Mikrobiologia 12.03.10r
T: Diagnostyka zakażeń ośrodkowego układu nerwowego.
Zakażenie OUN:
- rzadkie zakażenie szpitalne (0,4%),
- często kolonizacja jamy nosowo-gardłowej,
H.influenzae (do 5%), S.pneumoniae (do 40%), N.meningitidis (do 15%),
- około 90% wszystkich zakażeń OUN to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - MENINGITIS
Zapalenie mózgu - ENCEPHALITIS,
Zapalenie opon i mózgu - MENINGOENCEPHALITIS.
Rodzaje zakażeń:
- zakażenie rany chirurgicznej,
- zakażenie drenaży komorowych,
- zakażenie głębokie obejmujące tkankę mózgową (ropnie mózgu),
- zakażenia po wprowadzeniu ciała obcego (zastawki umożliwiającej swobodny odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego),
- zakażenia wtórne ( do istniejących wcześniej ognisk zakażenia w ustroju , nie mają związku z zabiegiem chirurgicznym).
Czynniki ryzyka zakażenia OUN:
a) zależne od gospodarza
- wiek - wcześniaki, noworodki, podeszły wiek,
- stan odżywiania związany z chorobą podstawową,
- cukrzyca,
- obecność ognisk zakażenia w organizmie,
- czas pobytu chorego w szpitalu.
b) czynniki ryzyka związane z zabiegiem
- rodzaj operacji (planowana lub w trybie doraźnym),
- sposób przygotowania chorego do zabiegu,
- rodzaj profilaktyki antybiotykowej,
- czas trwania zabiegu,
- miejsce operacji,
- typ operacji,
- przestrzeganie zasad aseptyki,
- wypadkowość podczas operacji.
c) inne czynniki
- przerwanie ciągłości skóry, kości czaszki, opon, otwarcie zatok przynosowych,
- implantacja ciała obcego,
- uszkodzenie opony twardej - wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego,
- urazy czaszki, kości twarzy.
Drogi zakażenia OUN:
a) krwiopochodna - głównie u dzieci, wysiew drogą krwi z pierwotnego ogniska (jama nosowo-gardłowa, dolnych dróg oddechowych, rany pępkowej, zastawki sercowej, przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych),
b) przez ciągłość procesu zapalnego z otaczających tkanek - zatok obocznych nosa, ucha środkowego, wyrostka robaczkowego, zgorzelinowo zmienionych zębów.
Drogi zakażenia OUN:
- bezpośrednie wnikanie drobnoustrojów na skutek urazów głowy lub zabiegów chirurgicznych.
Etiologia OUN:
- 70% wszystkich zakażeń OUN jest wynikiem zakażeń Staphylococcus spp. I pałeczek G(-),
- zakażenia ran chirurgicznych Staphylocccus spp,
- zakażenie głównie związane z zabiegiem chirurgicznym - pałeczki G(-),
- zakażenie związane z drenażem - S.epidermidis, S.aureus, Candida spp., Aspergillus spp.,
Po kraniotomii często P.acnes.
Zapalenie opon mózgowo rdzeniowych:
- pierwotne,
- wtórne (pourazowe, po drenażu, pooperacyjne, przerzutowe).
Zależność między wiekiem a gatunkiem bakterii:
- u noworodków - głównie zakażenia okołoporodowe,
- u niemowląt i dzieci - ZOMR drogą krwi lub przez ciągłość,
- u dorosłych - wrota zakażenia stanowi jama nosowo-gardłowa.
Etiologia ZOMR:
a) noworodki i niemowleta do 6tyg. Życia
- E.coli, S.agalactiae,
- L.monocytogenes, Staphylococcus spp., S.pneumoniae, Klebsiella spp., P.aeruginosa, Salmonella spp., i inne patogeny jelitowe.
b) od 7tyg. Życia do 3 miesiąca życia
- N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae (90%),
c) od 3 m-ca życia do 5 r.ż.
- N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae.
d) od 5 r.ż. do 50 r.ż.
- S.pneumoniae, N.meningitidis (75%).
e) powyżej 50 r.ż.
- N.meningitidis, S.pneumoniae, L.monocytogenes.
f) pacjenci z zaburzeniami odporności komórkowej
- L.monocytogenes, pałeczki jelitowe, P.aeruginosa.
g) „zastawkowe” zakażenia OUN, zakażenia po zabiegach
- gronkowce, pałeczki jelitowe, P.aeruginosa.
Etiologia ZOMR:
a) Staphylococcus spp. (S.aureus i koagulazo ujemne)
- u pacjentów po operacjach neurochirurgicznych (50%),
- u pacjentow po zapaleniu wsierdzia (20%) (S.aureus, S.epidermidis),
- u pacjentów po wcześniejszej bakteriemii (25%)
( cukrzycy, chorzy onkologicznie, alkoholicy).
b) H.influenzae
- ZOMR po urazach głowy, zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie ucha, zapalenie płuc, u cukrzyków, alkoholików, u pacjentów z niedoborami odporności.
Etiologia OUN:
- pacjenci z wrodzonymi wadami OUN, wodogłowiem (wymagane leczenie chirurgiczne, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego).
Staphylococcus spp. (S.epidermidis, S.aureus), pałeczki G(-) (E.coli, Klebsiella spp. - szczególnie K.pneumoniae), Proteus spp., Pseudomonas spp. - P.aeruginosa.
Osoby mające kontakt z chorymi na ZOMR o etiologia H.influenzae lub N.meningitidis powinny być poddane chemioprofilaktyce (rifampicyna, ciprofloksacyna).
Szczególne postacie ZOMR:
- Rozpoznanie ZOMR wywołanego przez bakterie spiralne oparte SA na objawach klinicznych, wywiadzie, badaniu serologicznym surowicy, PMR , lek z wyboru penicylina benzylowa.
- Borelioza - B.burgdorferii
Leczenie pozajelitowe (penicylina zwykle, można też drugi lek),
- Kiła - T.pallidum,
- Leptospiroza - L.icterohaemorrhagiae, (nie hodowlany),
Limfocytowe ZOMR , bakterie można izolować z PMR tylko w 2 pierwszych tygodniach lub wykrywać w mikroskopie w ciemnym polu widzenia,
- gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
Etiologia - M.tuberculosis, głównie u dzieci, leczenie - leki przeciwprątkowe i rifampicyna, czas leczenia około 12 miesięcy.
Leczenie ZOMR:
- przekroczenie bariery krew-mózg,
Korzystne właściwości antybiotyków:
Niska masa cząsteczkowa,
Niski stopień jonizacji w warunkach fizjologicznego pH,
Niski stopień wiązania z białkami,
Wysoka rozpuszczalność w białkach,
Bierna i czynna eliminacja z PMR.
Zasady antybiotykoterapii bakteryjnych ZOMR:
- wybór antybiotyków, których skuteczność została potwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych,
- leki drogą dożylną (wstrzyknięcie, wlewki),
- podawanie leków w wysokich dawkach uznawanych za skuteczne w leczeniu bakteryjnego ZOMR,
- leczenie empiryczne rozpoczyna się natychmiast po pobraniu PMR i krwi do badań mikrobiologicznych,
- w przypadku braku możliwości przeprowadzenia szybkiej diagnostyki, należy rozpocząć antybiotykoterapię empiryczną, w badaniach PMR wykonać najszybciej jak to możliwe
Nie należy zmniejszać dawek antybiotyków w trakcie leczenia,
Dokanałowe lub dokomorowe podawanie antybiotyków jest zarezerwowane tylko do przypadków szczególnych.
Leczenie dokomorowe lub dokanałowe:
- w ropniach mózgu,
- w zakażeniach o podłożu neurochirurgicznym lub urazowym ( rzadkie patogeny, słabo przenikające do PMR, nawet w stanie zapalnym, powikłania zabiegów, chorzy z zastawkowym drenażem PMR,
- przeciwwskazania do stosowania u dzieci!!! (tylko parenteralnie).
Kryteria doboru antybiotyków:
- rodzaj identyfikowanego lub najbardziej prawdopodobnego drobnoustroju dla chorego,
- wiek i inne choroby leżące u podłoża zachorowania na bakteryjne zapalenie opon,
- dobra znajomość antybiotyków (zakres działania, właściwości farmakokinetyczne, skutków ubocznych).
Etiologia ZOMR:
Wirusowa
- polio-, Reo-, arbo-, coxackie-, echowirusy,
- HSV, CMV, EBV, HIV, Mumps virus.
b) Grzybicze
- C.albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp.,
- głownie osoby z obniżoną odpornością, chorobą podstawową, długotrwale przyjmujący
antybiotyki,
- zakażenie drogą krwi lub przez ciągłość, z jamy nosowo-gardłowej,
- charakter przewlekły (trudna do leczenia).
Ropień mózgu:
- ognisko ropy w miąższu tkanki mózgowej,
- wynik szerzenia się zakażenia przez ciągłość z otaczającej tkanki mózgowej, ognisk ropnych zlokalizowanych w zatokach przynosowych, ucha środkowego, wyrostku sutkowa tym, tkanc4e około zębnej,
- może być powikłaniem bakteryjnego ZOMR (rzadko),
- przerzutowy krwiopochodny rozsiew zakażenia z ognisk ropnych w przebiegu ropni płuc, ropniaków płuc, rozstrzeni oskrzeli, wrodzonych wad serca, bakteryjnego zapalenia wsierdzia, często ropnie mnogie.
Etiologia:
- tlenowce: S.aureus, pałeczki G(-) ( Enterobacteriae i niefermentujące), Streptococcus spp.
- beztlenowe: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.,
- ze względu na możliwy udział bakterii beztlenowych należy włączyć do leczenia metronidazol,
- obok antybiotykoterapii punkcja i drenaż chirurgiczny.
Ropień podtwardówkowy:
- zakażenie ogniskowe,
- dotyczą przestrzeni między oponą twardą i pajęczą mózgu,
- u niemowląt - powikłanie bakteryjnego ZOMR,
- u dzieci i dorosłych - powikłania ropnego zapalenia ucha i zatok,
- Etiologia : paciorkowce tlenowe i beztlenowe, gronkowce, pałeczki jelitowe, inne beztlenowce,
- w około 30% przypadków nie izoluje się bakterii,
- trudne do zdiagnozowania, bo trudno pobrać materiał.
Ropowica podtwardówkowa:
- zakażenie ogniskowe,
- septyczne zapalenie żył wewnątrzczaszkowych, ropień mózgu obejmujący tkankę mózgową,
- etiologia jak u innych ropnych.
Ropniaki nadtwardówkowe:
- szerzenie się procesu z sąsiadujących ognisk ropnych,
- rozsiew drogą krwiopochodną,
- rozsiew drogą naczyń limfatycznych,
- czynniki sprzyjające - operacje neurochirurgiczne, zabiegi medyczne, cukrzyca.
- etiologia: S.aureus, pałeczki G(-) (Enterobacteriaceae, E.coli, Pseudomonas spp.), Streptococcus spp., beztlenowce.
Diagnostyka OUN:
- w około 70% zakazeń OUN występuje bakteriemia (można drobnoustrój izolować z krwi),
- Ocena wizualna PMR:
Mętny →etiologia bakteryjna, grzybicza,
Mętny z błoną → prątki,
Klarowny → etiologia wirusowa.
- preparat,
- hodowla,
- test serologiczny,
- identyfikacja,
- oznaczenie lekowrażliwości.
Pobranie PMR (wszystkie ropnie, ropowice, ropniaki, ZOMR), przed pobraniem miejsce zdezynfekować (płyn Lugola, 70% alkohol), punkcja lędźwiowa do jałowej strzykawki, 3ml PMR optymalna ilość (ale najczęściej jest 1ml-1,5ml). Transport w 37°C, z zachowaniem bezpieczeństwa, w strzykawce lub w podłożu transportującym (butelka PED- dla dzieci), tylko w podłożu wzrostowym w 37°C.
Materiał dodatkowy krew (0,5-1 h przed szczytem gorączki).
PMR w hodowli Kub w strzykawce , barwienie Grama, Waysona, jeżeli otoczkujące to negatywowa, lub negatywowo-pozytywna. Jak najszybciej wybarwiać materiał i zbadać (30min. Max), 6 podłóż redukcyjnie, jeżeli zostanie dużo materiału to do butelek, jak nie to wlać BHI (bulion mózgowo-sercowy).
Testy serologiczne:
- lateksowe, pozwalają na wykrycie antygenu głownie drobnoustrojów ZOMR,
- z różnych firm , obejmują wykrywanie: E.coli K1, H.influenzae typ B, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, L.monocytogenes, N.meningitidis (różne serotypy A,B,C, W135, Y).
Oznaczenie lekowrażliwości w OUN:
- zwykle stosuje się oznaczenie wartości MIC, też metoda krażkowo-dyfuzyjna.
- penicylina, cefalosporyny III generacji.