Jan Witecki Warszawa, 18 marca 2009 r.

ul. J.Antalla 8/12

02-126 Warszawa

NIP 555-555-55-55

Naczelnik Urzędu Skarbowego

w Nowy Dworze Mazowieckim

ul.Legionów 7

05-100 Nowy Dwór Mazowiecki

Mając na uwadze postanowienia ustawy o zwrocie osobom fizycznym niektórych wydatków związanych z budownictwem mieszkaniowym zawiadamiam tutejszy urząd skarbowy jako właściwy dla mojej żony Małgorzaty Witeckiej zam. w Nowym Dworze Mazowieckim ul. Mazowiecka 7 m. 10, 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki, NIP 333-333-33-33, że w dniu dzisiejszym złożyłem w swoim urzędzie skarbowym, tj. w Urzędzie Skarbowym Warszawa-Targówek wniosek o zwrot części wydatków poniesionych na zakup materiałów budowlanych.

Jan Witecki

- 1 -

---