Problemy ginekologiczne kobiet po 75 roku życia

Common gynecologic problems after age 75 James N. Kvale, MD Janice Keller Kvale, MSN

Preview

Stress incontinence, atrophic changes of the vulva and vagina, and pelvic relaxation with uterine prolapse are the most common gynecologic problems in women 75 years of age and older. In their discussion of the management of these patients, the authors describe their compassionate and understanding approach to care of older women, which includes avoidance of the stress of surgery whenever possible.

Najszybciej powiększającą się grupę wiekową populacji kobiet w Stanach Zjednoczonych stanowią kobiety po 75 roku życia. Pod względem fizjolo­gicznym i czynnościowym różnią się one od młodszych, też po menopauzie. W artykule tym przedstawiono schorzenia ginekologiczne, na które cierpi ponad połowa kobiet w tej gru­pie. Chcemy podkreślić, że są to pa­cjentki wątłe, słabowite, z podwyż­szoną relatywną wrażliwością na skutki ogólnego znieczulenia i zabie­gu operacyjnego.

Naturalne zmiany związane ze sta­rzeniem się

W przypadku prawidłowego przebie­gu procesu starzenia się kobiety, po menopauzie następuje zmiana pro­porcji estradiolu do estronu: estron staje się estrogenem dominującym. Wynika to ze wzrostu obwodowej konwersji androstendionu do estronu i jednoczesnego ograniczenia prze­miany estronu w estradiol (1). Te zmia­ny hormonalne są procesem prawid­łowym i hormonoterapia zastępcza nie jest konieczna, nie będziemy za­tem omawiać leczenia estrogenami.

Estrogeny wpływają na stan całego układu płciowego kobiety, a więc zmiany hormonalne związane ze starzeniem rzutują także na jego fizjologię. W prawidłowych warun­kach po 75 roku życia zanikowe jaj­niki i macica nie dają się wyczuć przy badaniu palpacyjnym, a u ko­biet nieaktywnych seksualnie pochwa ulega skróceniu i zwężeniu. Śluzówka pochwy podczas podniece­nia zwilża się bardzo wolno lub wca­le. Cewka moczowa i zwieracze ule­gają zanikowi, czego efektem jest obniżona kontrola nad wydalaniem moczu. Mięśnie miedniczne, ulega­jąc zwiotczeniu i rozciągnięciu, tracą swoje funkcje. Srom ulega zanikowi stając się bardziej podatny na zmia­ny dysplastyczne i nowotworowe (2).

Ocena ginekologiczna

Ocena rozpoczyna się już w momen­cie pierwszego kontaktu z pacjentką. Na podstawie aktywności fizycznej, stanu układu krążenia i stanu psy­chicznego możemy ocenić stan fizjo­logiczny badanej kobiety. Układ ko­stny i nerwowo-mięśniowy ocenia­my na podstawie sposobu porusza­nia się oraz potrzeby udzielenia po­mocy pacjentce. Pomagając chorej przy dojściu do fotela ginekologicz­nego zdobywamy dodatkowe infor­macje na temat zaawansowania pro­cesów wiotczenia jej mięśni.

Przy układaniu pacjentki do bada­nia trzeba pamiętać o możliwości ist­nienia zmian zwyrodnieniowych od­cinka szyjnego kręgosłupa, należy więc pod jej głowę podłożyć grubą poduszkę. Ze względu na zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów biodrowych często klasycz­ne ułożenie na plecach sprawia pa­cjentce wiele bólu lub staje się wręcz niemożliwe. Dla złagodzenia dolegli­wości bólowych kładziemy pacjentkę na plecach w pozycji dla niej wygodnej i układamy wokół niej zro­lowane prześcieradła. Następnie pro­simy o podciągnięcie kolan do góry i rozłożenie nóg na prześcieradłach tak szeroko, jak jest to możliwe. Dla dokładnej oceny zewnętrznych na­rządów płciowych niezbędne jest do­bre źródło światła. W pozycji gineko­logicznej badamy więc srom, łech­taczkę, ujście cewki moczowej, przed­sionek pochwy i skórę tej okolicy.

Kobiety w wieku okołomenopauzalnym można badać przez pochwę bez wywołania przykrych dolegliwoś­ci, natomiast w przypadku kobiet starszych korzystniejsze jest badanie przez odbytnicę. Badanie to można wykonać bez zmiany pozycji pa­cjentki wprowadzając palec do odby­tu, a po ocenie odbytnicy przeprowa­dzając właściwe badanie drugą ręką.

Macica i jajniki, ze względu na zmiany zanikowe, nie są badalne, a więc wyczuwa się tylko trzewia (u kobiet po 70 roku życia wybada­nie macicy i jajników jest stanem nieprawidłowym). Badanie przez odbytnicę pozwala jednocześnie roz­poznać utajone krwawienie z końco­wego odcinka przewodu pokarmowe­go — należy obejrzeć palec, którym wykonano badanie.

Przy badaniu przez pochwę na­leży ułożyć pacjentkę na lewym boku z podciągniętymi do góry kolana­mi i mocniej zgiętą prawą nogą. Używać należy wąskiego wziernika Pedersena (1-1,5cm), który jest przy­stosowany do badania zanikowej po­chwy. Jeżeli wprowadzenie wzierni­ka jest niemożliwe, badamy pochwę końcówką palca w rękawiczce. W przypadkach starszych seksualnie nieaktywnych kobiet ściany pochwy mogą do siebie przylegać, uniemożli­wiając badanie wizualne.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest to mimowolna chwilowa utrata moczu podczas aktywności fizycznej lub wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. Jest to dokuczliwy objaw i czę­sto powoduje towarzyską izolację ko­biet. Pacjentki dotknięte taką dolegli­wością kontrolują przepływ moczu zawsze, z wyjątkiem pewnych sytua­cji: kaszlu, kichania, wchodzenia po schodach, wstawania z łóżka albo krzesła. Dolegliwość można łatwo potwierdzić przeprowadzając próbę kaszlową lub próbę Valsalvy w cza­sie badania na fotelu ginekologicz­nym. Wypływanie moczu podczas badania wskazuje na wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Poniżej przedstawiono mechani­zmy przyczyniające się do utraty kontroli nad oddawaniem moczu:

• spowolnienie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego to normalne zja­wisko związane ze starzeniem się organizmu. Po części jest ono przy­czyną złego działania zwieraczy i niestabilności wypieracza;

• spadek poziomu estrogenów i, co za tym idzie, zmniejszenie efektyw­ności zależnych od ich poziomu zwieraczy;

• urazy okołoporodowe krocza i związane z tym zwiotczenie mięśni miednicznych;

• utrata napięcia i zaburzenie dzia­łania mięśni miednicznych są efek­tem odnerwienia, co potwierdzono badaniem elektroprzewodnictwa (3). Wyjaśnia to częściowo występowa­nie zmian strukturalnych, takich jak: rozluźnienie przepony miednicznej, przepuklina pęcherza moczowego, przepuklina pęcherzowo-cewkowa, przepuklina odbytnicy, przepuklina jelitowa.

OCENA PRZYCZYNY — Przy oce­nie wysiłkowego nietrzymania mo­czu ważne jest poznanie przyczyny tego defektu. Metodą diagnostyczną, która określa, czy nietrzymanie mo­czu jest spowodowane niestabil­nością wypieracza, zaburzeniami czynności zwieracza czy jednym i drugim, jest cystometria (4). Pa­cjentka może być skierowana na ba­dania do urologa albo zbadana w od­powiednio przystosowanym gabine­cie cystometrycznym. W większości przypadków obie metody postępowa­nia prowadzą do równie dokładnej oceny. Konieczne do przeprowa­dzenia tego badania materiały, stoso­wane metody i propozycje interpre­tacji wyników podano w ramce

Gabinet cystometryczny dla pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu

Przystosowanie gabinetu do badania pacjentek z nietrzymaniem moczu jest dość proste i nie wymaga specjalnego sprzętu. WYPOSAŻENIE • Serwety operacyjne lub podkłady do umieszczania pod pacjentka. • Naczynie (cylinder) z podziałką mililitrową do po­miaru ilości moczu • Jałowa tacka i cewnik do pęcherza o wymiarach 14-16F • Jałowa strzykawka irygacyjna pasująca do cewnika (50-60 ml) • Jałowa sól fizjologiczna (1 1) SPOSÓB BADANIA Po opróżnieniu pęcherza przez pacjentkę, polecamy jej położyć się na fotelu ginekologicznym. Do pęche­rza moczowego wprowadzamy cewnik przez cewkę i opróżniamy pęcherz do przygotowanego naczynia. Po napełnieniu strzykawki roztworem soli fizjologicz­nej wkładamy ją do cewnika trzymając go ok. 15 cm powyżej górnego brzegu spojenia łonowego. Następ­nie stopniowo wypełniamy pęcherz roztworem. Stara­my się użyć nie więcej niż 600 ml soli, gdyż przekroczenie tej objętości mogłoby doprowadzić do uszko­dzenia pęcherza moczowego. W trakcie wypełniania pęcherza określamy, po jakim czasie i przy jakiej ilości wprowadzonego płynu występują skurcze powo­dujące bądź wciąganie roztworu soli do strzykawki bądź przeciekanie płynu wokół cewnika. Większość pacjentek toleruje ok. 300-400 ml płynu w pęcherzu.

Cewnik usuwamy pozostawiając ok. 300 ml płynu. Następnie prosimy pacjentkę o wykonanie próby ka­szlowej lub próby Valsalvy obserwując, czy w okoli­cy cewki nie ma wycieku. Powtarzamy tę samu próbę na stojąco obserwując ewentualny wyciek. OCENA WYNIKÓW Interpretacja obserwacji dokonanych podczas cystometrii jest następująca: • Pozostawienie więcej niż 100 ml moczu zalegające­go w pęcherzu wskazuje na pęcherz dystoniczny z za­burzonym opróżnianiem. Sugeruje też niewłaściwe działanie mięśnia wypieracza powodujące nieskutecz­ny skurcz i opróżnianie. • Interpretacja mimowolnych skurczów pęcherza pod­czas napełniania go roztworem soli zależy od ilości płynu wprowadzonego do momentu ich pojawienia się. Występowanie skurczów przy wprowadzeniu mniej niż 300 ml płynu świadczy o niestabilności wy­pieracza i jego niekontrolowanej czynności skurczo­wej. Zaobserwowanie skurczów po wypełnieniu pę­cherza 400-600 ml soli pozwala wnioskować o nie­efektywnej kontroli zwieracza nad wypływem moczu. W każdym wypadku wyciek wokół cewnika może być spowodowany niewłaściwym działaniem zwiera­cza cewki. • Po usunięciu cewnika z pozostawieniem 300 ml płynu w pęcherzu wyciek moczu podczas leżenia lub w pozycji stojącej wskazuje na brak stabilności mięśnia wypieracza.

LECZENIE — Leczenie farmakolo­giczne ma na celu poprawę działania trójkąta pęcherza i mięśnia wypiera­cza oraz wzrost siły zwieraczy. Przeciwcholinergiczne preparaty, takie jak chlorowodorek flawoksatu (Uri-spas), chlorowodorek oksybutyniny (Ditropan), chlorowodorek imipraminy (Janimine, Tofranil) powodują zmniejszenie kurczliwości trójkąta i wypieracza pęcherza. Składnik alfa występujący w imipraminnie (i in­nych trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych) oraz oksybutynina wzmagają działanie zwieracza, podobnie jak czyści alfa agoniści, ta­cy jak fenylpropanolamina lub pseudoefedryna.

Względnie prostymi środkami te­rapeutycznymi są kremy estrogenowe, które poprawiają napięcie mięśniowe i unaczynienie zwiera­cza. Często wystarcza zastosowanie w okolicy okołocewkowej raz dzien­nie niewielkiej ilość kremu z dodat­kiem estrogenu, np. estradiolu (Estrace), piperazyn estronu (Ogen), skoniugowanych estrogenów (Premarin) lub dienestrolu (Ortho Dienestrol, DV). Ponieważ estrogeny stosowane miejscowo są częściowo wchłania­ne, przed podaniem tych leków na­leży wykluczyć choroby zaostrzane przez estrogeny, jak na przykład ra­ka sutka lub narządu rodnego. Po­winno się ostrzec pacjentki przed po­tencjalnymi działaniami niepożąda­nymi stosowania kremów, jak krwa­wienia z pochwy oraz mastalgia.

Nietrzymanie moczu może stać się przyczyną towarzyskiej izolacji pa­cjentki oraz może nasilać depresję. Zmiana tej sytuacji wymaga przejęcia kontroli nad wydalaniem moczu. Jeże­li zawiodą środki farmakologiczne, pa­cjentki mogą nosić podkłady, które po ostatnich udoskonaleniach zostały za­akceptowane społecznie i spełniają wymogi higieniczne. Nowsze produk­ty są lepsze od poprzednio używanych pieluch czy podpasek higienicznych.

Literatura dotycząca chirurgiczne­go leczenia wysiłkowego nietrzyma­nia moczu obszernie opisuje skutecz­ność różnych technik chirurgicz­nych. Ze względu na brak statystycz­nych opracowań efektów leczenia dużej liczby przypadków zaleca się ostrożność w kwalifikowaniu star­szych kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu do leczenia operacyj­nego, dopóki nie zostaną przedsta­wione pełniejsze dane.

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE — Wie­le czynników może mieć wpływ na utrudnioną kontrolę oddawania moczu.

CHOROBY — Przewlekłe choroby zwyrodnieniowe, np. płuc, niewydol­ność krążenia, zapalenie kostno-stawowe utrudniają prawidłowe wyda­lanie moczu. Leki stosowane w tych schorzeniach mogą pogłębiać obja­wy nietrzymania moczu. Użycie leków moczopędnych powoduje wzrost częstości oddawania moczu i wyzwala u pacjentki obawę przed oddaleniem się od toalety. Nasilenie nietrzymania moczu może być powo­dowane przez leki działające otępiająco na ośrodkowy układ nerwowy, na przykład leki uspakajające, nasen­ne, neuroleptyczne i benzodiazepiny.

OTOCZENIE — Czynniki środowi­skowe mogą mieć wpływ na nietrzy­manie moczu. Można to dość dobrze ocenić w domu pacjentki korzystając z pomocy pielęgniarki środowisko­wej, która zajmuje się pacjentką w domu. Poniżej podano przykłady pytań, które można zadać pacjentce:

• czy wstawanie ze zbyt niskiego krzesła (na którym pacjentka zwykle siedzi — przyp. red.) nie jest dla pani zbyt męczące?

• czy musi pani iść po schodach za każdym razem, gdy odczuje pani po­trzebę udania się do toalety?

• czy picie kawy, herbaty lub innych płynów zmienia stopień odczuwania (uświadamiania sobie) uczucia parcia?

• czy dieta pacjentki ma wpływ na zaparcia?

• czy na pani dążenie do uzyskania kontroli nad trzymaniem moczu wpływa uczucie przygnębienia?

SPRAWNOŚĆ FIZYCZNA — Nietrzymanie moczu może być odzwiercie­dleniem ogólnego stanu chorej. Pa­cjentki przeważnie chętnie akceptują ćwiczenia wzmacniające i poprawiające siłę mięśni krocza i miedni­cy. Bardzo skuteczna jest również forma ćwiczeń typu biofeedback (wynik ćwiczenia, obserwowany na specjalnym monitorze, pozwala kon­trolować jego przebieg; u nas niedo­stępne — przyp. red.). Ogólny pro­gram stopniowej poprawy aktyw­ności fizycznej może mieć wpływ na wzmocnienie napięcia mięśniowego.

Mechanizmy podtrzymujące na­rządy miednicy małej a wypadanie macicy

W miarę starzenia się kobiet wiele problemów stwarzają duże zmiany w obrębie miednicy małej.

DEFINICJE — Utrata napięcia mięśni dna miednicy i rozciągnięcie więzadeł tej okolicy może czasami powodować wypadanie narządów miednicy mniejszej przez pochwę. Obniżenie przedniej ściany pochwy i pęcherza moczowego lub cewki po­woduje powstanie odpowiednio prze­pukliny pęcherzowej (cystocoela) lub pęcherzowo-cewkowej (cystouretrocoela). Jeżeli proces ten dotyczy tylnej ściany pochwy i odbytnicy lub pętli jelita, mamy do czynienia z przepukliną odbytniczą (rectocoelem) lub jelitową (enterocoelem).

Efektem osłabienia mechaniz­mów podtrzymujących macicę jest jej obniżenie z uwidocznieniem w przedsionku pochwy. Jeżeli ob­niżeniu ulega obszar sklepienia po­chwy, mówimy o pierwszym stopniu obniżenia narządu rodnego. W dru­gim stopniu proces dotyczy ścian po­chwy. Całkowite wypadanie obej­mujące szyjkę macicy określamy ja­ko trzeci stopień obniżenia lub jako wypadanie narządu rodnego.

STOSOWANIE KRĄŻKÓW POD­TRZYMUJĄCYCH (PESSARIÓW) — Nieoperacyjne leczenie powyższych stanów chorobowych polega na umieszczeniu w pochwie krążka w celu podtrzymania otaczających narządów. Pessaria stosowano co naj­mniej tak dawno jak sięgają pierwsze zapisy historyczne. Wprowadzenie materiałów syntetycznych do chirur­gii wpłynęło na opracowanie i zasto­sowanie wkładek pomyślnie używa­nych przez wiele starszych kobiet (5).

WYBÓR KRĄŻKA — Wybór odpo­wiedniego krążka odbywa się często metodą prób i błędów. W przypadku starszych kobiet może wystarczać ty­powy pierścieniowaty krążek. Krążek ten może składać się z giętkiego pierścienia lub pierścienia zamoco­wanego do półgiętkiego szkieletu. Jeżeli te wkładki są nieodpowiednie albo elementy miednicy zbyt wiotkie by utrzymać krążek, stosuje się nadmuchiwane pessarium w kształ­cie obwarzanka lub pessarium nad­muchujące się w trakcie zakładania. Inną odmianą jest giętka kostka z plastiku, która przyjmuje odpowie­dni kształt po umieszczeniu w pochwie. Jeżeli przedsionek pochwy jest zwężony — duży, często zmieniany tampon może pełnić rolę pessarium.

PRZYGOTOWANIE — Przed zało­żeniem pessarium należy przeprowa­dzić badanie ginekologiczne przez pochwę celem wykluczenia innych, poza obniżeniem, patologii narządu rodnego. Należy ocenić palcem wiel­kość wejścia do pochwy, napięcie otaczających tkanek i skorzystać z zestawu dopochwowych krążków różnych wielkości w celu określenia rozmiaru pessarium odpowiedniego dla danej pacjentki.

ZAŁOŻENIE KRĄŻKA — Sposób założenia krążka zależy od jego ro­dzaju i kształtu. Technika i zasada zakładania jest podobna jak dla błon antykoncepcyjnych. Zwykle produ­cent dołącza instrukcję zakładania. Powinno się postępować zgodnie z instrukcją, choć często przydaje się intuicja. Krążek powinien wchodzić łatwo. Następnie należy sprawdzić jego dopasowanie: pacjentka powin­na ukucnąć i starać się go wypchnąć. Po założeniu pessarium pytamy pa­cjentkę, czy nie odczuwa dolegli­wości. Czasami mogą wystąpić miej­scowe reakcje uczuleniowe. Należy unikać ciasnego dopasowania krążków, ponieważ nieustający ucisk zbyt dużego pessarium może stać się przyczyną martwicy pęcherza mo­czowego albo jelita.

HIGIENA — Przy przepisywaniu krążka należy zwrócić uwagę na ko­nieczność utrzymywania go w czystości. Powinno się go rutynowo usu­wać, myć i ponownie zakładać co 2-4 tygodnie. Należy nauczyć pacjent­kę lub osobę opiekująca się nią jak samodzielnie wykonywać te czyn­ności. Jeśli nie jest to możliwe — le­karz lub pielęgniarka powinni regu­larnie wyjmować i zakładać krążek. INNE METODY LECZENIA — Nie wszystkie kobiety mogą stosować pessaria. W przypadkach, gdy nie jest to możliwe, należy skonsulto­wać się z ginekologiem: być może zabieg chirurgiczny jest jedynym skutecznym sposobem leczenia. Do­tychczas nie przeprowadzono szer­szej analizy długotrwałych skutków leczenia zabiegiem chirurgicznym kobiet po 70 roku życia. Alternatywą sposobu leczenia operacyjnego jest kolpoklezja czyli zamknięcie poch­wy. Kobietom aktywnym seksualnie należy zaproponować inną terapię, tego bowiem żabiego nie zaakceptu­je

Choroby sromu

Normalną konsekwencją starzenia jest zanik sromu. Wargi sromowe spłaszczają się i stają się mniej wy­stające. Takie przewlekłe choroby jak: cukrzyca, niedożywienie czy rak mogą powodować widoczne pod­czas badania ginekologicznego zmia­ny zewnętrznych narządów płciowych. U osób objętych chorobą me­taboliczną bardzo powszechne są za­każenia grzybicze. Pierwszym kro­kiem w tych przypadkach jest wyrównywanie nieprawidłowości metabolicznych (np. cukrzycy insulinozależnej). Następnie można stoso­wać miejscową lub ogólną terapię przeciwgrzybiczą w zależności od nasilenia zakażenia.

Nietrzymanie moczu może często powodować zaczerwienienie i po­drażnienie sromu i otaczającej skóry, która wygląda jak po oparzeniu. Po­dobne zmiany występują niekiedy po kontakcie ze środkami drażniącymi, takimi jak: dezodoranty używa­ne w celach higienicznych, kremy i źle wypłukane zwykłe lub enzyma­tyczne proszki do prania bielizny osobistej.

Zmiany zanikowe sromu mogą być bardzo trudne do diagnozy i le­czenia. Najważniejsze jest wyklucze­nie atypii komórkowej. Stwierdzenie zmian o typie leukoplakii wymaga natychmiastowego wykonania biopsji i, w przypadku potwierdze­nia nieprawidłowości, skierowania pacjentki do leczenia.

Podrażniona, liszajowata czy po­grubiała skóra powinna być leczona metodami zachowawczymi. Dotknię­te tymi schorzeniami pacjentki narze­kają na świąd tej okolicy i inne dole­gliwości. Miejscowo stosowane kortykosteroidy mogą zmniejszyć swę­dzenie i zmiany skórne wywołane nieustannym drapaniem (6).

Schorzenia pochwy

Kiedy kobiety się starzeją, w kolej­nych dekadach po menopauzie pH pochwy rośnie w kierunku zasadowym. Ściany pochwy stają się cień­sze i zmniejsza się znacznie ich ukrwienie. Śluzówka jest cienka i maleje jej zdolność do wydzielania śluzu. Zmiany te są mniej wyraźne u kobiet aktywnych seksualnie, choć mogą prowadzić do uczucia dyskom­fortu i powodować zaburzenia seksu­alne. Bardzo korzystnie na samopo­czucie pacjentki wpływa stosowanie odpowiednich dopochwowych środ­ków nawilżających oraz leczenie zmian zanikowych.

Występowanie zmian zaniko­wych jest powszechnie spotykane wśród kobiet po menopauzie, nie u wszystkich jednak dochodzi do za­nikowego zapalenia pochwy, wodni­stych upławów, świądu pochwy i pie­czenia w pochwie. Stosowanie estro­genów miejscowo w postaci kremów lub też podawanie ich ogólnie zmniejsza te objawy. Pacjentki powinny stosować leki tylko w przy­padku pojawienia się objawów, po­nieważ niekontrolowane stosowanie egzogennych estrogenów może po­budzać rozwój nowotworów.

U starszych pacjentek, prowadzą­cych aktywne życie płciowe, docho­dzi często do bakteryjnego lub rzęsi-stkowego (Trichomonas vaginalis) zapalenia pochwy. W postawieniu diagnozy bardzo pomocne jest mi­kroskopowe badanie wydzieliny po­chwowej. Zapalenie pochwy wy­wołane przez Gardnerella vaginalis jest rzadziej spotykane u kobiet star­szych, choć może wystąpić u tych, które są nadal aktywne seksualnie. Spotyka się też inne choroby przeno­szone drogą płciową: rzeżączkę, kiłę czy AIDS (2).

Rzęsistkowe zapalenie pochwy, które może być zarówno bezobjawowe, jak i pełnoobjawowe, powinno prowokować do pytania o źródło za­każenia. Ponieważ zakażenie przeno­szone jest drogą płciową, leczenia wymagają także partnerzy płciowi. Zakażenie może mieć charakter prze­wlekły lub wynikać z braku higieny, gdy mikroorganizm jest przenoszony z odbytu za pośrednictwem papieru toaletowego. Podstawowym lekiem jest metronidazol doustny (Flagyl, Protostat). Przed przepisaniem leku należy rozważyć takie czynniki, jak: potencjalna nietolerancja związana z wiekiem, inne leki przyjmowane w tym czasie przez pacjentkę, scho­rzenia żołądkowo-jelitowe lub choro­by wątroby. Mogą one stanowić przeciwwskazania do zastosowania metronidazolu.

Identyfikacja drożdżaków nie sprawia trudności i opiera się na wy­kryciu nici (strzępków) w wymazie. Przed rozpoczęciem leczenia drożdżycy należy wykluczyć cukrzycę i inne choroby metaboliczne, które mogą być jej przyczyną. Tak więc pierwszym krokiem, jeśli to koniecz­ne, byłoby leczenie choroby podstawowej, a następnie zastosowanie miejscowo lub ogólnie leczenia przeciwgrzybiczego.

Rak

Prawdopodobieństwo wykrycia no­wotworów złośliwych narządu rod­nego na etapie uleczalności maleje wraz z wiekiem pacjentki (7). Nieste­ty, lekarze rzadko przeprowadzają ru­tynowe badania miednicy mniejszej u starszych pacjentek. Staje się to przyczyną zbyt późnego rozpozna­wania nowotworów narządów płcio­wych w tym wieku. Dodajmy, że no­wotwory jajników i macicy dają ob­jawy dopiero przy dużym zaawanso­waniu choroby, włącznie z odległy­mi przerzutami.

Wywiad pacjentki dotyczący hi­storii jej życia seksualnego oraz chorób szyjki macicy ma znaczący wpływ na ocenę wyniku badania cy­tologicznego metodą Papanicolau. Wczesne rozpoczęcie życia płciowe­go oraz powtarzające się zakażenia wirusem Herpes lub Papilloma sta­nowią istotne czynniki ryzyka raka szyjki macicy. Występowanie wyżej wymienionych czynników ryzyka jest wskazaniem do regularnego wy­konywania badań cytologicznych. US Preventive Services Task Force zaleca wykonywanie badań cytolo­gicznych do 65 roku życia. Starsze kobiety mogą zaprzestać wykonywa­nia badań pod warunkiem, że wyniki poprzednich były zawsze prawidło­we (8).

Rola leczenia operacyjnego

Nawet jeśli operacja jest metodą z wyboru w leczeniu schorzeń gine­kologicznych, może okazać się ona nieodpowiednia dla pacjentek w star­szym wieku. Planowanie właściwej terapii jest złożone i zależy od takich czynników, jak: fizjologiczny wiek pacjentki, jej własny pogląd na dany sposób leczenia oraz system świad­czeń socjalnych. Przeciwko korzyściom wynikającym z leczenia opera­cyjnego przemawiają m. in. względ­ne ryzyko związane ze znieczule­niem ogólnym oraz stres fizjologicz­ny związany z zabiegiem. Słuszne wydaje się zastosowanie alternatyw­nych, nieoperacyjnych metod lecze­nia, jeśli tylko są one możliwe, po­nieważ charakteryzuje je mniejszy stopień ryzyka (9).

Pacjentki o pełnych władzach umysłowych należy poinformować o potencjalnych działaniach nie­pożądanych i rokowaniu. W rozmo­wie tej należy szczerze i bezstronnie wyjaśnić pacjentkom wątpliwości i trudności w prognozowaniu skut­ków leczenia. Jeśli kontakt z pa­cjentką jest utrudniony, informacje tego typu powinny być przekazane rodzinie lub adwokatowi.

Podsumowanie

Leczenie schorzeń ginekologicz­nych kobiet po 75 roku życia może być wyzwaniem dla lekarza. Bada­nie i ocena tych pacjentek odbiega od postępowania z młodszymi ko­bietami. Są one często nieodpowie­dnimi kandydatkami do leczenia operacyjnego. Najpowszechniej spotykanymi dolegliwościami są: nietrzymanie moczu, zmiany zani­kowe sromu i pochwy, zwiotczenie mięśni miednicy wraz z wypada­niem macicy. Wśród wielu dostęp­nych nieoperacyjnych metod lecze­nia można wyliczyć miejscowe i ogólne podawanie leków, a także środki i materiały poprawiające komfort życia i uniezależniające pacjentki od otoczenia.

GYNECOLOGIC PROBLEMS • VOL 93/NO 5/APRIL 1993/POSTGRADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: James N. Kvale, MD, 1053 Belmont Ave, Youngstown, OH 44504.

Piśmiennictwo

1. Byyny RL, Speroff L. Menopause and hormone replacement. In: A clinical guide for the care of the older woman. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990:76-8

2. Barber HR. Perimenopausal and geriatric gynecol­ogy. New York: Macmillan. 1988:87-96, 169-77

3. Smith AR, Hosker GL, Warrell DW. The role of partial denervation of the pelvic floor in the etiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine: a neurophysiologies study. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96(1):24-8

4. Ouslander JG, Leach GE, Staskin DR. Simplified tests of lower urinary tract function in the evaluation of geriatric urinary incontinence. J Am GeriatrSoc 1989; 37(8):706-14

5. Zeitlin MP, Lebherz TB. Pessaries in the geriatric patient. J Am Geriatr Soc 1992; 40(6):635-9

6. Stenchever M. Vulvar and vaginal conditions. In: Stenchever MA, Aagaard GA, eds. Caring for the older woman. New York: Elsevier, 1991:171-9 (Cur­rent topics in obstetrics and gynecology)

7. Grover SA, Cook EF, Adam J, et al. Delayed diagnosis of gynecologic tumors in elderly women: relation to national medical practice patterns. Am J Med 1989: 86(2): 151-7

8. Woolf SH, Kamerow DB, Lawrence RS, et al. The periodic health examination of older adults: the recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. II. Screening tests. J Am Geriatr Soc 1990:38(8 ):933-42

9. Schneider. J, Benito R. Extensive gynecologic surgical procedures upon patients more than 75 years of age. Surg Gynecol Obstet 1988; 167(6):497-500

Komentarz

Prof. dr hab. Jerzy Gerber, II Katedra i Klinika Ginekologii AM, Wrocław

Coraz większym problemem w ginekologii polskiej staje się ra­cjonalne postępowanie z kobieta­mi po 75 roku życia, cierpiącymi na liczne schorzenia związane z ustaniem czynności hormonal­nej, do których zaliczyć należy: po­stępującą osteoporozę, zmiany za­nikowe sromu, schorzenia pochwy oraz osłabienie lub utratę napięcia mięśni dna miednicy wraz ze wszy­stkimi następstwami.

Uważam, że artykuł amery­kańskich autorów przyczyni się do bardziej racjonalnego postępowa­nia ginekologów polskich z kobie­tami po 75 roku życia, gdyż zawie­ra on wiele wskazówek praktycz­nych; chociaż nie zawsze są one możliwe do zrealizowania w wa­runkach polskich (na przykład for­ma ćwiczeń typu biofeedback, których wynik obserwowany jest na specjalnym monitorze).

Autorzy nie poruszyli zagadnie­nia osteoporozy występującej w Polsce masowo u kobiet po 75 roku życia jako skutek niestosowa­nia leczenia hormonalnego w okresie pomenopauzalnym. Chciałbym zwrócić uwagę, że udokumentowa­na częstość złamań szyjki kości udowej wzrasta logarytmicznie wraz z wiekiem; na przykład w An­glii i Walii występuje rocznie około 46 000 takich złamań. W Stanach Zjednoczonych Amery­ki Północnej w 1983 r. koszty związane wyłącznie z leczeniem złamań szyjki kości udowej osią­gnęły sumę 7 mld dolarów przy stałej tendencji wzrastającej. Na­leży podkreślić, że ryzyko wystą­pienia złamania szyjki kości udo­wej jest u kobiet sześciokrotnie wyższe niż u mężczyzn (1).

Osteoporoza, zarówno ze wzglę­du na wysoką śmiertelność, jak i koszty leczenia, stanowi poważ­ne wyzwanie dla polskiej służby zdrowia. Sądzę, że konsekwentna profilaktyka w okresie pomenopau­zalnym, polegająca na stosowaniu estrogenów z wkładką progestagenową, może zapobiec masowemu występowaniu osteoporozy u ko­biet po 75 roku życia. Ginekolo­dzy w Polsce winni częściej niż do­tychczas korzystać z preparatów estrogenowo-gestagenowych, ta­kich jak Cyclo-Menorette czy Klimonorm. Stosowanie ich zapobie­ga osteoporozie, nie stwarzając za­grożenia nowotworami sutka.

Wspomniane w artykule dole­gliwości bólowe, wywołane zmia­nami zwyrodnieniowymi krę­gosłupa i stawu biodrowego, unie­możliwiające prawidłowe ułożenie do badania ginekologicznego, spo­wodowane są niejednokrotnie za­awansowaną osteoporoza, wyma­gającą leczenia kalcitoniną łoso­siową hamującą osteoblastyczną resorpcję kości. Szczególnie korzy­stne u kobiet po 75 roku życia jest stosowanie jej w postaci aerozolu

Na uwagę zasługuje poruszony przez autorów problem wtórnego nietrzymania moczu w wyniku zwiotczenia mięśni dna miednicy; w Polsce dotyczy to 30-50% ko­biet po 45 roku życia oraz aż 60--70% kobiet po 75 roku życia.

Ponieważ objawy związane z zaburzeniami oddawania moczu są często mylące, nawet doświad­czony klinicysta stawia trafną dia­gnozę tylko w 50% przypadków (3). Stąd też konieczne jest prze­prowadzanie dodatkowych badań urodynamicznych, a często także pomocniczych testów farmakolo­gicznych, celem wykluczenia czyn­ników neurogennych. Uważam, że przed podjęciem decyzji o lecze­niu chirurgicznym, przypadki te winny być kierowane do ośrodków dysponujących odpowiednimi możliwościami badań urodyna­micznych.

Taki tok postępowania diagno­stycznego polecany jest także przez Międzynarodowe Towarzy­stwo ds. Utrzymywania Moczu. Pozwala to na uniknięcie leczenia empirycznego, na racjonalną tera­pię oraz na obiektywną ocenę efek­tywności leczenia (4).

W razie niemożności leczenia operacyjnego autorzy artykułu za­lecają stosowanie krążków pod­trzymujących, tzw. pessariów, opi­sując równocześnie ich rodzaje, za­lety i wady. Niestety, w Polsce nie tylko znikoma jest ich dostępność, ale i umiejętności ginekologów wyboru odpowiednich krążków i sposobów zakładania. Wydaje się konieczne, aby tym problemem zajęto się w Polsce jak najszybciej, a Polskie Towarzystwo Ginekolo­giczne powinno poświęcić jedno z sympozjów właściwemu postępo­waniu ginekologów z kobietami po 75 roku życia, zwłaszcza że ich liczba — podobnie jak w Stanach Zjednoczonych — wzrasta. Ponad­to niezbędne jest zwiększenie im­portu lub rozpoczęcie w Polsce produkcji pessariów najnowszej generacji.

Występowanie raka narządu rodnego, szczególnie jajników, wzrasta gwałtownie u kobiet mają­cych powyżej 75 lat. Jest to jeden z najgroźniejszych nowotworów w tym okresie życia, gdyż nie daje żadnych objawów do chwili osią­gnięcia trzeciego lub czwartego stopnia zaawansowania kliniczne­go. Autorzy nie wspominają o no­wych nieinwazyjnych metodach umożliwiających jego wczesne wy­krycie za pomocą usg sondą dopochwową i „kolorowego" Dopplera. Ocena pomiarów i budowy morfo­logicznej guza jest ważnym ele­mentem wykrywania guzów złośli­wych jajnika. W okresie pomeno­pauzalnym objętość jajnika więk­szą niż 8 mm3 należy uznać za wartość graniczną; kobiety, których jajnik jest powiększony, powinny, jeśli tylko zezwalają na to warunki przestrzenne w po­chwie, podlegać stałej okresowej kontroli za pomocą ultrasonografu dopochwowej (6).

Piśmiennictwo

1. Kanis J.A. i wsp. Osteoporoza: epidemiologia i postępowanie terapeutyczne. Post Nauk Med, 1990:t. III: 150-156

2. Christiansen C. i wsp. Osteoporosis, Wyd. Christiansen C i wsp. Norhaven A/S, 1987:853

3. Smith PMB. The menopause and the lower uri­nary tract — another case for replacement therapy. Practitioner, 1977:218:97

4. Bates P. i wsp. Standardization of terminology of lower urinary tract function. Trist and Second Reports. International Continence Society. Urology, 1977; 9:237

5. Spaczyński M. i wsp. Ultrasonografie dopochwowa, 1933:111

6

---