Postępowanie w przypadku implantowanych w sercu urządzeń elektrycznych u chorych u schyłku życia lub życzących sobie zaniechania dalszej terapii

Przegląd stanowiska Heart Rhythm Society 2010
Daniel B. Kramer MD, Abigale L. Ottenberg MA, Paul S. Mueller MD
Data utworzenia: 09.08.2011
Ostatnia modyfikacja: 23.08.2011
Opublikowano w WS - Kardiologia 2011/02  http://www.mp.pl/artykuly/?aid=60112&l=1170&u=38994020

Komentarz

dr med. Piotr Sobański 
II Katedra i Klinika Kardiologii, Szpital Uniwersytecki nr 2, Bydgoszcz 

Każdy rozwój technologii medycznej rodzi nowe możliwości terapeutyczne. Postęp w leczeniu poza entuzjazmem budzi jednak często także szereg nieznanych wcześniej dylematów, zwłaszcza o charakterze etycznym i prawnym. Ważnym wydarzeniem w rozwoju kardiologii XX wieku było wprowadzenie do praktyki klinicznej wszczepialnych sercowo-naczyniowych urządzeń elektronicznych (cardiovascular implantable electronic devices- CIED). Najwięcej emocji budzą od początku automatyczne kardiowertery-defibrylatory (implantable cardioverter-defibrillators - ICD). Jak wykazały liczne badania, te elektroniczne urządzenia wszczepiane pod skórę zapewniają istotnie lepszą prewencję nagłego zgonu sercowego (sudden cardiac death - SCD) niż najlepsza farmakoterapia w grupie pacjentów szczególnie zagrożonych SCD. Kardiologom wszczepiającym ICD początkowo stawiano zarzuty, że bawią się w Pana Boga, ponieważ indukują migotanie komór w trakcie implantacji urządzenia. 

Wyzwalanie zaburzeń rytmu, które w warunkach niekontrolowanych prowadzą do zgonu, kojarzy się obecnie nie z igraniem ze śmiercią, lecz z weryfikacją skuteczności urządzenia w przerywaniu migotania komór i ratowaniu życia. Liczba osób, które ICD uchronił przed SCD, rośnie wraz z lawinowo rosnącą liczbą wszczepionych urządzeń. Coraz częściej jednak interwencja urządzenia u schyłku życia wydaje się zbędna lub nawet szkodliwa, a jej skutek można postrzegać bardziej jako odwlekanie nieuchronnej śmierci lub pogarszanie umierania, niż ratowanie życia. Wątpliwości etyczne obecnie dotyczą już nie rozpoczynania, lecz rezygnacji z terapii ICD. 

Wszczepienie ICD jest formą prewencji SCD w okresie kiedy śmierć byłaby przedwczesna w stosunku do zaawansowania choroby serca lub ogólnego stanu zdrowia.¹ Nie jest natomiast metodą zapobiegania śmierci w ogóle (tej spowodowanej nieodwracalną chorobą lub starością). Mechanizmem bezpośrednio prowadzącym do zgonu w obu przypadkach może być migotanie komór. W pierwszej sytuacji stanowi ono niespodziewany epizod, nagle przerywający życie człowieka mogącego dalej żyć na dotychczasowym poziomie funkcjonowania i jakości życia. Interwencja ICD w takiej sytuacji jest pożądana i nie budzi wątpliwości. W drugim przypadku, kiedy chory umiera z powodu schyłkowej choroby, śmierć jest konsekwencją zaawansowania nieodwracalnego procesu, a ewentualne migotanie komór jest mechanizmem umierania. Przerwanie migotania komór w tej sytuacji nie przywraca chorego do życia, lecz do fazy agonii. Do śmierci z powodu przewlekłej, nieuleczalnej choroby mogą prowadzić także narastająca niewydolność narządów (np. niewydolność oddychania, niewydolność serca czy niewydolność nerek), prowadząca do zaburzeń homeostazy (np. ciężkiej hipoksemii, niedokrwienia narządów lub kwasicy, dyselektrolitemii i przewodnienia), uniemożliwiających dalsze życie. Proces agonii spowodowanej schyłkową niewydolnością narządową trwa zwykle kilka dni. 

Migotanie komór (rzadziej inne zaburzenia rytmu) może w tej sytuacji w naturalny sposób łagodnie zakończyć życie chorego w ciągu kilkudziesięciu sekund. Oszczędzone zostaje mu cierpienie związane z nasilaniem się objawów niewydolności narządów. Dopuszczanie do defibrylacji w sytuacji, kiedy bliska śmierć jest nieuchronna, nie nosi już znamion leczenia, ponieważ nie zwiększa szansy istotnego przedłużenia życia. Interwencja ICD (podobnie jak defibrylacja zewnętrzna) w takiej sytuacji zamienia jedynie scenariusz umierania z arytmicznego na śmierć spowodowaną mechanizmem niemodyfikowanym przez urządzenie (np. schyłkowa niewydolność narządowa, krwotok czy infekcja). Wyłączenie urządzenia może w takich okolicznościach zmniejszyć cierpienie chorego w okresie umierania.² 

Modyfikacja aktywności urządzenia może dotyczyć jedynie niektórych funkcji antyarytmicznych. Jeśli zmiana zaprogramowanych rodzajów terapii, które może dostarczać ICD, jest podyktowana chęcią oszczędzenia choremu dyskomfortu spowodowanego ewentualną defibrylacją, zwłaszcza kiedy stan pacjenta nie wskazuje na bezpośrednią bliskość śmierci, można inaktywować tylko funkcje kardiowersji/defibrylacji, a utrzymać praktycznie nieodczuwalną stymulację antyarytmiczną. Urządzenie nie wdroży wówczas jedynie algorytmów postępowania powodujących dyskomfort. Deaktywacji ICD w okresie agonii nie można postrzegać w kategoriach wycofywania terapii u kogoś, komu mogłaby przynieść korzyści. Wyłączenie interwencji urządzenia chroni chorego przed zwiększeniem cierpienia i lekkomyślnym poddawaniem go wszystkim dostępnym interwencjom w imię hipotetycznej idei ratowania jego życia. Zrozumienie intencji niezastosowania dostępnej procedury oznacza zaakceptowanie faktu, że śmierć chorego nie jest profesjonalną klęską leczących go osób oraz że medycyna nawet ta najbardziej nowoczesna nie jest w stanie zaoferować nieśmiertelności. Jest to jednak dopiero pierwszy etap w indywidualizacji leczenia. Nowym elementem, jaki pojawia się we współczesnym rozumieniu leczenia, jest dostrzeżenie rozdźwięku, jaki może istnieć pomiędzy "obiektywną" korzyścią z leczenia, na przykład wydłużeniem życia, a korzyścią "subiektywną", jaką dla pacjenta może stanowić jakość życia. Dla chorego priorytetem są jego cele subiektywne (np. oceniana przez niego samego jakość życia oraz chęć do dalszego życia na dotychczasowym poziomie jakości). Większość badań w kardiologii oceniała wpływ określonych interwencji na przeżywalność. Ocena jakości życia dołączona została jako punkt końcowy w badaniach stosunkowo niedawno. To chorego należy pytać, czy potencjalne skutki leczenia, jakie ma się zamiar zastosować, stanowią cel zgodny z jego oczekiwaniami. Postępując zgodnie z aktualnymi standardami, należy uwzględnić nie tylko naukowo uzasadnione algorytmy, ale także ocenę jakości życia dokonaną przez samego pacjenta. 

Oprócz wykorzystania wiedzy i umiejętności zastosowania nowoczesnej technologii medycznej, konieczne jest uzyskanie świadomej decyzji chorego, aby leczenie postrzegać jako optymalne. Aby pacjent mógł dokonać świadomego wyboru, potrzebuje rzetelnych informacji oraz dobrego wsparcia ze strony zespołu leczącego. Dla kardiologów oznacza to konieczność nabycia umiejętności dobrej komunikacji z chorym. Otwarty dialog powinien zastąpić będące często monologiem informowanie pacjentów o chorobie. Jednym z podstawowych elementów dialogu jest uważne słuchanie. Wydaje się, że tej umiejętności brakuje nam najbardziej. W tle podejmowanych decyzji zawsze muszą się znajdować poszanowanie etyki oraz prawa. Być może odwołanie się do zasad opieki paliatywnej także w zaawansowanych chorobach serca ułatwiłoby kardiologom zaakceptowanie możliwości modyfikacji celów leczenia chorych w schyłkowym okresie życia. Dla pacjenta poprawa jakości życia i zmniejszenie cierpienia mogą okazać się ważniejsze niż walka o wydłużenie przeżycia.^3,4 

Zwykle, poza wyjątkowo rzadkimi sytuacjami, nie ma powodów do deaktywacji stymulatorów w celu zmniejszenia cierpienia pacjenta. Stymulacja na ogół poprawia jakość życia, zapobiegając omdleniom lub ich prodromalnym objawom spowodowanym zwolnieniem częstotliwości rytmu serca. Stymulacja raczej nie przedłuża agonii, ponieważ w miarę narastania zaburzeń obserwowanych w okresie umierania (tj. kwasicy, niedotlenienia, zaburzeń elektrolitowych), serce przestaje reagować na bodźce elektryczne stymulatora. Pomimo utrzymywania aktywności urządzenia zanika zdolność serca do odpowiedzi na impulsy w normalnych warunkach indukujące skurcze.⁵ W piśmiennictwie można znaleźć niewiele opisów sytuacji, kiedy utrzymywanie stymulacji przedłużało agonię lub utrwalony stan wegetatywny u chorych niemających najmniejszych szans na wyzdrowienie.⁶ Stymulacja resynchronizująca jest sposobem leczenia dolegliwości spowodowanych niewydolnością serca. Jest więc metodą leczenia objawów, a rezygnacja z niej mogłaby zwiększyć cierpienie chorych. Trudno więc sobie wyobrazić sytuację, w której utrzymywanie aktywności urządzenia mogłoby przynosić szkodę choremu i należałoby rozważać jego deaktywację. 

Możliwości logistyczne modyfikacji aktywności wszczepialnych urządzeń elektronicznych w naszym kraju są mocno ograniczone. O ile zmiana ustawień urządzenia w poradni kontroli stymulatorów nie stwarza problemów, o tyle przeprowadzenie takich modyfikacji w miejscu, w którym znajduje się pacjent (np. w hospicjum czy w domu), jest praktycznie niewykonalne. Procedura modyfikacji aktywności urządzenia jest łatwa, bezbolesna i nieinwazyjna. Prawdziwą trudność stanowią zagadnienia natury etycznej, a czasem także prawnej towarzyszące wycofywaniu prowadzonej terapii. Zapewne dlatego stanowisko Heart Rhythm Society (HRS) opracowane we współpracy z amerykańskimi i europejskimi towarzystwami lekarskimi, m.in. American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i European Heart Rhythm Association (EHRA) dotyczące deaktywacji CIED w schyłkowym okresie życia lub na życzenie chorych⁷ rozpoczyna się od przypomnienia 4 fundamentalnych zasad etycznych, które należy respektować przy podejmowaniu decyzji medycznych: poszanowanie autonomii pacjenta, kierowanie się jego dobrem, nieczynienie zła (obejmujące m.in. ochronę chorego przed potencjalnymi zagrożeniami) i sprawiedliwość. Stanowiska zarówno europejskiego, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych podkreślają, że prawo do zachowania autonomii dotyczy nie tylko pacjenta, ale także lekarza.^7,8 Jeśli chory życzy sobie deaktywacji urządzenia, a jest to niezgodne z poglądami etycznymi i osobistymi wartościami lekarza, nie jest on zobligowany do wykonania procedury. Powinien on jednak umożliwić choremu kontakt z kimś, kto będzie w stanie przeprowadzić konieczne zabiegi. Zasada ta dotyczy także innych form leczenia.⁷ 

Deaktywacja urządzenia i rozmowy o niej mogą wywoływać u chorego reakcje lękowe. Strach może budzić sama rozmowa o umieraniu. Zwłaszcza w polskiej mentalności zakorzeniony jest zwyczaj nierozmawiania z chorym o jego śmierci. Nawet próby inicjowania rozmowy przez pacjenta często spotykają się z nerwowym jej tłumieniem przez członków rodziny, a nierzadko także przez personel medyczny. Chorzy, nawet jeśli nie mają siły na kontynuowanie terapii, rzadko zadają pytania o możliwość jej zaprzestania z obawy, że zostanie to poczytane jako prośba o eutanazję.⁹ W efekcie w imię wyboru hipotetycznego dobra pacjenta, utożsamianego przez personel medyczny i rodzinę z nieustępliwą walką o utrzymanie chorego przy życiu, często dochodzi do stosowania uporczywej terapii. Utrzymywanie pełnej aktywności ICD w okresie umierania może stanowić przykład właśnie takiego rodzaju leczenia.¹⁰ 

Codzienna praktyka dyskutowania z chorymi na temat wdrażania lub niewdrażania terapii ICD oraz rezygnacji z już prowadzonego leczenia daleka jest od ideału nawet w krajach, w których inne decyzje omawia się przesadnie dokładnie.^9,11 Wydaje się jednak, że w Polsce mamy na tym polu dużo dłuższą drogę do przebycia niż w wielu innych krajach europejskich. Świadome korzystanie z możliwości, jakie stwarza współczesna medycyna, wymaga zmiany mentalności zarówno pacjentów, jak i lekarzy. W Polsce pacjenci często uważają, że nie można nie zgadzać się na leczenie proponowane przez lekarza (może z wyjątkiem zgody na leczenie operacyjne). Lekarze odbierają dociekliwe pytania pacjentów o terapię, a szczególnie brak zgody na określone leczenie ambicjonalnie, jako kwestionowanie ich kompetencji. Kiedyś zaskoczyła mnie pacjentka w Wielkiej Brytanii, która oznajmiła, że nie przyjęła nowej tabletki, którą znalazła pośród przygotowywanych jej codziennie przez pielęgniarkę, ponieważ nie wytłumaczyłem jej, na co ona jest i jakie może spowodować objawy uboczne. Po zadaniu kilku pytań zgodziła się przyjmować nowy lek. Czy zlecając lek w czasie obchodu w szpitalu, pytamy chorych o zgodę? Czy pacjenci zadają nam pytania o nowe lekarstwa, jakie będą otrzymywać? Czytając dokumenty zalecające konsultowanie z pacjentem podejmowanych decyzji terapeutycznych, trudno się oprzeć wrażeniu, jak wiele prostych zachowań, leżących w zasięgu możliwości każdego z nas, może istotnie poprawić poczucie pacjenta, że jest podmiotem leczenia jako niepowtarzalna osoba mająca pełne prawo kierowania się swoim poczuciem dobra i wartości. 

W Polsce więcej obaw wśród pracowników służby zdrowia budzi możliwość posądzenia o zaniechanie leczenia niż oskarżenie o nieposzanowanie braku zgody pacjenta na leczenie. Niestety nawet w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych na oddziałach kardiologicznych często bagatelizuje się preferowanie przez pacjentów mniej agresywnego leczenia w schyłkowej fazie niewydolności serca.⁴ Może kardiologom przyzwyczajonym do reanimowania chorych trudniej zaakceptować śmierć jako naturalny kres choroby? W Stanach Zjednoczonych decyzja o modyfikacji ICD ma takie samo znaczenie, jak decyzja o niewdrażaniu nowego leczenia czy wycofaniu leczenia już podjętego. Dotyczy to także terapii podtrzymującej życie (zdefiniowanej jako leczenie, którego prowadzenie umożliwia przeżycie, a zaprzestanie może prowadzić do śmierci).¹²Może więc niepotrzebnie z inaktywacji ICD czynimy w Europie szczególny wyjątek? Prośba o deaktywację ICD powinna być traktowana na równi z brakiem zgody na implantację urządzenia.⁷ Tymczasem w Polsce pierwsza sytuacja budzi duże emocje, podczas gdy druga na ogół znajduje pełne zrozumienie. W stanowisku HRS podkreśla się, że deaktywacja żadnego wszczepialnego urządzenia nie może być postrzegana jako eutanazja czy samobójstwo, które odbywa się w asyście lekarza (wspomagane samobójstwo). Intencją wycofania leczenia nie jest pozbawienie pacjenta życia, tylko zaprzestanie terapii, która jest nieakceptowanym przez chorego obciążeniem. Intencją eutanazji lub wspomaganego samobójstwa jest spowodowanie śmierci. Zgon następujący w wyniku wycofania leczenia jest konsekwencją choroby, natomiast w przypadku eutanazji lub wspomaganego samobójstwa jest on skutkiem interwencji lub działania substancji podanej w celu zabicia człowieka.^7,8 

Rozmowę z pacjentem na tematy związane z końcem życia i leczeniem w tym okresie warto zaczynać wcześnie. Łatwiej słucha się informacji na temat czegoś, co może się zdarzyć w przyszłości, zwłaszcza jeśli wydaje się ona odległa lub gdy informacje te są podawane w ramach ogólnej edukacji pacjentów. Gdy omówienie problemów staje się konieczne, nawiązanie do rozmowy, która została choćby zasygnalizowana wcześniej jest mniej obciążające niż rozpoczynanie jej zupełnie od nowa. Rozmowy te są trudniejsze dla pacjentów niż dla lekarzy, dlatego nie należy oczekiwać, aby były inicjowane przez pacjenta. Chory nie musi zdawać sobie sprawy, że istnieje możliwość wyboru różnych strategii dalszej terapii.⁹ Uświadamianie pacjenta oraz poznawanie jego priorytetów dotyczących leczenia powinno być rozciągniętym w czasie procesem komunikacji. Nie da się omówić podczas jednej rozmowy wszystkich ważnych problemów. Chory powinien mieć czas na stopniowe przyswajanie sobie nowych informacji oraz oswajanie się z mogącymi pojawić się problemami. W trakcie nabywania wiedzy i poznawania swojej choroby pacjenci czasem diametralnie zmieniają zdanie na temat celów i akceptowalnych metod leczenia.⁷ 

O możliwości modyfikacji wszczepialnego urządzenia najłatwiej powiedzieć, omawiając decyzję o implantacji.¹³ Jest to najbardziej naturalny moment. Pacjent dowiaduje się, że urządzenie które ma zostać wszczepione zapewni mu bezpieczeństwo, ale kiedy zaistnieje taka potrzeba w przyszłości, będzie można bezboleśnie zmodyfikować jego aktywność. Prowadzenie rozmowy w sposób otwarty, zachęcanie chorego do zadawania pytań umożliwia pacjentom wybranie, jak szczegółowo chcą być informowani i kiedy będą gotowi do kolejnych etapów rozmowy. Nie ma wątpliwości, że nie powinno się odwlekać najważniejszych rozmów do chwili, kiedy większość wyborów dokonała się sama i niewiele decyzji pozostaje już do podjęcia. Chorzy znajdujący się w bezpośredniej bliskości śmierci mogą być zbyt słabi, aby aktywnie uczestniczyć w rozmowie. Zbyt późne rozpoczynanie rozmów zmierzających do podejmowania decyzji zrzuca ciężar wyborów na członków rodziny. Wydaje się, że w Polsce decyzje zbyt często podejmuje się w taki właśnie sposób. Rodzina powinna uczestniczyć w podejmowaniu decyzji tylko wówczas, kiedy chory nie jest w stanie krytycznie ocenić swojej aktualnej sytuacji lub konsekwencji dokonanych wyborów. W takim przypadku osoby najbliższe, znając wcześniejsze zapatrywania chorego, mogą, kierując się jego dobrem, dokonać wyboru, jakiego prawdopodobnie dokonałby sam pacjent, gdyby miał w pełni zachowaną świadomość. Jakkolwiek w świetle prawa rodzina może w imieniu chorego wyrażać zgodę na przeprowadzanie rutynowych badań nienarażających pacjenta na dodatkowe ryzyko. Tradycyjnie jednak rodzina podejmuje w imieniu chorego często także decyzje terapeutyczne. Decyzję o niepodejmowaniu uporczywej terapii zgodnie z polskim Kodeksem Etyki Lekarskiej podejmuje lekarz, ponieważ nie ma on obowiązku prowadzenia takiej terapii.¹⁵ 

Zbyt rzadko w naszej praktyce w skład zespołu terapeutycznego wchodzi psycholog czy osoba duchowna. Tymczasem lęk lub obawa o religijny wydźwięk decyzji może istotnie wypływać na dokonywanie wyborów. Chorzy często nie zdają sobie sprawy, że rezygnacja z leczenia nie jest moralnie zła. Pacjent może potrzebować czasu na przemyślenie decyzji i jeśli nie jest gotów do jej podjęcia, nie należy go ponaglać. Dużego wyczucia wymaga niezachęcanie chorego do podejmowania decyzji, która pytającemu wydaje się najlepsza. Żadna z decyzji nie może być traktowana jako nieodwołalna. Chory ma prawo do zmiany decyzji, jeśli jednak zmiany następują często i wydają się niezrozumiałe, to należy się upewnić, czy chory rozumie swoją sytuację i konsekwencje dokonywanych wyborów. Chaos decyzyjny może być objawem nieprawidłowości w komunikacji z pacjentem. W przypadkach trudnych lub dyskusyjnych można zwrócić się z prośbą o opinię do komisji etycznych lub do sądu. Opinia komisji może stanowić istotne wsparcie w dokonywaniu wyborów przy łóżku chorego. W Polsce istnieją jednak tylko dwie komisje działające przy instytucjach medycznych wspierające zespoły terapeutyczne w trudnych sytuacjach. Należy mieć nadzieję, że doczekamy się powszechnego powoływania szpitalnych komisji etycznych. 

W przypadku wątpliwości natury prawnej teoretycznie można wystąpić do sądu z wnioskiem o wydanie orzeczenia. Taki tryb postępowania w naszym kraju stosuje się jednak wyjątkowo. 
Nowe terapie dają szanse pomocy pacjentom w sytuacjach, w których zawodziły starsze metody. Postęp nie polega jednak jedynie na rozwiązaniu znanych problemów, lecz pozornie zaskakująco ujawnia nowe, często trudniejsze dylematy. Elektroterapia nie tylko zmniejsza dolegliwości i ratuje życie, ale także każe szukać odpowiedzi na pytania, kiedy i u kogo ją stosować oraz kiedy można i wolno z niej rezygnować. 

Piśmiennictwo do komentarza 

1. Dickstein K., Vardas P.E., Auricchio A. i wsp.: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur. Heart J., 2010; 31: 2677-2687 
2. Lewis W.R., Luebke D.L., Johnson N.J. i wsp.: Withdrawing implantable defibrillator shock therapy in terminally ill patients. Am. J. Med., 2006; 119: 892-896 
3. Sobanski P., Stec S., Opolski G.: Niewydolność serca jako cel dla medycyny paliatywnej. Med. Paliat. Prakt., 2010; 4: 168-172 
4. Ward C.: The need for palliative care in the management of heart failure. Heart, 2002; 87: 294-298 
5. Harrington M.D., Luebke D.L., Lewis W.R. i wsp.: Cardiac pacemakers at end of life #111. J. Palliat. Med., 2005; 8: 1055-1056 
6. Mueller P.S., Hook C.C., Hayes D.L.: Ethical analysis of withdrawal of pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator support at the end of life. Mayo Clin. Proc., 2003; 78: 959-963 
7. Lampert R., Hayes D.L., Annas G.J. i wsp.: HRS Expert Consensus Statement on the Management of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm, 2010; 7: 1008-1026 
8. Padeletti L., Arnar D.O., Boncinelli L. i wsp.: EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace, 2010;12: 1480-14 899. 
9. Goldstein N.E., Mehta D., Siddiqui S. i wsp.: "That's like an act of suicide" patients' attitudes toward deactivation of implantable defibrillators. J. Gen. Intern. Med., 2008; 23 (supl. 1): 7-12 
10. Bołoz W., Krajnik M., Adamczyk A. i wsp.: Definicja Uporczywej Terapii: konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Med. Paliat. Prakt., 2008; 2: 77 
11. Goldstein N.E., Mehta D., Teitelbaum E. i wsp.: "It's like crossing a bridge" complexities preventing physicians from discussing deactivation of implantable defibrillators at the end of life. J. Gen. Intern. Med., 2008; 23 (supl. 1): 2-6 
12. Krumholz H.M., Phillips R.S., Hamel M.B. i wsp.: Resuscitation preferences among patients with severe congestive heart failure: results from the SUPPORT project. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Circulation, 1998; 98: 648-655 
13. Kramer D., Ottenberg A., Mueller P.: Management of cardiac electrical implantable devices in patients nearing the end of life or requesting withdrawal of therapy: review of the Heart Rhythm Society 2010 consensus statement. Pol. Arch. Med. Wewn., 2010; 120: 497-502 
14. Prokop A., Krajewski R., Gałęska-Śliwka A. i wsp.: Ethical dilemmas associated with pain management in a female patient with a femoral bone tumour: the role of the patient's family in making treatment decisions in Poland. Adv. Palliat. Med., 2010; 9: 135-140 

---