HIPOKALCEMIA

Opis

Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych, takich jak niedoczynność przytarczyc, zespół złego wchłaniania, choroby nerek, a także jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. U chorych w stanie krytycznym obserwuje się hipokalce­mię towarzyszącą zapaleniu trzustki lub rozpadowi mięśni prążkowanych. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku masywnej transfuzji.

Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie nerwowym, zarówno ośrodkowym, jak i obwodowym. W klasycznych przypadkach cho­ry wykazuje zaburzenia umysłowe, jak stany splątania, psychozy, stany le­targiczne, a nawet śpiączka i drgawki. Głównym objawem ze strony obwo­dowego układu nerwowego jest tężyczka. Chorzy często uskarżają się na parestezje dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp. Hipokalcemia o dużym nasileniu może doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani. Często chorzy skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, np. bliżej nie określone, bolesne kurcze w jamie brzusznej, mdłości i wymioty. Należy ustalić początek i czas trwania objawów oraz dowiedzieć się, czy ich wystąpienie mógł spowodować znany czynnik, jak przyjmowanie leków, zabieg chirurgiczny, uraz, rentgenoterapia (szczególnie okolicy szyi), nad­użycie alkoholu, leków lub środków narkotycznych, błędy dietetyczne.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory, niedożywiony). Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrą­głą twarzą, chondrodystrofią, niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju umysłowego.

Ocena czynności życiowych. Badanie tętna - często występuje tachykardia. Do objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększo­ną częstość oddechów, co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji. Należy również sprawdzić temperaturę ciała.

Skóra. Suchość skóry i włosów, często łysienie. Bielactwo i kandydoza skóry i błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytar­czycy.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Badanie oczu w kierunku zaćmy podto­rebkowej i tarczy zastoinowej; oba te stany mogą występować w prze­biegu hipokalcemii.

Szyja. Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach.

Układ krążenia. Sprawdzić, czy nie ma objawów przewlekłej niewydolno­ści krążenia (rzężenia, trzeci ton serca, rozszerzenie żył szyjnych). Badanie neurologiczne. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicz­nych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebie­gu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedra­mienia lub goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni przedramienia i dłoni, ewentualnie stopy) (ręka położnika - przyp. tłum.); występuje też wzmożenie odruchów. Objawy te są charakterystyczne dla tężyczki.

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Hipokalcemię rozpoznaje się, jeżeli skorygowane stężenie wapnia w surowicy wynosi < 8,5 mg/100 ml. Jeśli to możliwe, należy również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. Wskazane jest określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię), potasu (hipokaliemia może maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią), chlorków, fosforu i kre­atyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stę­żeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mięśni prążkowanych - rhabdomyolysis).

Gazometria krwi tętniczej. W zależności od wyniku należy zapewnić cho­remu odpowiednią wentylację.

Aktywność hormonów przytarczyc. Oznaczenie nie jest wprawdzie po­mocne w postępowaniu na oddziale ratunkowym, ułatwia jednak dalsze prowadzenie chorego.

Badanie EKG. Sprawdzić, czy nie występuje przedłużenie odcinka QT.

Leczenie

Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych. W przy­padkach, w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jamę ustną, konieczne jest udrożnienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonia­nu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w ciągu 10 min; roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia żył). Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji, należy unikać podawania chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły. U chorych leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie, a przy podejrzeniu przedawkowania na­parstnicy nie stosować go w ogóle. Jeżeli objawy hipokalcemii się utrzymu­ją, można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m.c./godz. w cią­głym wlewie dożylnym. U chorych, u których podejrzewa się niedobór magnezu, można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i.v. w ciągu 30-60 min.). Stężenie wapnia w surowicy należy kontro­lować co 1-4 godz., aż do uzyskania stabilizacji. Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG: normalizacja odcinka QT może, choć nie musi, być wskaźnikiem wystarczającej ilości podanego wapnia.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na oddział z możliwością monitorowania. Hospitalizacja musi trwać aż do wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny.

1

---