Uszkodzenia i zaburzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN).
Poznanie mechanizmów dojrzewania układu nerwowego człowieka, powiązanie ich ze stopniowym rozwojem różnych funkcji organizmu, wreszcie poznawanie zjawisk plastyczności tkanki nerwowej, która umożliwia ewolucje kliniczna ma istotne znaczenie w postępowaniu leczniczym.
Ośrodkowy układ nerwowy, dzięki swoim specyficznym możliwościom, stanowi podstawę dla wszelkiego rodzaju funkcji organizmu. Kontroluje on:
- funkcje ruchowa,
- porozumiewanie się,
- zachowanie się,
- procesy pojmowania, uczenia się, rozumienia,
- świadomość aktualnie wykonywanych czynności.
Tkanka nerwowa zużywa ok. 1,5 litra tlenu pobieranego przez organizm człowieka. Najważniejszym substratem energetycznym jest glukoza, dostarczana przez system krwionośny. Rezerwy energetyczne glikogenu zlokalizowane są w astrocytach.
Znajomość procesu dojrzewania OUN i jego funkcjonalnych konsekwencji jest podstawą wiedzy o rozwoju człowieka. Jak ważny jest to element analizy prawidłowego funkcjonowania dziecka lub jego zaburzeń, wiedzą o tym wszyscy, na których ciąży obowiązek kształtowania dziecka z uszkodzeniem OUN. Proces dojrzewania OUN u człowieka trwa przez cale lata, chociaż jest najbardziej aktywny podczas okresu płodowego i później przez pierwsze lata życia dziecka. Intensywny rozwój struktur nerwowych znajduje swoje odzwierciedlenie w cechach klinicznych rozwoju dziecka. Rozwój ruchowy, najbardziej intensywny w pierwszym roku życia jest ściśle sprzężony z rozwojem koordynacji wzrokowo-ruchowej, a rozwój mowy i kontaktów społecznych warunkują się wzajemnie poprzez motywacje porozumiewania się z otoczeniem. Wszystkie te obszary funkcjonalne rozwijają się równolegle od urodzenia. Aspektem klinicznym rozwoju dziecka jest pewna rozpiętość czasowa osiągnięć funkcjonalnych, np. samodzielne siadanie pojawia się miedzy 6 a 8miesiacem życia, a samodzielne chodzenie miedzy 12-16 miesiącem. Wynika z tego, ze ocena rozwojowa dziecka nie może być dokonywania na podstawie zbyt sztywnych norm czasowych, a zwłaszcza na podstawie tylko jednego parametru rozwoju.
Według tradycyjnych statystyk u żywo urodzonych dzieci z wadami wrodzonymi OUN stwierdza się:
- wady o etiologii genetycznej - 20%,
- wady o etiologii zewnętrznej - 10%, gdzie wśród przyczyn znajdujemy:
- napromieniowanie,
- infekcje,
- patologie organizmu matki (np. zle leczona cukrzyca),
- substancje chemiczne,
- niedozyienie.
Możliwości rozwoju dziecka z wczesnym uszkodzeniem mózgu zależą bezpośrednio od 3 podstawowych czynników:
- dynamiki dojrzewania OUN,
- cech uszkodzenia: jego lokalizacji, rozległości,
- rodzaju postępowania reedukacyjnego.
Wzajemna zależność tych czynników występuje stale i jest niezwykle dynamiczna przez cały okres rozwoju dziecka. W czasie rozwoju płodowego, każdy z elementów dojrzewania może ulec zaburzeniu, a to stać się przyczyną powstania wad rozwojowych mózgu. Na każdym etapie istnieje możliwość zadziałania czynnika patogennego, który w zależności od okresu może spowodować zróżnicowane zaburzenia OUN. Interakcja między dynamicznym procesem dojrzewania mózgu i uszkodzeniem struktur o charakterze statycznym sprawia, ze z 1 strony obraz kliniczny może zmieniać się do pewnego stopnia w miarę dojrzewania dziecka, a z drugiej strony może podlegać ewolucji w zależności od rodzaju stymulacji. Rehabilitacja polega na rozpoznaniu możliwości wykorzystania funkcjonalnego nieuszkodzonych części mózgu. Fakt ten rzutuje na nasze poczynani terapeutyczne u małego dziecka. Rehabilitacja wyłącznie narządu ruchu, bez uwzględnienia pozostałych obszarów rozwoju, nie tylko odbiega od potrzeb dziecka, ale zmniejsza efektywność poczynań terapeutycznych przez brak wykorzystania elementów integracji pomiędzy poszczególnymi obszarami funkcjonalnymi. Nie ma powodu, aby mimo trudności wypływających z uszkodzenia mózgu dziecko z zaburzeniami ruchowymi nie miało korzystać z przysługujących mu możliwości rozwoju w dziedzinach innych niż ruchowa.
Plastyczność mózgu w perspektywie długofalowej opieki nad dziećmi z uszkodzeniem OUN.
Cechy plastyczności mózgu uzasadniają i nadają sens wczesnemu usprawnianiu dzieci z wcześnie uszkodzonym mózgiem. Plastyczność OUN stwarza możliwość korekty wadliwych schematów ruchowych oraz wdrożenia skorygowanych schematów ruchowych w całość czynności dorastającego organizmu dziecka. Strategia oddziaływania powinna, więc polegać na konsekwentnym wdrażaniu wzorców zbliżonych do bodźców naturalnych, aby ułatwić adaptację ruchową, czuciową, psychologiczną. Wczesne uszkodzenie mózgu znajduje się w swego rodzaju współzawodnictwie z procesami dojrzewania i z plastycznością OUN. Te 2 procesu wpisują się w określony etap rozwoju dziecka w zależności od cech uszkodzenia, jakości stymulacji, wieku dziecka i ilości czasu poświeconego uczeniu nowych funkcji. Ten specyficzny wyścig może być zakończony sukcesem lub porażką dla dziecka, ale tez i dorosłych(lekarzy, terapeutów). Wreszcie niezależnie od tego jak rewelacyjny byłby program usprawniania, pewna część jago realizacji pozostanie niezależna od naszych poczynań. Zależy ona, bowiem od specyficznego potencjału o motywacji każdego dziecka i jego środowiska. Świadomi tego powinniśmy zachować pokorę i skromność, bowiem nie wszystkie sukcesy dziecka są wynikiem naszych działań.
Kontrola ruchu
Przykładem na przejmowanie kontroli ruchu przez wyższe pietra nerwowe jest eeoloucje odruchu chwytania, od odruchu chwytnego do chwytu zamierzonego. Odruch chwytny jest automatyzmem bazującym na łuku odruchowym. Zanika on w momencie pojawienia się pełniejszego obiegu informacji czuciowej, zmysłowej oraz ruchowej. Chwyt zamierzony wymaga już dobrej koordynacji funkcji OUN, wykorzystania możliwości funkcjonalnych kilku obszarów kory. Pojawia się ok. 5 miesiąca życia. Zamierzony chwyt, świadczy o rozwiniętej i dobrze zintegrowanej czynności wielu struktur korowych i podkorowych, które przyczyniły się do stłumienia odruchu z poziomu rdzenia.
Współzależność kolejnych poziomów kontroli ruchu.
W dojrzałym mózgu wyróżnia się wyraźnie oddzielone od siebie poziomy systemu kontroli
ruchu:
- móżdżek i wzgórze koordynują bodźce z obwodu, podstawowe nakazy ruchu i porównują ze zdobytym doświadczeniem organizmu,
- uszkodzenie móżdżku powoduje zaburzenia jakości wykonania, a nie samej inicjacji ruchu,
- system limniczny uzależnia funkcje ruchowa od motywacji - czynnik emocjonalny,
- uszkodzenia jąder podstawy zaburzają strategiczny etap planowania i inicjacji ruchu, jaskra podkorowe zyskują wiec podstawowa role,
- kora ruchowa konstruują precyzyjne instrukcje zgodnie z zamierzonym rezultatem.
Odruchy realizowane na poziomie rdzenia są automatyczne i nie sięgają poziomu świadomości.
Badanie napięcia mięśniowego i jego ewolucja
Obserwacja ułożenia dziecka świadczy o wzmaganiu się napięcia mięśniowego z wiekiem, miedzy 24 a 40 tygodniem życia płodowego. Te zmiany napięcia postępują w kierunku dogłowowym od obwodu, z dołu do góry, od stóp i goleni, poprzez uda, pośladki, tułów do kończyn górnych i szyi. U dzieci donoszonych, wyprostowane przez badającego kończyny górne szybko powracają do pozycji zgięciowej, jak sprężynki.
Poziom uszkodzenia OUN a objawy dysfunkcji ruchowej.
Specyfika rehabilitacji neurologicznej dziecka wynika z jednej strony ze stopnia nasilenia procesów patologicznych zachodzących w rozwijającym się mózgu. Z drugiej strony istnieni9e poszczególnych poziomów anatomicznych i funkcjonalnych w OUN sprawia, ze uszkodzenie każdego z nich cechują się specyficznym zasięgiem objawów:
- uszkodzenie kory wywojuje objawy dotyczące świadomości, dziedziny poznawczej, jak również subtelnych regulacji czuciowo-ruchowych i wzajemnej koordynacji poszczególnych funkcji korowych. Zaburzenia funkcji korowej pociągają za sobą uszkodzenia mechanizmów integracyjnych, tak bardzo rozbudowanych u człowieka, a wynikających ze znacznego rozwoju kory mózgowej. Procesy integracyjne dotyczą głównie mowy w stosunku do ruchu, somatognozji w stosunku do organizacji przestrzeni, pamięci w stosunku do zjawisk emocjonalnych,
- uszkodzenie systemu limnicznego wywołuje zaburzenia w dziedzinie emocjonalnej,
- uszkodzenie rdzenia wyzwala objawy odruchowe nieświadome.
Zróżnicowanie poziomów uszkodzeń i ich objawów pociąga za sobą konieczność różnicowania działań leczniczych.
W odniesieniu do ruchu można zaobserwować zasadnicza różnice pomiędzy patologią pojedynczego ruchu, uzależnioną od uszkodzenia instrumentów ruchu (stawów czy mięśni), a patologia funkcji ruchowej, uzależnioną od uszkodzenia OUN, tzn. od programowania czynności ruchowej.
Funkcja ruchowa jest, bowiem procesem integracji ruchów z szeregiem innych czynników, jak motywacja, somatognozji, orientacja w przestrzeni, zjawiska emocjonalne, np. zgięcie łokcia(pojedynczy ruch) może być wykorzystane w różnych sytuacjach, ja w myciu się, jedzeniu lub uchwyceniu jakiegoś przedmiotu. W każdej z tych sytuacji poszczególny ruch zyskuje odmienny kontekst neuropsychologiczny.
Trzeba tez podkreślić, ze miedzy pojedynczym ruchem i bardziej globalna czynnością ruchowa istnieje specyficzna zależność. Polega ona na procesie transferu. Jest to zjawisko odbywające się spontanicznie u zdrowego dziecka, u którego każdy ruch może być użyty, prawie automatycznie, przy nauce nowej, złożonej czynności ruchowej.
Proces ten jest bardzo utrudniony u dzieci z wcześnie uszkodzonym mózgiem, jak w porażeniu mózgowym. Musza one uczyć się każdego nowego zastosowania pojedynczego ruchu w poszczególnych czynnościach ruchowych. Z tego faktu wynika, po części, ich powolność. Nabywanie funkcji nie polega wiec na reedukacji mięśnia spastycznego, ale na nauce efektywnej kontroli tego napięcia podczas każdej czynności, np. chodu lub jedzenia. Nadawanie znaczenia funkcjonalnego ruchom wymaga świadomego uczestnictwa dziecka. Sam proces uczenia jest czynnością indywidualna każdego dziecka zdrowego i tego z uszkodzeniem OUN, wymagającą świadomości i osobistego zaangażowania. Żeby moc się czegoś nauczyć, trzeba najpierw tego chcieć. Środowisko pedagogiczne jest tylko środkiem wspomagającym procesy biologiczne, odbywające się w mózgu każdego dziecka