół astazji- abazji. Jest to stan, w którym pacjent nie może samodzielnie stać ani chodzić, chociaż nie ma zaburzeń siły mięśniowej i koordynacji, a napięcie mięśni jest prawidłowe. Inną specjalna formę psychogennych zaburzeń chodu i stania stanowi stasobasophobia, polegająca na lęku przed upadkiem. Gdy pokona lęk lub gdy poda mu się rękę chód okazuje się sprawny.

Należy pamiętać, że zaburzenia typu astazji- abazji mogą mieć podłoże organiczne.

W leczeniu czynnościowych porażeń dominującą rolę odgrywa psychoterapia, można przez krótki czas podawać leki anksjolityczne.

Objawy kliniczne ułatwiające rozpoznanie różnicowe

• uraz psychiczny, jako moment wyzwalający porażenie,

• zakres porażeń przeważnie nie odpowiada strukturom anatomicznym (np. porażenie ruchów wszystkich palców ręki, przy zachowanych innych funkcjach ruchowych tej ręki)

• jeżeli współistnieją zaburzenia czucia, nie odpowiadają one zakresowi unerwienia obwodowego, korzeniowego lub innego,

• brak Zmian obiektywnych ( zanik mięśni, zmiany w odruchach fizjologicznych, odruchy patologiczne, ewentualnie zmiany EMG),

• sprzeczność w naruszaniu różnych funkcji ruchowych (np. niemożność chodzenia przy zachowaniu w pełni ruchów kończyn dolnych- może się to jednak zdarzyć w apraksji chodu na tle organicznym),

• zmienność objawów w czasie kolejnych badań,

• wyraźne agrawowanie wysiłku przy próbie wykonania ruchu,

• czynne przeciwstawianie się ruchom biernym,

• wykonanie ruchów w rzekomo porażonych kończynach po odwróceniu uwagi lub w szczególnych sytuacjach,

• ustąpienie objawów porażennych pod wpływem działań psychoterapeutycznych.

NIEDOWŁAD TWARZY

Siódmy nerw czaszkowy zaopatruje wszystkie mięśnie związane z wyrażaniem ekspresji twarzy. Cześć czuciowa jest mała ( nerw pośredni), przewodzi czucie smaku z przednich dwóch trzecich języka i prawdopodobnie czuciowe impulsy ze skóry przedniej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego. Jądro ruchowe nerwu siódmego leży do przodu i bocznie od jądra nerwu odwodzącego. Po opuszczeniu mostu nerw siódmy wchodzi do wewnętrznego przewodu słuchowego z nerwem słuchowym. Nerw kontynuuje swój przebieg we własnym kanale kostnym, w kanale nerwu twarzowego i wychodzi przez otwór rylcowo - sutkowy. Następnie przechodzi przez gruczoł ślinowy i dzieli się aby zaopatrywać mięśnie twarzy.

Całkowite przerwanie nerwu twarzowego w otworze rylcowo - sutkowym poraża wszystkie mięśnie mimiczne twarzy. Kącik ust opada, bruzdy i fałdy skórne ulegają wygładzeniu, czoło się nie marszczy, a powieki się nie zamykają. Przy próbie zamknięcia powieki oko po stronie porażonej wędruje do góry ( objaw Bella). Dolna powieka obwisa i ześlizguje się ze spojówki, pozwalając aby łzy rozlewały się po policzku. Jedzenie gromadzi się pomiędzy zębami i wargami, zaś ślina może kapać z kącika ust. Pacjent skarży się na ociężałość lub drętwienie twarzy, niemniej jednak utrata czucia jest rzadko okazywana, a smak jest nienaruszony.

Jeżeli porażenie obwodowe twarzy było obecne przez pewien czas, a powrót funkcji ruchowych jest niekompletny, może pojawić się stały rozlany skurcz mięśni twarzy.

Przyczyny porażeń twarzy:

• Porażenie Bella - początek porażenia jest nagły. Ból za uchem może poprzedzać porażenie o dzień lub dwa. Czucie smaku może być jednostronnie utracone i może ujawnić się nadwrażliwość słuchowa. W niektórych przypadkach występuje łagodna limfocytoza w płynie mózgowo - rdzeniowym. Rezonans magnetyczny może ujawnić obrzmienie i jednolite powiększenie zwoju kolanka i nerwu twarzowego, a w niektórych przypadkach usidlenie obrzmiałego nerwu w kości skroniowej.

• nowotwory, które naciekają kość skroniową ( kłębek szyjny, perlak, torbiel skórzasta) mogą wywołać porażenie twarzy, jednakże początek jest podstępny , a przebieg postępujący

• zespół Ramsaya Hunta - przypuszczalnie spowodowany półpaścem zwoju kolanka, obejmuje znaczne porażenia twarzy w powiązaniu z wysypką pęcherzykową w gardle, zewnętrznym kanale słuchowym oraz innych częściach skóry czaszki, nierzadko zaatakowany jest ósmy nerw czaszkowy

• nerwiak nerwu słuchowego - często powoduje miejscowy ucisk nerwu twarzowego

• zawał, uszkodzenie demielizacyjne stwardnienie rozsianego oraz nowotwory są znanymi uszkodzeniami mostu, które przerywają włókna nerwu twarzowego

• obustronne porażenie twarzy ( porażenie obustronne nerwów twarzowych) występuje w zespole Guillaina - Barryego

• postaci sarkoidozy ( gorączka zapalna błony naczyniowej oka i przyusznicy

• borelioza

• zespół Melkerssona - Rosenthala składa się z triady objawów: nawracającego porażenia twarzy, nawracającego , a potem stałego obrzęku twarzy (m szczególnie warg) i rzadziej pofałdowanego języka, przyczyna tego programu jest nieznana.

• trąd, a neuropatia twarzy może też wstąpić w cukrzycy

W uszkodzeniach nadjądrowych może dojść do rozdzielenia emocjonalnych i dobrowolnych ruchów twarzy i często jest to połączone z pewnym stopniem porażenia ramienia i nogi lub afazja.

Inne zaburzenia motoryczne twarzy

• połowiczny kurcz twarzy - składa się z bezbolesnych , nieregularnych, mimowolnych skurczów po jednej stronie twarzy

• kurcz powiek - jest mimowolnym , powtarzalnym skurczem obu powiek, który występuje u osób starszych jako oddzielne zjawisko lub w połączeniu z różnego stopnia skurczami innych mięśni twarzy.

• miokimie twarzy - odnoszą się do drobnego falowania mięśni twarzy

• połowiczny zanik twarzy - występuje głównie u kobiet i charakteryzuje się zanikiem tłuszczu w tkance skórnej i podskórnej po jednej stronie twarzy. Zazwyczaj zaczyna się w latach młodzieńczych lub wczesnej dorosłości i powoli postępuje. W formie zaawansowanej zaatakowana strona twarzy jest wychudzona, a skóra jest cienka, zmarszczona i raczej brązowa. Włosy na głowie mogą siwieć i wypadać. Gruczoły łojowe ulegaja zanikowi.

• nerwoból nerwu językowo - gardłowego - obejmuje nerw czaszkowy dziewiąty ( językowo - gardłowy) i czasami część nerwu czaszkowego dziesiątego ( błędnego). Ból jest intensywny i napadowy, ma początek po jednej stronie gardła, w przybliżeniu w bruździe migdałka.

• po przerwaniu jednego nerwu błędnego podniebienie miękkie opada po stronie uszkodzonej i nie podnosi się przy wydawaniu głosu. Dochodzi do utraty odruchu gardłowego po stronie zaatakowanej, a także ruchu zasłonowego bocznej sciany gardła. Głos jest chrapliwy i lekko nosowy, a struny głosowe leżą nieruchomo pomiędzy odwodzeniem a przywodzeniem. Może także występować utrata czucia zewnętrznym przewodzie słuchowym i w tylnej części małżowiny usznej.

URUCHOMIANIE CHOREGO Z NIEDOWŁADEM/PORAŻENIEM POŁOWICZNYM

• ocena zaburzeń ruchowych za pomocą różnorodnych skal ( ocena deficytów oraz rodzaju i stopnia niedowładu

Rodzaj i wyposażenie łóżka:

• optymalne jest łóżko profilowane, zautomatyzowane, wielopozycyjne, które umożliwia łatwą zmianę pozycji przez jedną lub dwie pielęgniarki

• materac przeciwodleżynowy z gąbki poliuretanowej o gładkiej powierzchni lub materac dynamiczny, zmiennociśnieniowy

• łóżko powinno być ustawione tak, aby zapewnić dostęp z trzech stron do chorego, z możliwością podejmowania działań od strony z niedowładem

• pościel i bielizna osobista powinny być bawełniane, dokładnie naciągnięte ( by nie tworzyły się zmarszczki) dobrze umocowana, czysta i sucha

• poduszki - najkorzystniej stosować jedną pod głowę oraz 2 lub 3 do podtrzymywania pożądanej pozycji ( można zastąpić klinami lub wałkami)

• do utrzymywania komfortu cieplnego zależnego od temperatury otoczenia stosuje się lekkie koce, najlepiej wełnianie, bawełniane

• staranne ułożenie chorego przeciwdziałające spastyczności

• systematyczne zmiany pozycji zapobiegające odleżynom i przykurczom co najmniej co 2 do 3 godzin

• zmiana pozycji chorego kiedy siedzi zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego poprzez właściwy mikroklimat, oświetlenie, sygnalizację, drabinki, osłony przyłóżkowego ochrony przed wypadnięciem oraz zachowanie odległości chorego od brzegów łóżka

Pozycja chorego na boku chorym n/p chorego ( niedowład, porażenie)	Pozycja chorego za boku zdrowym	Pozycja chorego na plecach
Pozycja ułatwia choremu swobodę ruchów i obniża spastyczność oraz stymuluje sferę ruchową kory mózgowej	Pozycja powoduje ograniczenie pola widzenia, ale pozwala na uczynnianie kończyn niedokładnych	Pozycja może zwiększać spastyczność oraz ryzyko aspiracji wydzieliny, zwłaszcza przy zaburzeniach połykania
Postępowanie: - ułożyć płasko materac - plecy umieścić przy krawędzi łóżka i podeprzeć poduszkami - pod głowę chorego podłożyć jaśka - ostrożnie przesuwać łopatkę i bark kończyny n/pdo przodu - kończynę górną z niedowładem wysunąć do przodu, wyprostować palce rąk - porażoną kończynę dolną w biodrze cofnąć ku tyłowi - zdrową kończynę dolną ułożyć na poduszce tak, by kolano nie leżało niżej biodra	Postępowanie: - ułożyć płasko materac - plecy chorego umieścić przy krawędzi łóżka i podeprzeć poduszkami - pod głowę podłożyć jasiek - zdrowa kończyna górna umieszczona przed lub za tułowiem w zależności od woli chorego - niedokładna kończyna górna wyprostowana lub lekko zgięta i ułożona na poduszce z rozwartą dłonią i palcami - zdrowa kończyna dolna powinna być ułożona równolegle do brzegu łóżka - niewładna kończyna dolna ułożona na poduszce, zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, stopa również na poduszce, żeby nie zwisała - przed brzuchem znajduje się dodatkowa poduszka, żeby chory mógł się na niej oprzeć	Postępowanie: - ułożyć płasko materac, pod stronę objętą niedowładem należy ułożyć poduszki wzdłuż ciała od łopatki do kolana, co przeciwdziała spastyczności - poduszka pod głową ma zapewnić uniesienie głowy około 30° - kark prosty - bark ułożony stabilnie na poduszce - kończyna górna z niedowładem wyprostowana i lekko odwiedzona w stawie barkowym - palce dłoni wyprostowane - biodro objęte niedowładem proste, podparte poduszką, ta na której spoczywa kończyna górna - podparcie kończyny dolnej powinno zapewniać zmniejszenie rotacji zewnętrznej uda - omówione ułożenie nie nasila spastyczności oraz zapobiega aspiracji wymiocinami

Zmiana pozycji ciała:

Obrót na stronę sprawną:

• pielęgniarka ustawia się po stronie sprawnej

• dokonuje obrotu głowy

• pomaga w zgięciu stawu kolanowego kończyny n/p

• podnosi rękę n/p i podtrzymuje ją w ułożeniu do przodu

• dokonuje obrotu pacjenta, podkładając drugą swoją rękę pod okolicę łopatkową strony n/p

Należy pamiętać o nie pociąganiu za kończynę n/p ponieważ można doprowadzić do podwichnięcia w stawie barkowym we wczesnym okresie wiotkości kończyn.

Obrót na stronę niesprawną

• pielęgniarka ustawia się po stronie n/p pacjenta

• przekręca jego głowę w swoją stronę

• poleca zgiąć zdrowe kolano

• podtrzymuje rękę sprawną w ułożeniu do przodu, podkłada rękę w okolice łopatkową chorego

• dokonuje jego obrotu na stronę n/p

• niezbędna jest regularna zmiana pozycji zarówno leżącej jak i siedzącej co dwie lub co godzinę w zależności od stanu chorego, zmiana pozycji powinna być inicjowana od strony n/p, co sprzyja wytłumianiu odruchów i pobudza niedokładną kończynę do czynności wspierających

• unikać mikrourazów, ponieważ skóra po stronie niedowładu jest delikatna wskutek zaburzeń troficznych i stanowi czynnik ryzyka odleżyn

• instruować chorego w sposób prosty

• koncentrować się tylko na zadaniu, które aktualnie jest do realizacji ( unikać rozpraszania uwagi przez inne czynności np. TV)

Siadanie w łóżku:

Czynność te wykonuje się za pomocą podniesienia wezgłowia lub ustawienia łóżka

Przesuwanie w górę łóżka:

• dwie osoby chwytają pod pachy chorego jedną ręką, a drugą krawędzi łóżka, przy czym chory pomaga, na ile jest o możliwe, lekko odpychając się nogami

• chorego całkowicie unieruchomionego podnoszą dwie osoby podkładając ręce pod okolicę krzyżową i równocześnie przesuwając ku górze

Przenoszenie chorego z łóżka na krzesło:

• chorego usadawia się na łóżku w taki sposób, że jedna z osób pielęgnujących przesuwa dolne kończyny na brzeg łóżka, tak aby one zwisały

• druga wsuwa ramiona pod pachy chorego, chwyta dłońmi jego złożone z przodu ręce od góry i z przodu wykonując tzw. chwyt Rauteka i sadza bokiem na łóżku

• następnie obie osoby ustawiają się po bokach chorego, opierając na swoim karku jego ramiona

• wsuwając pod uda dłonie, z których wykonują siodełko i w ten sposób przenoszą chorego na krzesło lub dalszą odległość

Pozycja siedząca

• chory siedzi z lekkim pochyleniem do przodu, a obie ręce spoczywaja na stole

• kończynie górnej trzeba zapewnić wygodne podparcie, tak aby siła nacisku łokcia była przenoszona na staw ramienny

• podczas siedzenia należy zwracać uwagę na ułożenie kończyn n/p górnej i dolnej, czy stopa jest dobrze oparta, czy nie opada

• jeśli pacjent uzyskał już jakieś ruchy ręki, należy zachęcać go do używania jej w różnych nawet minimalnych czynnościach

• pozycja siedząca powinna być okresowo zmieniana

Pionizacja

• zaleca się pionizacje bierną lub czynną w pobliżu łóżka

• niezbędna jest obserwacja wyglądu pacjenta, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna i innych parametrów mogących świadczyć o zaburzeniach krążenia spowodowanych zmianą pozycji

Wstawanie

• balansując pośladkami pacjent przesuwa się z pomocą pielęgniarki do brzegów łóżka

• stopy same przesuwają się do tyłu, jeśli nie trzeba je tam przesunąć

• należy zwracać uwagę na stopę n/p czy jest właściwie ułożona na podłożu, ponieważ może ulec podwichnięciu

Chodzenie

• pielęgniarka pełni rolę asekuratora i instruktora

• niezbędna jest stabilizacja kolan n/p zabezpieczając przed gwałtownym zgięciem w stawie kolanowym i upadkiem pacjenta

• pacjent stawia zawsze pierwszy krok zawsze nogą sprawną

• pielęgniarka znajdująca się po stronie niedowładu utrzymuje kontakt biodrami z pacjentem i powoduje , aby masa ciała z nogi sprawnej przeniosła się na stronę niesprawną, tak jak przy chodzeniu prawidłowym

• przy niewielkich niedowładach chory uczy się chodzenia samodzielnego, natomiast z głębokimi niedowładami z pomocą sprzętu ortopedycznego

Przy poruszaniu się za pomocą wózka inwalidzkiego

• przy poruszaniu się za pomocą wózka, zwracać uwagę na stopę n/p, która powinna być ułożona w takiej samej pozycji, co stopa sprawna

Nawiązywanie kontaktu słownego i pozawerbalnego z chorym:

• poprzez pozytywne reakcje interpersonalne pozyskanie chorego do długotrwałej pracy nad powrotem do pełniejszego życia, motywowanie, zachęcanie, wspomaganie w wykonywaniu czynności samoobsługowych i w zakresie samoopieki

Uczenie ćwiczeń mięśni twarzy:

• wysuwanie i chowanie języka

• ssanie, lizanie lizaka, wydmuchiwanie baniek mydlanych, ćwiczenia do lustra: mięśnie twarzy, ust, języka

• wykrzywianie twarzy

• wymawianie samogłosek: a. o. u . e

Zasady postępowania:

• wszelkie ruchy przy pacjencie powinny być inicjowane od strony niedowładnej/porażonej

• łóżko powinno być tak umiejscowione, aby zapewniało kontakt z chorym od niesprawnej strony

• stolik powinien znajdować się po stronie n/p chorego

• chorzy leżący powinni być układani głównie na boku chorym ( w celu stymulacji tej strony)

• chory powinien być zachęcany do aktywności fizycznej z używaniem kończyn niedokładnych

• usprawnianie ruchowe należy zacząć od ćwiczenia prostych, utraconych czynności

• czynności bardziej skomplikowane trzeba często powtarzać, aż do momentu gdy przestaną sprawiać trudności, ale ze zmniejszoną częstotliwością nadal należy je kontynuować

• należy przestrzegać prawidłowej pozycji chorego podczas leżenia, siedzenia, stania oraz chodzenia

Przywracanie pamięci motorycznej

Poprzez tworzenie połączeń międzyneuronalnych w korze mózgowej. Stwierdzono ogromne zmiany plastyczne w mózgu wywołane intensywną terapią ruchową ( wykonywanie ćwiczeń celowych wymagających myślenia tj. włączenie kory mózgowej)

8

---