REHABILITACJA CHORYCH Z USZKODZENIEM OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

mgr Karolina Goźlińska

II Wydział Lekarski

Klinika Neurochirurgii

1. PRZYCZYNY USZKODZEŃ NERWÓW OBWODOWYCH

• Urazy mechaniczne (ucisk, rozciąganie, rozerwanie, zmiażdżenie, przecięcie nerwu)

• Zakażenia

• Guzy

• Czynniki toksyczne

• Zaburzenia metaboliczne i naczyniowe

2. PODZIAŁ USZKODZEŃ

• Neuropraxia

• Uraz nie powoduje zaburzenia struktury nerwu, jedynie krótkotrwałe zaburzenia jego czynności (np. Przejściowy ucisk)

• Najlżejszy i najlepiej rokujący rodzaj uszkodzenia

• Axonotmesis

• Uraz spowodowany nadciągnięciem, zdławieniem powoduje przerwanie tylko wypustek osiowych (aksonów) bez naruszenia osłonek.

• Regeneracja utrudniona (wskutek długotrwałego ucisku rozwijają się nieodwracalne zmiany (zwłóknienie) w osłonkach nerwu

• Neurotmesis

• Uraz w którym dochodzi do przerwania wypustek osiowych i osłonek nerwu

• Uraz wywołuje najcięższe objawy.

• Gdy akson zostaje przecięty, obwodowy jego odcinek ulega zwyrodnieniu na całej długości tzw. zwyrodnienie wtórne

• Po przecięciu aksonu nie tylko obwodowy, ale i dośrodkowy kikut włókna wraz z komórką ulega zmianom tzw. zwyrodnienie wstępujące. Proces zwyrodnienia rozpoczyna się po 24 godzinach od wystąpienia urazu i trwa około 4 - 8 tygodni, poczym rozpoczyna się regeneracja.

• Im uszkodzenie jest bliższe ciała komórki, tym zmiany są cięższe.

3. REGENERACJA NERWU

• Zasadnicze znacznie w procesie regeneracji na osłonka Schwannna

• U ludzi młodych i zdrowych regeneracja jest szybsza niż u starszych i wyniszczonych

• Im bliżej ośrodkowego układu nerwowego znajduje się uszkodzenie, tym prawdopodobieństwo regeneracji jest mniejsze.

• W nerwach czaszkowych regeneracja jest znikoma Np. w nerwach węchowymi wzrokowym. Wyjątek stanowi część obwodowa nerwu twarzowego.

4. OBJAWY USZKODZENIA NERWÓW OBWODOWYCH

• Objawy ruchowe i czuciowe zależne od rodzaju nerwu

• W uszkodzeniach nerwów ruchowych obserwuje się niedowłady wiotkie,

• W uszkodzeniach nerwów czuciowych obserwujemy - zniesienie czucia

• Zaburzenia odżywcze i naczynioruchowe, parastezje, bóle i kauzalgia pojawiają się w następstwie uszkodzeń nerwów czuciowych i czuciowo - ruchowych, rzadko po urazach nerwów ruchowych.

5. LECZENIE USZKODZEŃ NERWÓW OBWODOWYCH

• Aby umożliwić regenerację nerwu w przypadku przerwania jego ciągłości, trzeba zbliżyć do siebie i zszyć oba odcinki uszkodzonego nerwu.

• Trzeba usunąć blizną, która tworzy przeszkodę dla wyrastających włókien i jest powodem powstawania nerwiaków (neurinoma)

6. OCENA STOPNIA USZKODZENIA NERWU

• Wykonujemy badanie elektromiograficzne

• W przypadku całkowitego przecięcia nerwu nie stwierdza się czynności bioelektrycznej mięśni podczas próby unerwienia dowolnego

7. NERWY SPLOTU RAMIENNEGO

• Nerw promieniowy

• C5 - C8

• Nerw ruchowy

• Unerwia mięsnie prostujące przedramię, rękę i palce

• Włókna czuciowe zaopatrują dolną część ramienia po stronie promieniowej, środek grzbietowej części przedramienia i grzbietową część ręki po stronie promieniowej

• W wyniku porażenia nie można prostować przedramienia ręki i palców i odwodzenia kciuka (RĘKA OPADAJĄCA)

• Odruch z mięśnia trójgłowego i ramienno - promieniowego są zniesione.

• rehabilitacja

• Rękę zaopatrujemy w specjalną szynę

• Elektrostymulacja

• Bierne prostowanie ręki, palców i kciuka w pełnym zakresie ruchu.

• W miarę poprawy rozpoczynamy ćwiczenia czynne: prostowanie palców oddzielnie i razem, unoszenie palców (dłoń położona na stole), uderzenie palcami o stół (gra na pianinie), rozwieranie palców, popychanie palcami drobnych przedmiotów

• Zajęcia praktyczne

• Nerw pośrodkowy

• C6 - Th1, głównie C6 - C8

• Nerw czuciowo - ruchowy

• Unerwia ruchowo mięśnie: nawrotny obły, zginacz promieniowy nadgarstka, dłoniowy długi, zginacz powierzchowny palców.

• Czuciowo zaopatruje na powierzchni dłoniowej ręki trzy i pół palca po stronie promieniowej, a na powierzchni grzbietowej: odsiebne paliczków drugiego i trzeciego oraz pół palca czwartego

• Przy uszkodzeniu brak przeciwstawiania kciuka w stosunku do palca małego, brak odwodzenia i zginania kciuka. Upośledzenie zginania wszystkich palców w środkowych stawach międzypaliczkowych oraz kciuka i wskaziciela; niemożliwe jest nawracanie i odwracania ręki.

• Uszkodzenie powoduje zanik mięśni kłębu kciuka

• Powierzchnia dłoniowa ulega spłaszczeniu

• Charakterystyczna RĘKA MAŁPIA (kciuk wyprostowany i odwiedziony leży na tej samej płaszczyźnie co inne palce; zginają się palce V IV i częściowo III)

• rehabilitacja

• Leczenie rozpoczynamy od ułożenia kończyny w szynie zapewniającej częściowe zgięcie palców oraz odwiedzenie i przeciwstawianie kciuka.

• Masaż zapobiegający obrzękowi

• Terapia zajęciowa (układanie klocków, chwytanie i ugniatanie piłek gumowych, podnoszenie i przekładanie drobnych przedmiotów)

• W przypadku nasilonego bólu - zimne okłady, jonoforeza lignokainowa

• Nerw łokciowy

• Nerw mieszany

• Zaopatruje ruchowo mięsnie powyżej stawu łokciowego: zginacz łokciowy nadgarstka, mięśnie kłębika, mięśnie glistowate po stronie łokciowej, mięśnie międzykostne grzbietowe i dłoniowe, przywodziciel kciuka.

• Unerwia czuciowo palec V i łokciową połowę palca IV oraz odpowiadającą tym palcom dłoniową i grzbietową część ręki.

• Objawem porażenia jest szponiaste ustawienie ręki (w późniejszym okresie)

• Palec IV i V są nadmiernie wyprostowane w stawach śródręczno - paliczkowych, natomiast zgięte w stawach międzypaliczkowych

• Zginanie kończyny w stawie łokciowym osłabione

• Niemożność odwodzenia i przywodzenia palców

• Przywodzenie kciuka do palca II upośledzone z powodu porażenia przywodziciela kciuka.

• rehabilitacja

• Szyna korekcyjna

• Masaż

• Ruchy bierne

• Elektrostymulacja

• Ćwiczenia ruchowe: głównie odwodzenie i przywodzenie palców. (ręka ustawiona na stole w nawróceniu), czynności chwytne i manipulacyjne palców w zakresie życia codziennego (pisanie, wiązanie węzłów, zapinanie guzików itp.)

• Nerw mięśniowo - skórny

• Unerwia wszystkie zginacze ramienia (kruczo - ramienny, dwugłowy ramienia i ramienny krótki)

• Przy uszkodzeniu - osłabienie zgięcia i brak odwracania przedramienia.

• Odruch z mięśnia dwugłowego jest zniesiony

8. SPLOT LĘDŹWIOWO - KRZYŻOWY

• Nerwy strzałkowe

• Nerw strzałkowy głęboki

• Unerwia prostowniki podudzia (mięśnie: piszczelowy przedni, prostownik długi palców i palucha, prostownik krótki palców i palucha)

• Przy porażeniu:

• Niemożność zgięcia grzbietowego stopy

• Utrudnienie supinacji

• Niemożność prostowania palców stopy

• Chory nie potrafi chodzić na piętach

• Nerw strzałkowy powierzchowny

• Nerw strzałkowy wspólny

• L4 - S1

• Najczęściej ulega uszkodzeniom

• Zaopatruje we włókna ruchowe prostowniki stopy i we włókna czuciowe zewnętrzną powierzchnię podudzia i stopy

• Przy uszkodzeniu niemożliwe jest zginanie (prostowanie grzbietowe) stopy oraz palców; brzeg zewnętrzny stopy jest obniżony.

• Stopa ma ułożenie końsko - szpotawe

• Pacjent z powodu opadania stopy jest zmuszony do nadmiernego zginania kończyny w kolanie

• Chód jest brodzący albo bociani

• Chory nie może stanąć ani chodzić na pięcie

• Porażone mięśnie ulegają zanikowi

• Zanik mięśnia piszczelowego przedniego

• Odruch skokowy jest zachowany

• Rehabilitacja

• Specjalna szyna zaopatrująca stopę lub obuwie ortopedyczne, utrzymujące stopę pod kątem prostym

• Ćwiczenia bierne

• Elektrostymulacja

• Ćwiczenia czynne, wolne, oporowe kolejno w pozycji leżącej na brzuchu, na boku, klęczącej, siedzącej i stojącej z wykorzystaniem bloczków, sprężyn i sprzętu gimnastycznego

• Nerw kulszowy

• L4-S2

• Dzieli się na nerw strzałkowy wspólny i piszczelowy

• Zaopatruje we włókna mięśnie: dwugłowy uda, półścięgnisty, półbłoniasty i przywodziciel wielki uda.

• Przy uszkodzeniu następuje porażenie wszystkich mięsni stopy i palców oraz zginaczy stawu kolanowego. Chory chodząc unosi wysoko kończynę z powodu opadania stopy.

• Odruch skokowy zniesiony

• Odruch kolanowy zachowany

• Zniesienie czucia na zewnętrznej powierzchni kończyny i na całej stopie z wyjątkiem obszaru na przyśrodkowym brzegu stopy.

• Rehabilitacja jak przy uszkodzeniu nerwu strzałkowego

• Nerw piszczelowy

• L4 - S2

• Zaopatruje we włókna ruchowe zginacze stopy i mięśnie podeszwowe, we włókna czuciowe - tylną i dolną powierzchnię podudzia oraz tylną powierzchnię stopy.

• Przy uszkodzeniu tego nerwu: niemożność zginania podeszwowego stopy i palców

• Chory nie może chodzić ani stać na palcach

• STOPA PIĘTOWA - przykurcz prostowników i zanik krótkich mięśni po stronie podeszwowej stopy

• Odruchy: skokowy i podeszwowy są zniesione

• Rehabilitacja jak przy uszkodzeniu nerwu strzałkowego

• Nerw udowy

• L2 - L4

• Zaopatruje we włókna ruchowe mięśnie: lędźwiowo - biodrowy, krawiecki, czworogłowy uda.

• Czuciowo unerwia przednią powierzchnię uda oraz wewnętrzną stronę podudzia i stopy.

• Przy uszkodzeniu: niemożność prostowania podudzia, osłabienie zginaczy uda, porażenie mięśnia czworogłowego

• Chory nie może prostować kończyny zgiętej - trudności z wchodzeniem na schody i wstawaniem z krzesła

• W pozycji leżącej na plecach chory nie unosi wyprostowanej kończyny, ponieważ zginanie kończyny w stawie biodrowym jest zależne od mięśnia lędźwiowo - biodrowego, który jest upośledzony

• Mięsień czworogłowy ulega zanikowi

• Odruch kolanowy jest osłabiony albo zniesiony

---