Oświadczenie
Bestätigung
Dotyczące danych osobowych pracownika
Betr.: der persönlichen Angaben des Arbeitnehmers
1.Nazwisko / Name....................................................................................................
2. Imię / Vorname .....................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia / Geburtsdatum und -ort ..............................................
4. Stały adres zamieszkania / Ständige Anschrift
Województw / Bezirk ............................................................................................
Gmina / Gemeinde ...............................................................................................
Miejscowość / Wohnort ........................................................................................
d) Ulica i numer domu/ Straβe und Hausnummer.....................................................
5. Współmałżonek / Ehegatte/Ehegattin
Nazwisko / Name .................................................................................................
Imię / Vorname .....................................................................................................
6. Data zawarcia związku małżeńskiego / Datum der Eheschlieβung ......................
7. Dzieci pozostające na utrzymani pracownika / die zu unterhaltenden Kinder
Nazwisko / Name b) Imię / Vorname c) Data ur. / Geb. Datum d) Adres / Anschrift
................................ ........................... ..................................... ...............................
................................ ........................... ..................................... ...............................
Oświadzam, że w okresie swojego zatrudnienia w RFN utrzymuje swoją rodzinę i swoje mieszkanie w Polsce.
Ich bestätigte, daβ meine Familie und Wohnung in Polen während meine Tätigkeit in der BRD weiterhin unterhält.
.......................................................... ....................................................................
Miejscowość i data / Ort und Datum Podpis i pieczęć / Unterschrift und Stempel