Uszkodzenia naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego

Najczęstszą postacią uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest udar mózgowy występujący nagle, przeważnie we śnie lub w czasie wzmożonej psychofizycznej aktywności, i charakteryzujący się mniej lub bardziej zaburzoną świadomością oraz połowiczym porażeniem na tle zaburzeń krążenia mózgowego. Upośledzenie krążenia mózgowego jako przyczyna udaru może wystąpić pod wpływem różnorodnych zmian patologicznych, odzwierciedlających takie stany, jak: miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności serca, choroby krwi, procesy uciskowe (nowotwory) i urazy. Regulacja przepływu krwi przez mózg zależy od ogólnego ciśnienia krwi tętniczej i żylnej, od właściwości biofizycznych i chemicznych składników krwi oraz od przebiegu autoregulacji krążenia w obrębie mózgu.

Objawy niedostatecznego ukrwienia występują, gdy dopływ krwi z prawidłowej ilości 58 ml/100 g masy mózgu obniża się do 35—40 ml. Wyraźne zmniejszenie ukrwienia mózgu stwierdza się przy spadku ciśnienia skurczowego krwi poniżej 70 mm Hg (9,3 kPa). W razie całkowitego odcięcia dopływu krwi nieodwracalne zmiany martwicze występują w komórkach mózgu po 3—4 min, a śmierć po 9 min. Częściowe niedokrwienie mózgu może być wyrównane przez krążenie zastępcze, którego skuteczność zależy od szerokości zespoleń obocznych, stanu anatomicznego i czynnościowego naczyń oraz zakresu autoregulacji krążenia zapobiegającego nasilaniu się miejscowego niedokrwienia. Przywrócenie prawidłowego krążenia krwi wymaga utrzymania ogólnej wydolności krążenia krwi i przeciwdziałania obrzękowi mózgu.

Udar mózgowy w następstwie niedokrwienia

Udary mózgu należą do najczęstszych chorób układu nerwowego i zajmują trzecie miejsce jako przyczyna śmierci (ok. 15%) po zawałach mięśnia sercowego i chorobach nowotworowych. Zachorowalność na udary w Polsce obejmuje ok. 20000 osób rocznie. Udary w następstwie niedokrwienia stanowią ok. 75% ogólnej ich liczby i występują w następstwie zwężenia tętnic na tle miażdżycy lub całkowitego zamknięcia naczyń zakrzepem albo materiałem zatorowym. Udar niedokrwienny spotyka się u osób starszych (60—80 lat) w razie ogólnego spadku ciśnienia krwi, np. w nocy, w zawale mięśnia sercowego lub osłabieniu po większym, wyczerpującym wysiłku. Lżejsze postacie udaru mają przebieg krótkotrwały; objawy zwykle nieznacznego niedowładu połowiczego cofają się samoistnie w ciągu kilkunastu godzin lub kilku dni.

Zakrzep tętnic mózgu prowadzący do zawału i wtórnego rozmięknienia daje narastające powoli objawy niedowładu połowiczego. Nasilenie i rozległość porażeń zależą od umiejscowienia i wielkości procesu zakrzepowego. Wystąpienie porażenia bywa poprzedzone nieraz na kilka godzin bólami głowy i złym samopoczuciem.

Podczas badania należy zwracać uwagę na stan przytomności i czynności układu krążeniowo-oddechowego. Zakrzep w polu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu i tętnic szyjnych powoduje całkowite drugostronne porażenie połowicze ruchowe. Początkowo napięcie mięśni jest obniżone. Odruchy głębokie są wzmożone, natomiast skórne obniżone przy obecności objawu Babińskiego. Po upływie zwykle kilku dni, a niekiedy dopiero po kilku tygodniach, napięcie wiotkie przechodzi w spastyczność mięśni, szczególnie zaznaczającą się w zginaczach kończyny górnej i prostownikach kończyny dolnej. Upośledzenie czucia, zwłaszcza głębokiego, spotyka się rzadziej, ale jego obecność utrudnia powrót czynności ruchowej. W badaniu należy również zwrócić uwagę, czy nie występuje niedowidzenie połowicze. Zawał półkuli dominującej daje ponadto zaburzenie mowy w postaci afazji, najczęściej mieszanej, tj. czuciowo-ruchowej. Obraz kliniczny zmienia się w zależności od tego, czy ognisko niedokrwienne znajduje się w korze, w torebce, czy w pniu mózgowym (tab. 18-1).

Miejsce uszkodzenia	Objawy	Najczęstsza przyczyna
Kora mózgowa	porażenie jednej kończyny i niedowład drugiej oraz niedowład twarzowo-językowy po stronie przeciwnej, zwrot gałek ocznych w stronę ogniska, afazja w uszkodzeniu półkuli dominującej w obszarze tętnicy przedniej mózgu, większy niedowład kończyny dolnej; w obszarze tętnicy środkowej większy niedowład kończyny górnej	zakrzep lub zator
Torebka wewnętrzna	porażenie ruchowe całej połowy ciała po stronie przeciwnej; często połowicze zaburzenia wszystkich h rodzajów czucia	zawał lub krwotok
Pień mózgowy	po stronie ogniska porażenie nerwów czaszkowych , po stronie przeciwnej porażenie lub niedowład połowiczy (porażenie połowicze skrzyżowane), zaburzenia czucia po stronie przeciwnej ogniska, anartria, dyzartria, ataksja, hiperkineza, mutyzm akinetyczny	zakrzep lub krwotok, niewydolność tętnicy podstawnej
Rdzeń przedłużony	zawroty głowy, oczopląs, zespół Homera (jednostronny), zaburzenia połykania (porażenie podniebienia i tylnej ściany gardła), ataksja (jednostronna — po stronie przeciwnej zaburzenia rozszczepienne czucia)	niewydolność tętnicy móżdżkowej dolnej tylnej lub tętnicy kręgowej

Ogólne zasady postępowania rehabilitacyjnego

W pierwszej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne są równoznaczne z intensywną opieką lekarską i pielęgniarską. Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacji płuc oraz wyrównanie zaburzeń krążenia. U chorych w stanie śpiączki należy niekiedy zastosować intubację lub tracheotomię. Chorzy przytomni wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej wydzieliny z dróg oddechowych, toteż wymagają, dla uchronienia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym zapaleniem płuc, stałego usuwania śluzu oraz dużej ostrożności przy karmieniu. W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne opróżnianie pęcherza albo przez założenie cewnika na stale, albo pr/ex kilkakrotne cewnikowanie w ciągu doby, co stwarza jednak niebezpieczeństwo zakażenia dróg moczowych. Większość chorych odzyskuje kontrolę nad pęcherzem z chwilą rozpoczęcia pionizacji i nauki chodzenia.

Troskliwa pielęgnacja chorego ma znaczny wpływ na dalszy przebieg rehabilitacji. W zakres czynności pielęgniarki, poza zwykłymi obowiązkami, jak dbałość o czystość ciała chorego, drożność dróg oddechowych czy sztuczne karmienie i uregulowanie stolca, wchodzi również troska o prawidłowe ułożenie chorego zapobiegające odleżynom i przykurczom oraz zapaleniu płuc (obracanie chorego co 2 3 h z uwzględnieniem ułożenia na plecach, na „zdrowym" i na „chorym" boku (ryć. 18-5).

A. B.

C. D.

Ryć. Podstawowe ułożenia chorego po udarze mózgowym:

A - Ułożenie na plecach. Kończyna górna w odwiedzeniu i nadgarstek w hiperekstenzji. Kończyna dolna wyprostowana, stopy podparte,

B - Ułożenie na zdrowym boku.

C - Ułożenie na chorym boku.

D - Ułożenie na brzuchu.

W typowych przypadkach torebkowego porażenia połowiczego chory leżąc trzyma kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w stawie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nadgarstek i palce łącznie z kciukiem w ułożeniu zgięciowym. Kończyna dolna jest zwykle lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta podeszwowo i odwrócona.

Pozostawienie porażonych kończyn w tym niekorzystnym ułożeniu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zwiększonym napięciu mięśni, prowadzi nieraz w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawowych. Ułożenie pośrednie zapewniające równowagę innerwacyjną wszystkich grup mięśniowych najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów i stanowi dogodną pozycję wyjściową dla ruchów biernych.

Kończynę górną układamy więc z odwiedzionym ramieniem (65-90 ) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując w tym celu specjalne poduszki lub łuski ortopedyczne Nadgarstek ustalamy w lekkim zgięciu grzbietowym, palce również w zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie w ręce piłki tenisowej lub serwetki zwiniętej w rulon.

Kończynę dolną układamy w ułożeniu wyprostnym, nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (ok. 5°) i skręconą lekko na zewnątrz. Stopę podpieramy pod kątem prostym i zabezpieczamy przed uciskiem kołdry za pomocą specjalnych poduszek, łusek, worków z piaskiem lub aparatów szynowych. Pod części ciała narażone najbardziej na ucisk (pięty, łokcie), korzystne jest podłożenie futrzanych poduszeczek. W okresie początkowego zwiotczenia porażonych kończyn ułożenie ich w pośredniej pozycji nie nastręcza większych trudności.

Z zabiegów fizjoterapeutycznych szczególnie ważne są ćwiczenia oddechowe zapobiegające powikłaniom płucnym, ćwiczenia czynne kończyn zdrowych i bierne kończyn porażonych zapobiegające przykurczom oraz lekki masaż zapobiegający zaburzeniom troficznym mięśni. Łóżko chorego powinno być dostatecznie szerokie, umożliwiające ułożenie kończyny górnej w odwiedzeniu i tak ustawione, aby był łatwy dostęp do strony porażonej chorego. Należy także unikać zakładania kroplówek do kończyn z niedowładem, gdyż utrudnia to właściwe ich ułożenie i wykonywanie ćwiczeń biernych.

W miarę ustalania się równowagi krążeniowo-oddechowej i stabilizacji objawów neurologicznych wprowadza się nowe elementy postępowania rehabilitacyjnego, którego program opiera się na zasadniczych cechach porażenia połowiczego, uwzględniając:

1. rodzaj i stopień zaburzeń czucia,

2. zmiany napięcia mięśniowego,

3. rozkojarzenie mechanizmów odruchowych utrzymujących prawidłową postawę i

4) niemożność wykonywania ruchów dowolnych i wyodrębnionych.

Upośledzenie czucia głębokiego stanowi większą przeszkodę w powrocie czynności ruchowej niż zaburzenie czucia powierzchniowego, co ma szczególne znaczenie dla czynności chwytnych. Informacja czuciowa dopływająca przez receptory i drogi czuciowe jest podstawą wzorców ruchowych tworzonych w korze mózgowej i odtwarzanych w czynności ruchowej mięśni.

Porażenie połowicze (hemiplegia), będące następstwem udaru, nie może być uważane za odrębną jednostkę kliniczną, ale raczej jako utrata albo upośledzenie sprawności ruchowej po jednej stronie ciała o różnym stopniu zaburzeń czuciowo-ruchowych, wymagających indywidualnego i specyficznego postępowania leczniczego. Dla uzyskania optymalnych wyników usprawnienia należy na wstępie przeprowadzić dokładna ocenę potencjału psychoruchowego, jakim chory dysponuje w zakresie wyższych czynności układu nerwowego i sprawności motorycznej kończyn.

Zaburzenia wyższych czynności nerwowych przejawiają się głównie obniżeniem sprawności intelektualnej, chwiejnością emocjonalną, upośledzeniem mowy. praksji i gnozji oraz nietrzymaniem moczu i stolca.

Upośledzenie sprawności motorycznej kończyn przejawia się brakiem lub obniżeniem czynności ruchowej, spastycznością albo sztywnością mięśni, bólami w obrębie kończyn, astereognozją i stopotrząsem.

Stwierdzenie badaniem psychologicznym zespołu organicznego rozlanego uszkodzenia mózgu, zaburzeń orientacji przestrzennej i w czasie, zaburzeń mowy, pisania, czytania i liczenia, ubytków pamięci i niemożności skupienia uwagi pogarsza znacznie rokowanie co do powrotu utraconych czynności. Bierność psychiczna chorego może być większą przeszkodą w powrocie czynności niż rozległość porażeń, toteż bardzo istotne jest zwalczanie początkowej depresji i labilności emocjonalnej oraz utrzymywanie stałego kontaktu z chorym.

Niedowidzenie połowicze lub jednooczna ślepota, np. w razie zaćmy, mogą być wyrównane przez odpowiednie ustawienie głowy w czasie chodzenia. BcSle talamiczne, spotykane u chorych pobudliwych i drażliwych, utrudniają przebieg rehabilitacji.

Okres wczesnego usprawniania ruchowego.

Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ściśle z okresem obniżonego napięcia mięśniowego u chorych po udarze i ma na celu stałe pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych i utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych oraz systematyczne poszukiwanie ułożeń globalnych ciała, zapobiegających w późniejszym okresie niekorzystnym ułożeniom spastycznym. Spastyczność — jak już wspomniano — pojawia się stopniowo i ustala się po 12--18 miesiącach.

Usprawnienie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony ,,zdrowej" poprzez ruchy czynne i od ruchów biernych po stronie „chorej". Następnie przechodzimy do ruchów bierno-czynnych i wspomaganych oraz oporowych, biorąc za podstawę różne techniki stymulacji nerwowo-mięśniowej, zarówno o charakterze torującym, jak i hamującym. Termin rozpoczęcia czynnego uruchamiania należy ustalać indywidualnie w zależności od przyczyny udaru i ogólnego stanu chorego. Większość autorów przyjmuje dla procesów zakrzepowych i zatorów okres 2—3 dni po udarze, a dla udarów krwotocznych 3-4 tygodnie od początku choroby. W przypadkach powikłań, szczególnie ze strony układu krążeniowo-oddechowego, termin rozpoczęcia aktywnej kinezyterapii można przesunąć

o kilka dalszych tygodni.

U chorych z objawami ucisku mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego konieczna jest jak najwcześniejsza konsultacja neurochirurgiczna i wspólne ustalenie dalszego postępowania leczniczego.

Rehabilitacja chorych po udarze mózgowym.

Rehabilitacja wczesna

Pielęgnacja rehabilitacyjna	Fizjoterapia	Psychoterapia i socjoterapia
1. Zapobieganie odleżynom (obracanie)	1. Zapobieganie zapaleniu płuc (ćwiczenia oddechowe, zmiana położenia)	1. Akceptacja choroby
2. Zapobieganie przy kurczom (ułożenie)	2. Zapobieganie przykurczom (ćwiczenia bierne i bierno-czynne, stymulacja proprioceptywna)	2. Logopedia (nauka mowy. czytania, pisania)
3. Uregulowanie czynności pęcherza (cewnikowanie)	3. Zapobieganie zanikowi mięśni i obniżaniu siły (masaż, ćwiczenia oporowe)	3. Utrzymanie kontaktu z chorym i rodzina
4. Zapobieganie zapaleniu płuc (udrażnianie dróg oddechowych)	4. Elektrostymulacja	4. Przystosowanie do środowiska
5. Utrzymanie kontaktu z chorym	5. Zapobieganie zrzeszotnieniu kości (pionizacja)	5. Zapobieganie stanom nerwicowym
6. Zaopatrzenie ortopedyczne Mobilizacja czynnościowa

Rehabilitacja późna:

Ergoterapia	Fizjoterapia	Psychoterapia i socjoterapia
1. Nauka samoobsługi (ubieranie się, spożywanie posiłków itp.)	1. Ćwiczenia lokomocyjne (nauka chodu)	1. Usuwanie zaburzeń praksji i gnozji
2. Nauka czynności życia codziennego	2. Ćwiczenia manipulacyjne (czynności chwytne)	2. Ćwiczenia z zakresu preorientacji zawodowej
3. Zajęcia plastyczne i warsztatowe (malarstwo, rzeźbiarstwo, dziewiarstwo. galanteria)	3. Ćwiczenia koordynacyjne i kondycyjne	3. Przysposobienie do pracy zawodowej
4. Pomoce ortopedyczne	4. Ćwiczenia w wodzie	4. Pomoc w uregulowaniu spraw inwalidzkich i rentowych
	5. Zabiegi cieplne	5. Praca nakładcza lub w zakładzie pracy c h ronionej
	6. Muzykoterapia (taniec)
	7. Gry i zabawy sportowe

Uruchamianie czynne rozpoczyna się od siadania w łóżku z podparciem pleców, a następnie siadania na łóżku z opuszczonymi nogami, przechodząc stopniowo do siadania w fotelu i stania przy łóżku. Gdy u chorego stwierdza się skłonność do hipotensji i zapaści ortostatycznej, można zastosować stopniową pionizację na specjalnym stole. Jeśli chory utrzymuje pozycję pionową przy dobrym samopoczuciu co najmniej 10 min, można przejść do zmiany pozycji z siedzącej na stojącą. Zdolność do samodzielnego siedzenia najlepiej sprawdzić na stołku bez oparcia, stosując próby wychwiania ze stanu równowagi. W czasie stania chory musi się nauczyć przenoszenia masy ciała z nogi zdrowej na nogę z niedowładem przy zachowaniu równowagi.

Zbyt długie pozostawanie chorego w łóżku w pozycji leżącej przyczynia się do licznych komplikacji, jak: zapalenie płuc, odleżyny, przykurczę mięśni, ujemny bilans białkowy, odwapnienie kości, zapalenie żył, spadek siły w zdrowych kończynach. Chory w coraz większym stopniu traci łączność z porażoną połową ciała wskutek braku dostatecznej aferentacji proprioceptywnej oraz utraty odruchów postawnych i antygrawitacyjnych.

W okresie obniżonego napięcia można stosować w przerwach między ćwiczeniami, oprócz masażu o charakterze stymulacji eksteroceptywnej, pobudzanie mięśni prądem o niskiej częstotliwości wywołujące ruch zbliżony do czynności fizjologicznej. Chory widząc, że jego bezwładne mięśnie jeszcze są czynne, chętniej współdziała z personelem rehabilitacyjnym w dalszych zabiegach usprawniających.

W miarę narastania spastyczności pojawiają się w proksymalnych odcinkach kończyn pierwsze ruchy dowolne, związane w kończynie górnej z synergią zginaczy, a w kończynie dolnej - z synergią prostowników. Nadmierna spastyczność utrudnia znacznie proces usprawniania; zwiększenie intensywności ćwiczeń zmniejsza ją tylko przejściowo - dalszy więc postęp rehabilitacji ruchowej zależy w dużym stopniu od równoczesnego przeciwdziałania wzrostowi napięcia mięśniowego, z wykorzystaniem różnych metod usprawniania oraz dodatkowo zabiegów fizykalnych i środków farmakologicznych.

Do najczęstszych metod oddziaływania ruchowego na chorych w tym okresie należy torowanie proprioceptywne Kabata i stymulacja proprioceptywna Bobathów, przejęte /resztą z usprawniania ruchowego dzieci z porażeniem mózgowym.

Przy przedłużaniu się okresu obniżonego napięcia przywrócenie ruchów dowolnych należy opierać się kolejnych fazach rozwoju ruchowego dziecka (obracanie tułowia, siadanie, stanie, chodzenie). Chory podczas leżenia na plecach, bokach i brzuchu powinien opanować stabilizację tułowia, barków i obręczy kończyny dolnej (pasa biodrowego). Podczas leżenia na brzuchu należy przywracać ruchy przedramion, podczas leżenia na boku ruchy kończyn dolnych, naśladujących ruchy kroczenia. Po opanowaniu pozycji siedzącej i obciążania naprzemiennego kończyn dolnych w pozycji stojącej można rozpocząć naukę chodzenia. Przy utrzymywaniu się niedowładu po stronie chorej należy uczyć wykonywania coraz bardziej złożonych czynności kończynami zdrowymi.

Właściwy okres rehabilitacji ruchowej rozpoczyna się, z chwilą gdy po ustąpieniu zaburzeń neurodynamicznych i wyrównaniu się krążenia mózgowego oraz czynności serca i układu oddechowego systematyczne stosowanie ćwiczeń nie wywołuje żadnych zakłóceń i nie zagraża żadnymi powikłaniami. Wczesne usprawnianie umożliwia uruchomienie ok. 90% chorych. Wymaga ono jednak dokładnego określenia przez lekarza rodzaju ćwiczeń, liczby ruchów, jaką chory ma wykonać jednorazowo, ich rytmu oraz liczby powtórzeń w ciągu dnia. Za wykonanie całodziennego programu jest odpowiedzialny cały zespół rehabilitacyjny, a w razie usprawniania w warunkach domowych — osoba opiekująca się chorym, odpowiednio pouczona przez lekarza.

Leczenie usprawniające można ograniczyć lub wyłączyć czasowo u chorych, u których niedowład ma charakter przejściowy i cofa się samoistnie. Natomiast u chorych, którzy wymagają leczenia operacyjnego (guzy, tętniaki, krwiaki) lub cierpią na złośliwe nadciśnienie tętnicze, niewyrównaną niedomogę krążeniowo-oddechową albo poważniejsze zaburzenia psychiczne, usprawnianie ruchowe należy stosować w granicach ściśle kontrolowanej tolerancji czynnościowej. Ostrożne wykonywanie ruchów biernych zarówno kończynami zdrowymi, jak i porażonymi nie jest niebezpieczne nawet w

świeżym krwotoku.

Ćwiczenia usprawniające w łóżku.

Pierwsze ruchy bierne powinny być ruchami prostymi, analitycznymi, powtarzanymi w ciągu dnia po 3 5 razy w każdej serii, co 3-4 h, synchronicznie z ruchami oddechowymi i pod stałą kontrolą tętna, obejmując kolejno odcinki proksymalne, a następnie dystalne. Utrzymując pełny zakres ruchów należy stopniowo przechodzić do ruchów globalnych wieloosiowych i wielopłaszczyznowych, biorąc za podstawę torowanie proprioceptywne i eksteroceptywne z wykorzystaniem rozciągania mięśni, zwrotności antagonistów, współruchów homologicznych i umiejętnego włączania oporu w razie uzyskania ruchów czynnych.

Z chwilą gdy chory jest zdolny do ćwiczeń wspomaganych i sterowanych przez samego siebie za pomocą kończyn zdrowych, należy go ubrać w piżamę i miękkie pantofle dla większej swobody ruchów i zalecić ćwiczenia na zaścielonym łóżku. Nad łóżkiem należy zawiesić odpowiednie urządzenia bloczkowe z taśmami do ćwiczeń w zawieszeniu lub sprężynami do ćwiczeń oporowych. Wzmocnienie mięśni tułowia ułatwia siadanie na brzegu z opuszczonymi nogami i ćwiczenia naprzemiennych ruchów kroczenia. Wykorzystuje się tę pozycję do ruchów zginania grzbietowego stopy i przejścia do pozycji stojącej.

Ćwiczenia usprawniające poza łóżkiem.

Chory po opanowaniu samodzielnego obracania się i siadania w łóżku za pomocą specjalnej drabinki czy lejców powinien uczyć się samodzielnego wstawania z pozycji siedzącej przy łóżku całkowicie ubrany. Początkowo należy kłaść główny nacisk na ćwiczenia oddechowe, równoważne i rozluźniające kończyn, a następnie na ćwiczenia koordynacyjne i oporowe naprzemienne jedno-i obustronne oparte na wzorcach kroczenia z włączeniem technik samoobsługi. Dla ułatwienia podstawowych czynności życia codziennego może być użyteczne zastosowanie sprzętu ortopedycznego w postaci szyn i łusek, tutorów, aparatów podpórczych, obuwia ortopedycznego i różnego rodzaju pomocy ortopedycznych (ryć.).

Ryc. Nauka siadania i wstawania.

Ryc. Ćwiczenia kończyny niedowładnej za pomocą

kończyny zdrowej

Czynności lokomocyjne.

Utrzymanie równowagi w pozycji stojącej i przywrócenie odruchów antygrawitacyjnych oraz prawidłowych reakcji postawnych jest punktem wyjścia do nauki chodzenia. Chory stawia pierwsze kroki przy pomocy osoby drugiej lub w poręczach, następnie uczy się chodzić z trójnogiem, wreszcie z laską, pokonując coraz trudniejsze przeszkody, jak: schody, stopnie w środkach komunikacyjnych itp. Spastyczność kończyny dolnej utrudnia zginanie jej w stawach, a supinacyjne ustawienie stopy wywołuje u chorego lęk przed jej skręceniem i upadkiem, powodując tzw. chód koszący. Zastosowanie szyny lub obuwia korygującego ustawienie stopy pod kątem prostym ułatwia zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym, upodobniając chód chorego do chodu prawidłowego.

Chorzy z przedłużającym się zwiotczeniem mięśni i skłonnością do przeprostu w stawie kolanowym wymagają przy chodzeniu zaopatrzenia w szynę długą stabilizującą staw kolanowy i skokowy lub w tutor na staw kolanowy i szynę korygującą staw skokowy (ryc.).

Czynności chwytne i manipulacyjne.

Sprawność ruchowa w porażonej kończynie górnej powraca znacznie wolniej i później niż w kończynie dolnej, z wyjątkiem przypadków, w których ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej i chory od początku udaru wykazuje większe upośledzenie czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej. W usprawnieniu ruchowym kończyny górnej najtrudniej przywrócić ruchy chwytne i manipulacyjne palców, zwłaszcza przy dużej spastyczności i przykurczu zgięciowym palców. W razie braku znaczniejszej poprawy należy chorego przyuczać równolegle do posługiwania się kończyną zdrową we wszystkich podstawowych czynnościach - zarówno obu-, jak i jednoręcznych.

Należy zwracać choremu uwagę, aby w czasie chodzenia i siedzenia kończyna górna nie zwisała bezwładnie, gdyż zagraża to podwichnięciem w stawie barkowym i wtórnym przykurczeniem. Najskuteczniej zapobiega temu powikłaniu szyna odwodząca lub temblak.

Nadmiernemu zgięciu dłoniowemu nadgarstka należy jak najwcześniej przeciwdziałać odpowiednią szyną korekcyjną. Chory z niedowładem kończyny górnej, mimo ograniczonego zakresu przywróconych ruchów, może wykonywać samodzielnie wiele czynności manipulacyjnych za pomocą specjalnego sprzętu ułatwiającego samoobsługę i prace domowe, np. ubieranie się, spożywanie posiłków, pisanie itp.

Udar mózgowy, oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia, może również uszkadzać ośrodki wyższych czynności nerwowych, jak: mowy, praksji i gnozji. Uszkodzenie ośrodków mowy umiejscowionych w półkuli dominującej, tj. u praworęcznych w lewej półkuli, a u leworęcznych - w prawej półkuli, może obejmować tylko ośrodek ruchowy w tylnej części dolnego zakrętu czołowego i pewne objawy niemoty (afazji) ruchowej lub tylko ośrodek czuciowy w tylnej części zakrętu skroniowego i dawać objawy niemoty (afazji) czuciowej. W pierwszym wypadku chory rozumie mowę innych osób, ale sarn nie może wypowiadać słów; w drugim przypadku chory sam mówi, ale nie rozumie słów słyszanych. Najczęściej zaburzenia mowy mają charakter mieszany (afazja ruchowo-czuciowa).

Naukę mowy powinien prowadzić specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog. Choremu i jego rodzinie należy wytłumaczyć istotę afazji i wymagać współdziałania w leczeniu. Po nawiązaniu kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazaniu obrazków, przedmiotu i prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw należy w dalszej nauce mowy wykorzystać jego zainteresowania, zawód, stany emocjonalne, aktualną sytuację, powiązania międzyludzkie, radio i telewizję, a więc stosować wszystkie bodźce docierające do chorego. Nastrój w czasie nauki powinien być pogodny, przyjemny, a pomieszczenie wolne od zakłóceń rozpraszających uwagę i przyspieszających znużenie.

Zaburzenia praksji uniemożliwiające poprawne wykonanie złożonych czynności ruchowych np. ubierania się, występują w uszkodzeniu miejsca styku płata skroniowego ciemieniowego i potylicznego (pole kojarzeniowe) oraz okolicy czołowej przedruchowej i mogą objawiać się jako niemożność np. pisania (agrafia) czy rysowania (apinksja).

Zaburzenia gnozji uniemożliwiają rozumienie znaczenia różnych bodźców zmysłowych, mimo zachowania samej czynności zmysłów, i mogą przejawiać się jako agnozja dotykowa (niemożność rozpoznania dotykiem trzymanych przedmiotów), aleksja (niemożność czytania), akalkulia (niemożność liczenia), anosognozja (niemożność określenia stanu swego ciała), agnozja wzrokowa (nierozpoznawanie widzialnych przedmiotów), autopatognozja (nierozpoznawanie części i stron swego ciała). Usuwanie zaburzeń gnozji wymaga systematycznych ćwiczeń w orientacji przestrzennej, opartych na konfrontacji doznań zmysłowych i kinestetycznych.

Zaburzenia koordynacji ruchowej.

Zaburzenia koordynacji ruchowej (ataksja) towarzyszące niedowładowi połowiczemu w uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie w przebiegu stwardnienia rozsianego (sclerosis disseminata s. multiplex), ze względu na wieloogniskowe zmiany są trudne do usunięcia i wymagają długotrwałego, systematycznego stosowania ćwiczeń równoważnych i koordynacyjnych. Zwiększenie skuteczności ćwiczeń uzyskuje się wprowadzając ćwiczenia z zamkniętymi i otwartymi oczyma, ćwiczenia naprzemienne i równoczesne w pozycji siedzącej i stojącej oraz ćwiczenia równoważne z elementami muzycznym.

Zaburzenia wegetatywne.

U chorych z pourazowym porażeniem połowiczym obok chwiejności układu naczynioruchowego z lokalnym obrzękiem miękkich tkanek spotyka się również przez dłuższy czas skłonność do zawrotów i bólów głowy, nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne oraz na zmiany temperatury i pogody, a także niską tolerancję na działanie alkoholu. Uregulowanie trybu życia i zapewnienie odpowiednich warunków otoczenia w dużym stopniu łagodzą ujemne objawy ze strony układu nerwowego wegetatywnego.

Powikłania w przebiegu rehabilitacji.

U wielu chorych po udarze mózgowym pojawiają się na tle zaburzeń naczynioruchowych bóle w kończynach z sinicą i lokalnymi obrzękami (zespół algodystroficzny), ograniczające zakres ruchu i przyczyniające się do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów. Utrzymująca się wiotkość mięśni i ciążenie zwisającej bezwładnie kończyny górnej prowadzą do podwichnięcia w stawie barkowym, z uszkodzeniem niekiedy splotu barkowego.

Podobny mechanizm jest przyczyna przeprosin w stawie kolanowym. Przedłużanie się unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia się zwapnień pozastawowych. Do rzadszych powikłań należy zaliczyć zapalenie żył w kończynach dolnych, odleżyny i złamania szyjki kości udowej w następstwie upadku chorego. Szczególne trudności sprawia usprawnianie chorych z porażeniem połowiczym przy równoczesnym braku kończyny po stronic zdrowej po amputacji. Zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca mijają zwykle po spionizowaniu chorego i przywróceniu czynności lokomocyjnych. Wszystkim tym powikłaniom, w większości przypadków, zapobiega wczesne i racjonalne uruchamianie chorego.

Czynniki ułatwiające proces rehabilitacji:

1. Wiek poniżej 55 roku życia

2. Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)

3. Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej

4. Nieznaczna spastyczność

5. Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej

6. Brak zaburzeń emocjonalnych

7. Prawidłowy zapis EEG

8. Wyrównany układ krążenia

9. Prawidłowe ciśnienie krwi

10. Prawidłowa przemiana materii

11. Brak zaburzeń równowagi i zborności

12. Brak powikłań ze strony narządów ruchu

13. Prawidłowe ustawienie stopy

Czynniki hamujące proces rehabilitacji:

1. Wiek powyżej 55 roku życia

2. Zaburzenia mowy (u praworęcznych)

3. Przedłużające się obniżenie napięciu mięśniowego

4. Nadmierna spastyczność z przykurczami

5. Zaburzenia czucia po stronie porażonej

6. Stany depresji i apatii

7. Zmiany patologiczne w EEG

8. Zaburzenia krążenia (świeży zawal m. sercowego, choroba wieńcowa)

9. Złośliwe nadciśnienie tętnicze

10. Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)

11. Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność

12. Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko-szpotawa)

Rehabilitacja społeczno-zawodowa.

W miarę ustępowania objawów chorobowych i odzyskiwania przez chorego coraz większej sprawności psychofizycznej dalszym zadaniem zabiegów rehabilitacyjnych jest przygotowanie go do życia społecznego i do ewentualnego podjęcia pracy zawodowej.

Pierwszy etap rehabilitacji społeczno-zawodowej obejmuje, po opanowaniu czynności życia codziennego, samodzielne poruszanie się poza własnym mieszkaniem, korzystanie 7 publicznych środków komunikacji, załatwianie niezbędnych zakupów, nawiązywanie bezpośredniego kontaktu z otoczeniem. O przydatności chorego do podjęcia poprzednio wykonywanej pracy, lub też o konieczności przysposobienia do nowego zawodu decyduje zakres posiadanej sprawności ruchowej i intelektualnej oraz ocena ogólnej wydolności fizycznej. Dla kobiet nie pracujących zawodowo duże znaczenie ma przywrócenie samodzielności czynnościowej w wykonywaniu podstawowych prac z zakresu gospodarstwa domowego.

Skuteczność przeprowadzonej rehabilitacji można określić różnymi pomiarami i testami. Jedną z takich metod jest określenie wskaźnika Barthela w skali od O do 100 punktów, na podstawie sprawności w wykonywaniu czynności codziennego życia (tab. 18-6). Uzyskanie 100 punktów oznacza, że chory jest zdolny do podjęcia poprzedniej pracy w pełnym zakresie. Wielu chorych dzięki intensywnej terapii i rehabilitacji osiąga zrost wskaźnika do 55 ( wg.Barthela) i więcej, wymagają oni jednak wielomiesięcznej kompleksowej rehabilitacji.

Podstawowy sprzęt rehabilitacyjny niezbędny w usprawnieniu chorego to:

1. Worki z piaskiem, poduszki, koce do ustalania kończyn w prawidłowym ułożeniu .

2. Ramy lub statyw do umocowania nad łóżkiem chorego bloczków i taśm do podwieszania kończyn.

3. Taśmy do ćwiczeń w zawieszeniu, bloczki, linki.

4. Drabinka łóżkowa lub lejce ułatwiające siadanie w łóżku.

5. Balkonik lub trójnóg do chodzenia.

6. Laska zwykła.

7. Aparat szynowy odwodzący ramię lub temblak do podwieszenia przeć

8. Taśma gumowa (podwiązka) i strzemię do unoszenia stopy, tutor lub szyna do stabilizacji stawu k.

Urządzenie mieszkania chorego z porażeniem połowiczym:

Łóżko. umożliwiająca oparcie stóp o ziemię przy siedzeniu na łóżku i wstawaniu z nie materac ewentualnie deska na sprężynach. Stabilizacja łóżka przez umieszczę pokoju lub przez nałożenie nasadek gumowych na nogi łóżka. Szafka nocna u po stronie porażonej chorego (przy niedowładzie połowiczym po stroni Przybory podręczne w zasięgu ręki zdrowej chorego.

Krzesło mocne z bocznymi poręczami, ustabilizowane przy łóżku z ewentualnie unoszonym siedzeniem.

Wózek pokojowy dla chorych niezdolnych do samodzielnego chodzenia.

Ustęp. Sedes podwyższony, uchwyt w bocznej ścianie.

Umywalka. Przybory na półce na wysokości barku (nie nad głową), gumowe przy szczotkach.

Łazienka. Krzesło lub ławka pod prysznicem. Obok wanny krzesło, w wannie ławka. Chodniczki gumowe w wannie i obok wanny.

Pokoje. Rozmieszczenie mebli umożliwiające prostą drogę bez okrążę i chodniki dobrze przymocowane do podłogi. Należy usunąć frędzle i unikać v podłogi. Kontakty elektryczne w zasięgu ręki chorego.

Schody. Jeżeli schody wąskie - schodzić bokiem, wysokość poręczy jak laski; poręcze po obu stronach; przy jednej poręczy umieszczonej przy stronie zdrowej wskazane schodzenie tyłem.

---