Czynniki ryzyka ciąży
O ciąży wysokiego ryzyka mówimy wtedy, gdy u matki albo u płodu istnieje ryzyko zachorowania, a nawet zgonu w czasie ciąży i w okresie okołoporodowym (do 29. dnia po porodzie).
Zagrożenie płodu wynika z niezadowalającego stanu zdrowia matki i jej zachowania się w czasie ciąży. Zgon lub poważne następstwa ciąży i porodu u matki zwykle zdarzają się w okresie ciąży i do 6 tygodnia po porodzie. Spowodowana przyczyną z okresu ciąży lub porodu choroba (lub zgon) dziecka może nastąpić w kilka miesięcy po urodzeniu.
Na rozwój ciąży i stan płodu mają wpływ czynniki, których występowanie pogarsza warunki dla rozwoju ciąży i płodu. Wielu z nich można uniknąć, a znajomość pozostałych może zapobiec ich niekorzystnemu wpływowi na rozwój ciąży i stan noworodka. Czynniki powodujące potencjalne i faktyczne zagrożenie ciąży, związane są z: cechami indywidualnymi kobiety (wiek, wykształcenie, masa ciała, warunki ekonomiczne), chorobami, stanem immunologicznym, przyjmowanymi lekami, środowiskiem zamieszkania i pracy, barierami utrudniającymi dostęp do opieki medycznej. Należy również podkreślić, że stwierdzenie czynnika ryzyka nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem zagrożenia. Czynniki ryzyka występujące u określonej ciężarnej, zwiększają prawdopodobieństwo nieprawidłowego przebiegu ciąży. Oceny ryzyka dokonuje się na podstawie ogólnego i położniczego wywiadu, obserwacji, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych, a w okresie przedporodowym także oceny rozwoju płodu.

A. Biologiczne czynniki ryzyka:

• wiek matki (poniżej 18 lub powyżej 35 lat)

• otyłość (waga ciała 20% ponad normę)

• niski wzrost (145 cm i poniżej)

B. Przeszłość położniczo-ginekologiczna:

• nietrzymanie szyjki macicy

• poprzednie 2 lub więcej poronienia samoistne

• poprzednie poronienia sztuczne

• poprzednio poród niewczesny, przedwczesny, urodzenie noworodka o wadze poniżej 2500 g

• poprzednio poród dziecka olbrzymiego (powyżej 4000 g)

• mięśniaki macicy

• guzy jajnika

• operacja szyjki macicy

• liczne porody (powyżej 6)

• niezgodność serologiczna (matka - Rh ujemny, ojciec - Rh dodatni)

• poprzednie dziecko urodzone z wadą wrodzoną
  

• poprzednie dziecko zmarło przed, w czasie lub po porodzie

• poprzedni poród rozwiązany przez cięcie cesarskie

• poprzedni poród rozwiązany za pomocą kleszczy

• poprzedni poród przedłużony (powyżej 12 godzin u wieloródek, powyżej 18 godzin u pierworódki)

• niepłodność (leczona lub nieleczona) powyżej 2 lat

C. Choroby matki:

• nadciśnienie tętnicze

• zatrucie ciążowe (stan przedrzucawkowy)

• stan zapalny pęcherza i miedniczek nerkowych

• przewlekła choroba nerek

• cukrzyca jawna i utajona / cukrzyca w rodzinie

• choroby wątroby (i żółtaczka).

• choroby serca i układu krążenia

• choroby krwi, niedokrwistość
  

• konflikt serologiczny

• choroby zakaźne

• inne wymagające leczenia lub operacji

D. Warunki społeczno-bytowe:

• ciężka lub wyczerpująca praca

• uciążliwe dojazdy do pracy

• stres psychiczny

• niskie zarobki - liczna rodzina

• złe warunki mieszkaniowo-bytowe

• niedożywienie

• alkoholizm

• palenie papierosów

• matka samotna

Wymienione czynniki ryzyka mają znaczenie w opiece nad ciężarną kobietą i powinny być brane pod uwagę tak przez ciężarną, jak i lekarza położnika planującego częstość wizyt w poradni i badania laboratoryjne w czasie ciąży, wydającego zalecenia co do odpowiedniego odżywiania się, higieny i zachowania się w czasie ciąży. Oczywiście położna opiekująca się kobietą ciężarną powinna znać czynniki, które mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwój ciąży. Znając czynniki ryzyka można, stosując odpowiednie postępowanie zapobiegawcze czy leczenie, uniknąć powikłań. Natomiast nieznajomość ryzyka usypia czujność i prowadzi do zaniedbań, które mogą mieć ujemny wpływ na rozwój ciąży i stan dziecka, a także na zdrowie matki.

Oprac. Joanna Kępa

Leki a ciąża
Postęp cywilizacyjny, jaki dokonał się w zakresie opieki nad kobietą rodzącą, przyczynił się do zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej, lecz zwiększyła się ilość środowiskowych czynników zagrożenia ciąży i płodu. Należą do nich: zwiększona emisja pyłów, środki chwastobójcze i owadobójcze, alkoholizm, nałogowe palenie papierosów oraz narkotyki.
W wyniku toksycznego działania czynników środowiskowych wzrasta ryzyko zaburzenia rozwoju płodu. Wśród czynników mogących wywołać wady wrodzone są również leki.
Każdy lek podawany w okresie ciąży, zwłaszcza w pierwszych trzech miesiącach, musi być oceniany w aspekcie jego działania teratogennego, czyli czy nie doprowadzi do powstania wad rozwojowych we wczesnych fazach rozwoju płodu (od greckiego słowa: teras - potwór).
Farmakoterapia w okresie ciąży wymaga uwzględnienia różnej wrażliwości matki i płodu.
Prawie każdy lek podany kobiecie w okresie ciąży może przeniknąć do zarodka lub do krwiobiegu płodu. Należy o tym pamiętać i liczyć się z farmakologicznym i teratogennym działaniem leku na płód. Niepokoi fakt, że leki są przyczyną około 2-3% wrodzonych wad rozwojowych.
Największe ryzyko działania teratogennego wykazują leki przeciwnowotworowe, przeciwpadaczkowe, doustne leki przeciwcukrzycowe i hormonalne.

Czynnik teratogenny może wywołać:

• poronienie n wadę wrodzoną n zaburzenie wzrostu płodu

• zaburzenia czynnościowe n onkogenność n mutagenność.

Wady rozwojowe można podzielić na:

1. ciężkie wady rozwojowe - defekty rozwoju deformujące cały organizm w stopniu uniemożliwiającym rozpoznanie zasadniczych przejawów ludzkiego fenotypu;

2. malformacje - zmiany morfologiczne jednego lub więcej narządów względnie całego ciała zarodka;

3. anomalie i nieprawidłowości - morfologiczne odchylenia od powszechnie przyjętej normy przy zachowanej prawidłowej czynności poszczególnych narządów.

Wrażliwość tkanek płodu na działanie czynnika teratogennego zależy od okresu rozwojowego płodu.

Okresy rozwojowe płodu
Embriogeneza (pierwsze 3-4 miesiące ciąży). W tym okresie wrażliwość zarodka na czynniki teratogenne, a więc również możliwość uszkodzenia go przez leki, jest największa. Pod wpływem leków mogą wówczas powstać wady rozwojowe. Szczególne niebezpieczeństwo kryje się w tym, że kobieta przyjmując lek w tym okresie, nie zawsze zdaje sobie sprawę z faktu, że jest w ciąży. Po zakończeniu embriogenezy niebezpieczeństwo powstania wad rozwojowych jest znikome.
Okres rozwoju płodu (od 12 do 16 tygodnia ciąży aż do jej zakończenia). Narządy płodu mogą jedynie ulec uszkodzeniu, lecz nie mogą już być ukształtowane wadliwie.

Krytyczny okres działania teratogenu na poszczególne organy

organ	dzień życia płodowego
gruczoł tarczowy tkanka nerwowa układ krążenia oczy kończyny gruczoły płciowe	16 - 18 18 - 30? 18 - 40 24 - 40 24 - 46 37 - 46

Przenikanie leków do płodu
W zależności od okresu ciąży wpływ leków na płód może być różny. Najbardziej niebezpieczne dla płodu są leki przyjmowane przez matkę w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży. W pierwszym największa jest wrażliwość zarodka na działanie czynników teratogennych i podatność na działanie toksyczne leku. W ostatnich trzech miesiącach ciąży narządy płodu są już wykształcone i leki nie wywołują wad wrodzonych, lecz mogą wpływać na procesy fizjologiczne, co decyduje o dalszym rozwoju nie tylko płodu, lecz także noworodka. Np. leki przyjmowane przez kobietę bezpośrednio przed porodem mogą niekorzystnie wpływać na akcję porodową oraz na dziecko. Szczególnie niekorzystnie w tym okresie oddziałuje aspiryna i neuroleptyki.

Poucz swoją pacjentkę
W czasie ciąży wszystkie leki powinny być:

• stosowane z dużą ostrożnością
  

• podawane tylko w uzasadnionych przypadkach

• w minimalnych skutecznych dawkach

• przez najkrótszy potrzebny okres
  w miarę możliwości należy unikać zażywania leków w I trymestrze ciąży.

Oprac. Joanna Kępa

Leki a karmienie piersią
Podejmując decyzję o podaniu leku matce karmiącej, należy uwzględnić interes dziecka. Dlatego ważnym zadaniem dla lekarza jest właściwy dobór leków, które mogą być wydzielane do mleka matki i w ten sposób oddziaływać na organizm dziecka. Narażenie niemowlęcia na ryzyko niepożądanego działania leku stanowi problem medyczny i etyczny. Opiekująca się matką i dzieckiem położna również musi świadomie podchodzić do problemu. Widząc, że matka przyjmuje leki - nawet "tylko" witaminy czy aspirynę - powinna się zainteresować i doradzić konsultację z lekarzem. Zjawisko nadużywania leków jest dość częste, może się też zdarzyć, że matka nie zdaje sobie sprawy z tego, że przyjmując lekarstwo aplikuje je również dziecku.
Nie mamy pewności, które leki podane karmiącej matce są bezpieczne dla niemowlęcia. Wiedza na ten temat jest bardzo skąpa, zwłaszcza niewiele wiemy o późnych efektach działania na noworodka leków zażywanych przez karmiącą matkę. Większość badań była przeprowadzana na zwierzętach, a przecież wyniki uzyskane na zwierzętach można odnieść do ludzi tylko warunkowo. Większość informacji o bezpieczeństwie przyjmowania leków w czasie laktacji wywodzi się z rozważań teoretycznych, toteż często są one sprzeczne. Ten sam lek przez jednych autorów bywa zaliczany do bezpiecznych, przez innych przeciwwskazany podczas laktacji.
Jest faktem podejmowanie decyzji co do podania leku matce lub wyboru leku bez uwzględnienia interesu dziecka. Wynikają z tego dwa niekorzystne zjawiska: nadużywanie leków oraz zbyt częste odstawianie niemowląt od piersi z powodu farmakoterapii matki. Podanie leku karmiącej matce powinno być zawsze w pełni uzasadnione, a decyzja o odstawieniu od piersi podjęta z rozwagą. Czasem można zrezygnować z podania leku lub dobrać bezpieczniejszy dla dziecka. Jeśli można zrezygnować z leku, należy to uczynić.
Obecnie praktyka jest następująca: w razie choroby matki przepisuje się rutynową terapię (tak jakby nie karmiła ona piersią), potem stawia się pytanie, czy lek nie zaszkodzi dziecku - i na wszelki wypadek zaleca się przerwanie karmienia. Tymczasem, gdyby lekarz pamiętał, że pacjentka karmi piersią, w znacznej części przypadków mógłby dobrać lek bezpieczny dla dziecka. Warto pouczyć nasze pacjentki, aby zwracając się do lekarza w przypadku choroby zaznaczały, że karmią piersią. Decyzja o odstawieniu dziecka od piersi powinna być rozważana jedynie po wyczerpaniu innych możliwości leczenia matki.
Ogólnie przyjmuje się, że leki, które nie są wchłaniane z przewodu pokarmowego i są podawane droga pozajelitową, jak heparyna, insulina, są całkowicie bezpieczne dla dziecka. Podobnie leki szeroko stosowane w terapii okresu noworodkowego, np. niektóre antybiotyki.
Karmiąca przyjmująca lek powinna unikać karmień w okresie największego stężenia leku we krwi, a intensywniej karmić tuż przed przewidywanym czasem przyjęcia kolejnej dawki.
Należy ją o tym poinformować i dokładnie określić godziny przyjęcia leku, a także pory, w których powinna unikać karmienia.
Leki zdecydowanie przeciwwskazane w okresie wczesnego dzieciństwa, takie jak np. antymetabolity, diazepam, preparaty radioaktywne i in., nie mogą być stosowane podczas karmienia. Wiadomo również, że bezwzględnie nie wolno karmić piersią, gdy dla celów diagnostycznych matka przyjmuje substancje radioaktywne lub prowadzi terapię lekami cytostatycznymi. Jeżeli leków o bezwzględnym przeciwwskazaniu nie można zastąpić innymi, bezpieczniejszymi dla dziecka, karmienie należy okresowo lub całkowicie przerwać.
Jeżeli zachodzi potrzeba podania leku matce, wówczas należy rozważyć możliwość odstawienia dziecka od piersi. Jednak decyzja powinna być podjęta indywidualnie, w zależności od rodzaju jednostki chorobowej i sposobu jej leczenia.
Dopóki nie będziemy dysponować informacjami, które umożliwią wiarygodną ocenę bezpieczeństwa stosowania leków w okresie karmienia piersią, lekarz przepisując lek, powinien zawsze rozważyć stosunek ryzyko/korzyść dla dziecka i matki. W razie konieczności podania leku matce wybierze lek o krótkim okresie półtrwania, zaleci przyjmowanie go w minimalnej skutecznej dawce i przez możliwie krótki okres. W ten sposób zapewni maksymalne bezpieczeństwo dziecku.
W związku z ponownym upowszechnianiem się karmienia naturalnego publikowane są szczegółowe zestawienia leków uwzględniające ich działanie podczas laktacji. Służą one przede wszystkim jako źródło skróconej, syntetycznej informacji dla pracowników służby zdrowia pierwszego kontaktu z pacjentem. Także dla położnych środowiskowych/rodzinnych.

Oprac. Joanna Kępa

Dieta w okresie karmienia piersią
Z odchudzaniem po porodzie należy poczekać do zakończenia karmienia piersią, choć większość kobiet chciałaby jak najszybciej pozbyć się nadprogramowych kilogramów. Jak zatem odżywiać się w tym okresie, żeby dodatkowo nie utyć, a jednocześnie dostarczyć sobie i dziecku wszystkich niezbędnych składników pokarmowych?
W okresie laktacji zwiększa się zapotrzebowanie kobiety na wiele witamin i składników mineralnych zarówno w porównaniu z okresem sprzed ciąży, jak i z okresem jej trwania. W tym czasie kobieta potrzebuje dwa razy więcej niektórych składników odżywczych, natomiast zapotrzebowanie na energię zwiększa się tylko o 500 kcal (czyli o 1/5) dziennie w stosunku do okresu przed ciążą i tylko o 200 kcal dziennie w porównaniu z zapotrzebowaniem w II i III trymestrze ciąży. W tym okresie najbardziej zwiększa się zapotrzebowanie kobiet na witaminę A (dwukrotnie), na nienasycone kwasy tłuszczowe (dwukrotnie), kwas foliowy (o ponad 80%), cynk (o 60%), o połowę na niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, o prawie połowę na białko oraz witaminę C, B2, B6, E, o 1/3 na witaminę B12 i średnio o 1/4 na witaminę PP, magnez i jod, a także o 11% na żelazo. Zapotrzebowanie na wapń kobiet karmiących wynosi 1200 mg dziennie, tj. tyle samo, co kobiet w wieku 19-25 lat, natomiast o 300 mg więcej niż zapotrzebowanie kobiet po 26. roku życia (przed ciążą).
Dlatego, aby zbytnio nie przytyć, a jednocześnie dostarczyć wystarczającej ilości składników odżywczych, kobieta w okresie laktacji powinna szczególnie zwracać uwagę na to, jak się odżywia. Jej sposób żywienia powinien być świadomy, a nie przypadkowy.

10 zasad racjonalnego żywienia
Kobieta karmiąca powinna wybierać produkty o dużej gęstości odżywczej, czyli bogate w składniki odżywcze, a jednocześnie mało kaloryczne. Musi unikać produktów zawierających dużo tłuszczu (1 g tłuszczu to aż 9 kcal), a także słodyczy i słodkich deserów oraz napojów.
Cukier to tzw. "puste kalorie", poza energią nie wnoszą żadnych wartości odżywczych. Ponadto słodycze wypierają z jadłospisu inne wartościowe produkty.
Zalecenia dietetyczne są zgodne z ogólnie stosowanymi regułami racjonalnego żywienia, ujętymi w 10 zasad:

1. Dieta powinna być urozmaicona.
Poszczególne produkty spożywcze dostarczają różnych składników odżywczych, dlatego im większa będzie różnorodność w diecie, tym większa jest szansa, że organizm otrzyma wszystko, czego potrzebuje, i nie wystąpią niedobory pewnych składników.

2. Kobieta karmiąca powinna unikać zarówno nadwagi, jak i niedowagi.
W tym celu powinna dziennie spożywać ok. 500 kcal więcej niż przed ciążą. Na wytwarzanie mleka zużywa dziennie 750 kcal, z czego 250 kcal pochodzi z energii zgromadzonej w tkance tłuszczowej, a 500 kcal z energii zawartej w spożytych dodatkowo produktach.
Nie należy się ani przejadać, ani zbytnio ograniczać spożycia. Jeśli w diecie nie znajdzie się wystarczająca ilość składników odżywczych do wytworzenia mleka, będą one pobierane z organizmu kobiety, co doprowadzi do jego osłabienia, obniżenia odporności, zagrożenia osteoporozą.

3. Głównym źródłem kalorii w diecie powinny być produkty zbożowe, a nie tłuszcze.
Wbrew rozpowszechnionym mitom, produkty zbożowe bez tłustych dodatków (np. tłustej wędliny, tłustego mięsa, sosów) nie są tuczące. Ich dodatkową zaletą jest to, że szybko zaspokajają głód i dają poczucie sytości. Kobieta karmiąca powinna wybierać ciemne pieczywo, grube kasze (gryczaną, jęczmienną), płatki owsiane, musli. Produkty te dostarczają potrzebnych w większej ilości witamin z grupy B, magnezu, żelaza, cynku, a także białka. Dzięki zawartości dużej ilości błonnika regulują pracę przewodu pokarmowego i zapobiegają zaparciom. Aby zwiększyć przyswajalność żelaza z produktów zbożowych należy do każdego posiłku dodawać warzywa lub owoce bogate w witaminę C.

4. Codziennie należy spożywać odpowiednią ilość mleka.
Mleko i jego przetwory są głównym źródłem wapnia w diecie. Dostarczają również wysokowartościowego białka, witaminy B2 i B12. Kobiety karmiące powinny pić ok. 4 szklanek chudego mleka, jogurtu lub kefiru dziennie. W takiej porcji zawarte jest 1200 mg wapnia. Mleko, niezależnie od zawartości tłuszczu, ma taką samą ilość wapnia. Część mleka można zastąpić chudym białym serem. Aby nie przytyć w okresie laktacji, kobieta powinna bardzo ograniczyć lub wyeliminować tłuste produkty mleczne, np. śmietanę, tłuste serki i twarożki. Ser żółty też warto ograniczyć, bo jest wysokokaloryczny.

5. Źródłem białka powinny być głównie ryby i drób, w mniejszym stopniu mięso.
Drób i mięso należy jeść chude (obniży to zawartość tłuszczu i kalorii w diecie). Natomiast zaleca się 2-3 razy w tygodniu zastępowanie mięsa tłustymi rybami morskimi, gdyż zawierają one cenne dla zdrowia niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3, na które w okresie karmienia zapotrzebowanie zwiększa się o 100%. Ryby morskie dostarczają również jodu. Ryby, drób i mięso są dobrym źródłem białka, żelaza, cynku, witaminy B1 i PP. Jeden z tych produktów powinien być codziennie uwzględniany w diecie.

6. W codziennej diecie trzeba uwzględniać dużo warzyw i owoców.
Warzywa i owoce zawierają minimalną ilość tłuszczu, natomiast są bogatym źródłem przeciwutleniaczy: witaminy C, beta-karotenu, a niektóre również witaminy E, flawonoidów (barwników roślin). Zapotrzebowanie na witaminy C i E wzrasta w okresie karmienia prawie o połowę (o 40%). Zwiększone dwukrotnie zapotrzebowanie na witaminę A można pokryć beta-karotenem zawartym w marchwi, papryce, pomidorach, dyni, morelach. Zielone warzywa liściaste (brokuły, sałata, natka, koperek), pomidory, pomarańcze i sok pomarańczowy są źródłem kwasu foliowego - witaminy, której kobieta karmiąca potrzebuje prawie dwa razy więcej niż przed ciążą. Warzywa i owoce dostarczają także dużo błonnika oraz potasu (chroni przed nadciśnieniem). Należy pamiętać, że owoce są bardziej kaloryczne niż warzywa. Kobieta karmiąca powinna zjadać każdego dnia około 1kg warzyw i owoców (łącznie z ziemniakami).

7. Bardzo ważne jest ograniczanie spożycia tłuszczów, zwłaszcza zwierzęcych, i uwzględnianie w diecie odpowiedniej ilości tłuszczów roślinnych.
Zmniejszenie spożycia tłuszczów zwierzęcych należy do profilaktyki miażdżycy, nowotworów, otyłości. Dużo niekorzystnych tłuszczów zawierają tłuste mięso, wędliny, ciasta i ciastka, czekolada, batoniki, kremy, a także czipsy. Dlatego należy wybierać chude gatunki mięsa i odkrajać tłuszcz. Poleca się mięso gotowane, pieczone w folii, rękawie foliowym, duszone bez obsmażania.
Aby pokryć zwiększone w czasie karmienia zapotrzebowanie na niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe kobieta karmiąca powinna używać dziennie 2 łyżki olejów roślinnych lub margaryny miękkiej (pakowanej w kubeczki). Preferowany jest olej rzepakowy i oliwa z oliwek, a także oleje sojowy, słonecznikowy, kukurydziany. Można je dodawać do surówek, sałatek, w niewielkiej ilości do gotowania warzyw. Nie poleca się margaryn twardych, zawierają bowiem duże ilości szkodliwych dla zdrowia izomerów trans kwasów tłuszczowych.

8. Należy unikać słodyczy.
Zamiast słodyczy można jeść owoce, cocktaile na chudym mleku, warzywa. Cukier i słodycze poza kaloriami nie wnoszą żadnych składników odżywczych. Wiele z gotowych słodyczy zawiera ponadto dużo tłuszczu.

9. Trzeba ograniczyć spożycie soli.
Małe spożycie soli zmniejsza zagrożenie nadciśnieniem i osteoporozą, zapobiega także powstawaniu obrzęków. Nie należy dosalać potraw na talerzu i jeść mniej produktów zawierających dużo soli (np. wędlin, solonych ryb).

10. Kobieta karmiąca powinna unikać alkoholu.
Uwagi dodatkowe:
Posiłki należy jadać regularnie, w mniejszych porcjach, ale często, najlepiej 5 razy dziennie. Należy wypijać o 1-1,5 l napojów więcej niż przed ciążą. Zalecane napoje to: chude mleko i napoje mleczne, woda mineralna niegazowana, słaba herbata, herbatki owocowe, soki warzywne i owocowe.
W okresie karmienia kobieta powinna zrezygnować z jedzenia produktów lub potraw, po których dziecko może odczuwać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (ma kolki, biegunki). Dotyczy to m. in. cebuli, czosnku, ostrych przypraw, warzyw kapustnych (w większej ilości). Produkty te mogą także zmieniać smak pokarmu i powodować niechęć dziecka do ssania. Również warzywa strączkowe (fasola, groch) zjadane przez mamę mogą powodować kolki u dziecka.
Jeśli w rodzinie istnieje zagrożenie alergią pokarmową, kobieta karmiąca powinna zrezygnować z produktów alergizujących, np. z owoców cytrusowych i innych importowanych, kakao, czekolady, orzeszków ziemnych. Zagadnienie to trzeba skonsultować z prowadzącym pediatrą.

Zalecane dzienne normy na wybrane składniki pokarmowe dla kobiet o masie ciała 60 kg przed ciążą

Według Ziemlańskiego i wsp., IŻiŻ w Warszawie

---