Urazy u kobiet w ciąży - czynniki ryzyka, mechanizmy oraz postępowanie
Opublikowane: 2010-01-11 w ginekolog.pl http://www.ginekolog.pl/mod/archiwum/8278/drukuj/
W Stanach Zjednoczonych jak i w krajach europejskich urazy są główną przyczyną zgonów kobiet w ciąży, niezwiązaną bezpośrednio z jej przebiegiem.Szacuje się, że od 5 do 8 % kobiet doświadcza urazu w przebiegu ciąży. [1]
Uraz u kobiety ciężarnej wymaga postępowania multidyscyplinarnego, uwzględniającego złożoność stanu fizjologicznego okresu ciąży. Zmiany zachodzące w organizmie kobiety podczas ciąży mają istotny wpływ na prezentację jak i przebieg różnych patologii, w tym i urazów. Zrozumienie i uwzględnienie tych zmian jest niezbędne.
Poza zagrożeniami dla zdrowia matki lekarz powinien liczyć się również z ryzykiem wystąpienia powikłań ciąży takich jak poronienie, poród przedwczesny, przedwczesne przerwanie błon płodowych, odklejenie się łożyska czy obumarcie płodu. Powikłania te mogą wystąpić nie tylko w przebiegu ciężkich urazów. Przewidywanie wystąpienia powikłań na podstawie tylko samej ciężkości urazu często nie sprawdza się i nie zaleca się takiego podejścia.
Czynniki ryzyka wystąpienia urazu
Czynniki ryzyka wystąpienia urazu w trakcie ciąży są dobrze zidentyfikowane. Wymienić należy tutaj wiek matki < 25 roku życia, zażywanie narkotyków lub spożywanie alkoholu, przemoc domowa, nieprawidłowe używanie pasów bezpieczeństwa oraz niski status socjoekonomiczny. [2,3]
Szczególnie wyraźny jest wpływ przyjmowania narkotyków i alkoholu. W jednym z badań wykazano, że zażywanie narkotyków było przyczyną 19,6 % urazów kobiet ciężarnych, natomiast spożywanie alkoholu stanowiło 12,9 % przypadków. [1] Inne z badań przeprowadzone wśród kobiet w ciąży, które doznały urazu w wyniku wypadku samochodowego wykazało, że przyczyną odpowiadającą za 45 % tych zdarzeń było zażywanie właśnie substancji toksycznych. [3]
Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka jest nieprawidłowe używanie pasów bezpieczeństwa podczas jazdy samochodem. Wiele kobiet rezygnuje z zapinania pasów z obawy przed nadmiernym uciskiem na macicę lub niewygodę z tym związaną. Jedno z badań wykazało, że blisko połowie strat ciąż z tym związanych można by zapobiec przez prawidłowe zapinanie pasów bezpieczeństwa. [4]
Prawidłowo zapięty pas bezpieczeństwa powinien przebiegać pod dolnym obwodem brzucha, następnie wzdłuż boku powiększonej macicy, między piersiami i przez przeciwległy obojczyk w okolicy jego środka.
Analizując czynniki ryzyka utraty ciąży czy niekorzystnego rokowania dla matki już po wystąpieniu urazu za najważniejsze uważa się wysoką punktację w skalach Injury or Abbreviated Severity Score, ciężki uraz czaszki, brzucha, klatki piersiowej lub kończyn dolnych, Glesgow Coma Scale < 8, duży niedobór zasad a także wystąpienie skurczów macicy.
Najczęstsze mechanizmy urazów
Urazy tępe stanowią przytłaczającą większość urazów u kobiet ciężarnych. Zwiększają one ryzyko przedwczesnego odklejenia się łożyska. Za 55 - 70 % z nich odpowiadają wypadki komunikacyjne, 11 - 21 % stanowią napady i rozboje, a 9 - 22 % to upadki. [1,2] Znacznie rzadziej występują oparzenia i urazy penetrujące.
Należy pamiętać o przypadkach prób samobójczych, a także o przemocy domowej wymierzonej w kobiety ciężarne. Dane dotyczące tych zdarzeń są ograniczone. Jedna z prac amerykańskich mówi o częstości urazów wynikających z przemocy domowej sięgającej od 7 do nawet 23 % wszystkich urazów.
Objawy nasuwające możliwość urazu w wyniku stosowania przemocy domowej to występowanie licznych zmian w różnych miejscach ciała i w różnym stadium zdrowienia, minimalizowanie urazu przez ciężarną czy brak logicznego i spójnego wytłumaczenia powstania urazów.
Częstość rozwiązań wynikających z urazu
Szacunkowe dane mówią, że podczas pobytu w szpitalu z powodu urazu dochodzi do 5 - 24 % rozwiązań. [6] Częstość ta zależy w dużej mierze od okresu ciąży oraz stanu klinicznego matki.
Dostępne badania pokazują, że częstość rozwiązań za pomocą cięcia cesarskiego wynosi 71 - 75 %, a większość z nich ma miejsce w przeciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala. [1] Dzieje się tak ponieważ niewydolność łożyskowo - maciczna w wyniku urazu ujawnia się właśnie w pierwszej dobie.
Zastosowanie cięcia cesarskiego nie jest metodą z wyboru w każdym przypadku, a zależy od wielu czynników związanych ze stanem matki i płodu oraz od możliwości logistycznych ośrodka. Wymienić tu można problemy z przeprowadzeniem porodu drogami naturalnymi u kobiet sztucznie wentylowanych i nieprzytomnych, ryzyko przeprowadzenia cięcia cesarskiego u kobiety w granicznie stabilnym stanie klinicznym,. kiedy stan płodu jest stabilny.
Gwałtowne zmiany hemodynamiczne wynikające z przeprowadzenia cięcia cesarskiego mogą pogorszyć stan matki. Postępowaniem w tym przypadku powinna być próba ustabilizowania stanu klinicznego ciężarnej, co korzystnie wpływa także na stan płodu.
Zawsze przed dokonaniem rozwiązania powinno się najpierw ustabilizować stan pacjentki. Jedynym wyjątkiem jest wystąpienie ciężkich zaburzeń rytmu serca takich jak migotanie przedsionków czy zatrzymanie akcji serca. W tych przypadkach wykonuje się natychmiastowe cięcie cesarskie dla uratowania płodu. Powinno być ono wykonane w przeciągu 4 minut od wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Im bardziej wydłuża się ten czas, tym większe ryzyko rozwoju poważnych powikłań neurologicznych u płodu. Doświadczony specjalista jest w stanie wykonać ten zabieg w ciągu 1 minuty. [7]
Dodatkowo,wykonanie cięcia cesarskiego w tym przypadku może pomóc w przeprowadzeniu resuscytacji dzięki zmniejszeniu ucisku na rdzeń kręgowy a także dzięki wzrostowi powrotu żylnego.
Reanimacja oddechowo - krążeniowa
W przypadku kobiet ciężarnych stosuje się standardowe postępowanie reanimacyjne. Dotyczy to zarówno intubacji i wspomagania czynności oddechowej jak i zewnętrznego masażu serca. W przypadku wystąpienia migotania komór nie ma przeciwwskazań do zastosowania defibrylacji. Podanie leków standardowo stosowanych w trakcie reanimacji jest również uzasadnione. W drugiej połowie ciąży konieczne jest przemieszczenie macicy (ręczne przesunięcie macicy na stronę lewą i w kierunku głowy) aby zwolnić uciska na naczynia tętnicze i żylne.
Autor: lek. med. Marcin Sobiech
|