(miejscowość, data)

(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania, pieczęć nagłówkowa)

Pan/i

(imię i nazwisko pracownika)

zam.

(adres pracownika)

Zawiadomienie o nałożeniu kary porządkowej

Na skutek naruszenia przez Pana (Panią) w dniu ...................................................... następujących obowiązków:

(opisać rodzaj naruszonych obowiązków)

stanowiących przesłankę wymierzenia kary porządkowej określonej w art. 108 ustawy - Kodeks pracy, nakładam na Pana (Panią) karę

(wskazać rodzaj kary: upomnienia, nagany, pieniężną. W przypadku kary pieniężnej podać wysokość)

Jednocześnie informuję, iż w ciągu 7 dni od dnia otrzymania przedmiotowego zawiadomienia przysługuje Panu (Pani) prawo wniesienia sprzeciwu do

(np. kierownika zakładu, Prezesa Zarządu)

Nieodrzucenie sprzeciwu w ciągu 14 dni od daty jego wniesienia jest równoznaczne z jego uwzględnieniem.

W przypadku odrzucenia sprzeciwu w terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o odrzuceniu tego sprzeciwu przysługuje Panu (Pani) prawo wystąpienia do Sądu Rejonowego Sądu Pracy w o uchylenie zastosowanej kary.

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

Otrzymałem:

..........................................................................

(data i podpis pracownika)

UWAGI

1. Gdy po wysłuchaniu pracownika pracodawca lub upoważniona przez niego osoba zdecyduje o wymierzeniu pracownikowi kary porządkowej, o zastosowanej karze pracodawca powinien poinformować pracownika na piśmie, wskazując jednocześnie rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych i datę dopuszczenia się przez pracownika tego naruszenia oraz informując go o prawie zgłoszenia sprzeciwu i terminie jego wniesienia.

2. Odpis zawiadomienia składa się do akt osobowych pracownika.

3. Przy stosowaniu kary bierze się pod uwagę w szczególności rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych, stopień winy pracownika i jego dotychczasowy stosunek do pracy.

---